蛛网膜下腔出血查房 课件

护理教学查房蛛网膜下腔出血神经内科

护理教学查房1基本资料

3床,女性，47岁，因“头痛2天”于12月2日门诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科，平车推入病房。入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征（+），四肢肌力、肌张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心电、氧饱和度监测，测全脑征1/6h，间断吸氧，减轻脑水肿、止血，改善循环，营养神经，清除自由基、保护胃粘膜等对症治疗。基本资料3床,女2基本资料

既往病史：胃下垂病史10余年；目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，情绪稳定，4天未解大便，小便正常，仍有持续头痛伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止血等对症治疗。基本资料3

辅助检查1.CT检查外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血2.脑脊液检查脑脊液为暗红色，初压200mmH2O3.脑血管影像学检查头颈部CTA可见后交通小动脉突起，双侧硬膜下积液辅助检查1.CT检查外院头颅CT提示蛛4

医嘱治疗1、止血：6-氨基已酸；2、脱水：甘露醇；3、清除氧自由基：依达拉奉；4、护胃：泮托拉唑钠；5、血管痉挛:盐酸法舒地尔;6、控制血压：尼莫地平注射液；7、营养神经：奥拉西坦；8、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。医嘱治疗5

护理问题与诊断P1:疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关P2：舒适度改变：与头痛有关P3:生活自理缺陷与长期卧床有关P4:有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关P5:电解质紊乱与患者呕吐丢失某些电解质有关护理问题与诊断P1:疼痛：头痛与颅内压增高、血6

护理问题与诊断P6:营养失调:低于机体需要量P7:便秘P8:知识缺乏：缺乏本病相关防治知识P9:有发生废用综合征的危险与长期卧床有关P10:有发生深静脉血栓的危险与长期卧床有关P11:潜在并发症：再出血、脑疝护理问题与诊断P6:营养失调:低于机体需要量7

P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）；2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护；P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激8

P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：

钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。给予尼膜同静脉泵入，严密监控血压。4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。效果评价：病人头痛得到缓解。P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：9

P2：舒适度改变相关因素：与头痛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：

1.卧床休息：协助患者缓慢更换体位，必要时给予轻微按摩头部穴位；

2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物。效果评价：头痛缓解。P2：舒适度改变相关因素：与头痛有关10

P3：生活自理缺陷相关因素：与与长期卧床有关预期结果：病人能够自理。护理措施：

1.留家属陪伴，指导并协助其生活护

理，如做好患者个人清洁卫生，协助饮食、床上大小便等。

2．经常巡视病房，把常用物品放在患者容易拿取的地方。效果评价：病人仍需卧床休息，需要协助生活。P3：生活自理缺陷相关因素：与与长期卧床有关11P4：有皮肤完整性受损的危险

相关因素：与长期卧床有关预期效果：皮肤完好，无破溃。护理措施：

1.保持床单位清洁干燥、无渣屑，病号服干净平整，减少对皮肤的机械系刺激；

2.帮助病人取舒适卧位。每2小时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位；

3.大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭1-

2次，促进血液循环

4.补充营养。评价效果：皮肤完好。P4：有皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关12

P5：电解质紊乱相关因素：与患者呕吐丢失某些电解质有关预期结果：复查电解质正常护理措施：

1.评估患者呕吐的颜色、性质、量；

2.遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病情变化和电解质变化情况。效果评价：未再呕吐，电解质恢复正常P5：电解质紊乱相关因素：与患者呕吐丢失某些电解13

P6：营养失调:低于机体需要量

相关因素：与头痛，食欲差有关预期结果：头痛缓解，进食好。护理措施：

1.进食高热量、高蛋白质、高维生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通畅；

2.必要时请营养科会诊，专门制定营养餐。效果评价：目前食欲一般

P6：营养失调:低于机体需要量相关因素：与头痛，食欲14

P7：便秘相关因素：与患者长期卧床，不习惯床上大便有关。预期结果：大便恢复正常。护理措施：

1.行顺时针腹部按摩；

2.合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，若病情许可，增加液体摄入；

3.当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐秘的环境和充足的时间；4.必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。效果评价：目前仍未解大便P7：便秘相关因素：与患者长期卧床，不习惯床15相关因素：缺乏本病相关防治知识预期结果：对疾病相关知识已了解、掌握。护理措施：

