肺栓塞早期识别和治疗进展

关于肺栓塞早期识别和治疗进展第1页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞

定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。第2页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞特点

发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊—国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位第3页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

继发纤溶激活第4页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五63例急诊肺栓塞病人诊断分析第5页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五63例肺栓塞危险因素第6页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五63例急诊肺栓塞病人诊断分析第7页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五63例肺栓塞心电图表现第8页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五63例肺栓塞胸片表现第9页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五63例急诊肺栓塞病人诊断分析第10页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五结论近年肺栓塞病例增加肺栓塞病人多有易患因素肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检查不具特异性D-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊断肺栓塞的反指征。想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT检查早期诊断第11页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的检查手段肺动脉造影肺通气灌注扫描超声心动图检查

D－dimer

胸部CT

心电图第12页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第13页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的心电图诊断第14页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的心电图诊断表2：肺栓塞可能出现的其他心电图表现第15页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五文献1：ECG在肺栓塞诊断中的意义：FerrariE,etalTheECGinPulmonaryEmbolismChest1997;111:537-43

第16页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第17页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第18页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第19页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五结论心肌前壁缺血是大面积肺栓塞的最常见的心电图的表现。能反映PE的严重程度。在第六天逆转表示预后较好，且治疗有效。第20页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五文献2：肺动脉栓塞病人心电图右束支传导阻滞是肺动脉主干栓塞的标志

DanielBogdanovPetrovApperanceofRightBundleBranchBlockinElectrocaridogramsofPatientswithPulmonaryEmbolimasaMarkerforObsructionoftheMainPulmonaryTrunk.JournalofElectrocardiology200034,3:(185-188)第21页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第22页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第23页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五结论ECG出现RBBB可为肺动脉主干肺栓子栓塞的预测因素第24页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图表现：肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。目前仅有个案报道。

肺栓塞的超声心动图诊断第25页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图诊断第26页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图间接征象：慢性肺栓塞的超声心动图特征：１右心扩大２肺动脉扩张３肺动脉高压４右室壁肥厚５下腔静脉扩张肺栓塞的超声心动图诊断第27页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图诊断第28页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

急性肺栓塞的超声心动图特征１肺动脉高压２右心扩大３右室舒张末期内径／左室舒张末期内径>0.5４室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动５下腔静脉搏动消失６右室室壁运动异常肺栓塞的超声心动图诊断第29页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图诊断第30页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图诊断第31页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图诊断第32页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的超声心动图诊断第33页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五超声心动图诊断肺栓塞的适应症：１怀疑肺栓塞的病人２不明原因的晕厥病人３血流动力学不稳定的病人４急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓塞的病人肺栓塞的超声心动图诊断第34页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五超声心动图在肺栓塞诊断中的作用和意义：１协助诊断肺栓塞２评价肺栓塞的血流动力学变化３对肺栓塞进行初步的危险分层４评价肺栓塞治疗的疗效肺栓塞的超声心动图诊断第35页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺动脉栓塞的CT诊断能发现段以上的肺动脉内栓子，可作为确诊手段之一（敏感性53－89％，特异性78－100％）直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失第36页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺动脉栓塞的CT诊断A：初期栓子位于左侧肺动脉B：新栓子位于主肺动脉干第37页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的核素肺通气／灌注扫描ABCA：通气扫描B：灌注扫描典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配第38页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺动脉造影诊断优点：最精确的诊断方法（敏感性98％，特异性95－98％）对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓缺点：介入，有损伤性，技术性强，需一定条件术后抗凝易引起出血并发症第39页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五方法：Selding法股静脉穿刺经动脉鞘送入猪尾导管至右心室测定压力，后置于左，右肺动脉2秒钟内注射50ml造影剂肺动脉造影诊断第40页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五适应症休克病人拟诊大块肺栓塞的病人较长时间肺栓塞的病人肺动脉造影诊断第41页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五病例1

冯桂英：女，65岁。股骨胫骨折术后3周出现呼吸困难，胸闷，憋气入院，

PO255mmHg,PCO230mmHg

胸部CT考虑中心型肺水肿第42页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五入院时心电图第43页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五入院后第5天III导联出现q波

第44页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第8天III导联q波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联ST低压低

第45页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第46页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第47页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺动脉造影结果：示主干血栓第48页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五病例2女性，63岁，因与家属陪床30天出现左下肢浮肿，胸闷气短第49页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五第50页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五CT示左下肺动脉栓塞第51页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺栓塞的临床分型大面积PE

主要表现：休克，低血压（收缩压<90mmHg,或较基础值下降≧40mmHg）非大面积PE

不符合大面积PE诊断标准次大面积PE

右心室运动功能减弱或临床有心功能不全表现的非大面积PE患者欧洲心脏病学会肺栓塞工作组第52页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五一般治疗：血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。第53页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五二、呼吸及循环支持：呼吸支持：

缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的。若PaO2<60-65mmHg，且心排血量降低时，应面罩给氧。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞的病人静脉回流减少，右心衰恶化。第54页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五循环支持：

急性大块PE的病人多伴有血流动力学不稳定，主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。许多大块PE病人在出现症状后数小时即死亡，因此支持治疗非常重要。对于低血压或休克者，可静脉滴注多巴胺、阿拉明等，维持体循环收缩压在90mmHg以上。第55页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五三溶栓治疗2002年11月JACC发表Thabut文称溶栓与静脉肝素在对非选择性急性肺栓塞病人的疗效评价发现在病死率（RR0.63）复发率（RR0.59）方面无差异，而严重出血的并发症明显增加（RR1.26），结果与所选溶栓剂无关。第56页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五三、溶栓治疗：（一）溶栓治疗的益处：

大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭、体循环低血压及休克，这些均提示预后较差。溶栓治疗可改善上述血流动力学不稳定状态。第57页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：

可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善。

有利于静脉栓子的溶解，有可能降低PE的复发率。可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而将的肺动脉高压的的发生率。第58页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

大块PE和非大块PE病人接受溶栓的受益不同。现有资料显示，溶栓治疗可提高大块PE病人的存活率。而对于次大块PE的病人，这种获益尚不十分明显。第59页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五（二）溶栓治疗的指征和禁忌证：

如果没有绝对禁忌证，所有大块PE病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据（例如，次大块PE）的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是次大块PE病人不应接受溶栓治疗。第60页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五PE溶栓治疗的指征为：大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）。肺栓塞伴休克。原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。第61页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五PE溶栓治疗的禁忌证：绝对禁忌证：

1）活动性内出血

2）近期的自发性颅内出血第62页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五相对禁忌证：

1）大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（10天以内）。

2）2月内缺血性中风。

3）10天内胃肠道出血。

4）15天内严重外伤。

5）1月内神经外科或眼科手术

6）控制不好的重度高血压（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）。第63页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五相对禁忌证：

7）近期心肺复苏

8）血小板<100,000/mm3

9）妊娠

10）感染性心内膜炎

11）糖尿病出现视网膜病变

12）肝、肾疾病

13）出血性疾病第64页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五（三）溶栓的时间窗：

溶栓的时间窗为症状发作后2周内。2周以上者也可能有效。第65页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五（四）溶栓方案:1．美国食品药物管理局批准的溶栓方案：

1)链激酶负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；

2)尿激酶负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；

3)rt-PA100mg/2h，持续静脉滴注。第66页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五2．国内常用的溶栓方案为：

1）UK2万IU/kg2小时静脉滴注；

2）rt-PA50-100mg2小时静脉滴注。

3)SK负荷量500000IU，后以10000IU/小时持续滴入第67页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。第68页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五3．有关负荷量冲击的问题负荷量冲击可在短时间内达到较高的药物溶度，可加速血凝块的溶解及降低出血的危险。但已有试验证实：rt-PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有效。第69页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五4．肺动脉内局部溶栓的优点：

1）将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血凝块溶解。

2）局部药物浓度较高，只需较低的药物浓度即可产生与较高静脉药物浓度相同的疗效。

3）减少出血的风险，特别是在低剂量用药时。第70页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺动脉内溶栓的缺点：

1）局部溶栓需要通过肺动脉导管，会增加血管穿刺部位出血的发生。

2）若右心及髂、股静脉有血栓存在，肺动脉导管操作（尤其是经过股静脉途径），可使血栓脱落，导致PE复发。第71页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五肺动脉内溶栓与静脉溶栓比较：

研究证实肺动脉内溶栓与外周静脉溶栓均可迅速、有效地降低肺动脉压及改善肺循环，疗效及大出血副作用无显著差别。但目前尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择有待进一步研究。第72页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五（五）溶栓的并发症：主要并发症为出血。最多见的为血管穿刺部位出血，颅内出血发生率为1-9%。其他并发症包括：发热、过敏及低血压。比较少见的副作用包括：恶心、呕吐、肌痛及头痛。第73页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五（六）溶栓治疗的监测：

1）溶栓治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能。

2）溶栓过程中不需监测APTT、纤维蛋白原水平及其他凝血指标。

3）应密切监测病人有无出血表现，如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等，有无血尿、有无新发的神经系统症状及体征。第74页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五溶栓出血并发症的处理：穿刺部位的出血，可压迫止血。严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆。出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。第75页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五四、抗凝治疗：

抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。

第76页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

抗凝治疗主要应用于：

不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。肺栓塞溶栓后。第77页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五抗凝治疗的禁忌证包括：

血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。

第78页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五溶栓治疗后肝素的应用及剂量：

对于大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。剂量：负荷量5,000-10,000U静脉注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg.h持续静点。（欧洲心脏病学会）第79页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1.5~2.5倍，相当于抗Xa因