1.向患者及家属讲解蛛网膜下腔出血的病因，临床表现，治疗以及预后的相关知识等，使其有所了解；2.反复以提问方式，提一些相关疾病知识，促进掌握。效果评价：对自己疾病相关知识已掌握。

P8：知识缺乏相关因素：缺乏本病相关防治知识P8：知识缺乏16

P9：有发生废用综合征的危险相关因素：与长期卧床有关。预期结果：肢体功能完好。护理措施：

1.安置舒适体位，保持肢体功能位；

2.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位。效果评价：肢体肌力、肌张力正常，肢体功能完好。P9：有发生废用综合征的危险相关因素：与长期卧床有关。17

P10：有发生深静脉血栓的危险相关因素：与长期卧床有关。预期结果：无血栓发生。护理措施：

1.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位；

2.给予行肢体气压治疗2/日；3、严密观察有无肢体肿胀及疼痛情况。效果评价：肢体无肿胀，无血栓发生。P10：有发生深静脉血栓的危险相关因素：与长期卧床有关18相关因素：脑疝、再出血。预期结果：防止SAH。脑疝护理措施：

1.避免颅内压增高的一切因素；

2.评估有无脑疝的先兆表现:密切观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现；

3.一旦出现，应立即报告医生配合抢救。保持呼吸道通畅，建立静脉通道，遵医嘱予脱水、降颅内压药物，备好急救器材等。P11：潜在并发症：脑疝、再出血

相关因素：脑疝、再出血。P11：潜在并发症：脑疝、再出血19脑出血护理措施：

1.休息：绝对卧床休息4-6周，为病人提供安静、安全、舒适的环境，控制探视，避免不必要的刺激；

2避免诱因:告诉病人和家属容易诱发再次出血的各种因素，如精神紧张、情绪激动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等；

3.病情观察：测全脑征6小时一次，如突然出现剧烈头痛，恶心、呕吐，原有症状和体征加重等，应及时报告医生并处理；

4.密切观察患者有无消化道出血症状，遵医嘱用保护胃黏膜的药物。评价效果：病人SAH出血得到控制无脑疝形成.脑出血护理措施：20谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！21护理教学查房蛛网膜下腔出血神经内科

护理教学查房22基本资料

3床,女性，47岁，因“头痛2天”于12月2日门诊以“蛛网膜下腔出血”收入我科，平车推入病房。入院时查体：神志清楚，双侧瞳孔等大正圆约3mm，对光反射灵敏，脑膜刺激征（+），四肢肌力、肌张力正常。入院后医嘱予一级护理，下病危，上心电、氧饱和度监测，测全脑征1/6h，间断吸氧，减轻脑水肿、止血，改善循环，营养神经，清除自由基、保护胃粘膜等对症治疗。基本资料3床,女23基本资料

既往病史：胃下垂病史10余年；目前情况：持续心电、氧饱和度监测，生命体征平稳，情绪稳定，4天未解大便，小便正常，仍有持续头痛伴呕吐，但头痛能仍受，继续给予解痉，降压、止血等对症治疗。基本资料24

辅助检查1.CT检查外院头颅CT提示蛛网膜下腔出血2.脑脊液检查脑脊液为暗红色，初压200mmH2O3.脑血管影像学检查头颈部CTA可见后交通小动脉突起，双侧硬膜下积液辅助检查1.CT检查外院头颅CT提示蛛25

医嘱治疗1、止血：6-氨基已酸；2、脱水：甘露醇；3、清除氧自由基：依达拉奉；4、护胃：泮托拉唑钠；5、血管痉挛:盐酸法舒地尔;6、控制血压：尼莫地平注射液；7、营养神经：奥拉西坦；8、吸氧，床边心电监护，病危通知、保持病房安静、监测血压、止痛等对症支持。医嘱治疗26

护理问题与诊断P1:疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关P2：舒适度改变：与头痛有关P3:生活自理缺陷与长期卧床有关P4:有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关P5:电解质紊乱与患者呕吐丢失某些电解质有关护理问题与诊断P1:疼痛：头痛与颅内压增高、血27

护理问题与诊断P6:营养失调:低于机体需要量P7:便秘P8:知识缺乏：缺乏本病相关防治知识P9:有发生废用综合征的危险与长期卧床有关P10:有发生深静脉血栓的危险与长期卧床有关P11:潜在并发症：再出血、脑疝护理问题与诊断P6:营养失调:低于机体需要量28

P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）；2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物，床周加护栏，防止坠床，加强陪护；P1：疼痛：头痛相关因素：与颅内压增高、血液刺激29

P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：

钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。给予尼膜同静脉泵入，严密监控血压。4.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。效果评价：病人头痛得到缓解。P1：疼痛：头痛3.防治脑血管痉挛：30

P2：舒适度改变相关因素：与头痛有关预期结果：病人头痛缓解。护理措施：

1.卧床休息：协助患者缓慢更换体位，必要时给予轻微按摩头部穴位；

2.镇静止痛：头痛、烦躁不安、可遵医嘱予镇静、镇痛药物。效果评价：头痛缓解。P2：舒适度改变相关因素：与头痛有关31

P3：生活自理缺陷相关因素：与与长期卧床有关预期结果：病人能够自理。护理措施：

1.留家属陪伴，指导并协助其生活护

理，如做好患者个人清洁卫生，协助饮食、床上大小便等。

2．经常巡视病房，把常用物品放在患者容易拿取的地方。效果评价：病人仍需卧床休息，需要协助生活。P3：生活自理缺陷相关因素：与与长期卧床有关32P4：有皮肤完整性受损的危险

相关因素：与长期卧床有关预期效果：皮肤完好，无破溃。护理措施：

1.保持床单位清洁干燥、无渣屑，病号服干净平整，减少对皮肤的机械系刺激；

2.帮助病人取舒适卧位。每2小时翻身叩背，按摩关节和骨隆突部位；

3.大小便后注意清洁皮肤，每日用温水擦拭1-

2次，促进血液循环

4.补充营养。评价效果：皮肤完好。P4：有皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关33

P5：电解质紊乱相关因素：与患者呕吐丢失某些电解质有关预期结果：复查电解质正常护理措施：

1.评估患者呕吐的颜色、性质、量；

2.遵医嘱补液，口服钾，严密观察患者病情变化和电解质变化情况。效果评价：未再呕吐，电解质恢复正常P5：电解质紊乱相关因素：与患者呕吐丢失某些电解34

P6：营养失调:低于机体需要量

相关因素：与头痛，食欲差有关预期结果：头痛缓解，进食好。护理措施：

1.进食高热量、高蛋白质、高维生素，低脂清淡易消化食物，保持大便通畅；

2.必要时请营养科会诊，专门制定营养餐。效果评价：目前食欲一般

P6：营养失调:低于机体需要量相关因素：与头痛，食欲35

P7：便秘相关因素：与患者长期卧床，不习惯床上大便有关。预期结果：大便恢复正常。护理措施：

1.行顺时针腹部按摩；

2.合理安排饮食，多食含纤维素多的食物，若病情许可，增加液体摄入；

3.当患者有便意时，拉上床帘，为患者提供隐秘的环境和充足的时间；4.必要时遵医嘱使用开塞露灌肠剂。效果评价：目前仍未解大便P7：便秘相关因素：与患者长期卧床，不习惯床36相关因素：缺乏本病相关防治知识预期结果：对疾病相关知识已了解、掌握。护理措施：

1.向患者及家属讲解蛛网膜下腔出血的病因，临床表现，治疗以及预后的相关知识等，使其有所了解；2.反复以提问方式，提一些相关疾病知识，促进掌握。效果评价：对自己疾病相关知识已掌握。

P8：知识缺乏相关因素：缺乏本病相关防治知识P8：知识缺乏37

P9：有发生废用综合征的危险相关因素：与长期卧床有关。预期结果：肢体功能完好。护理措施：

1.安置舒适体位，保持肢体功能位；

2.教会患者在床上自行翻身及活动肢体，必要时给予按摩各个关节部位。效果评价：肢体肌力、肌张力正常，肢体功能完好。P9：有发生废用综合征的危险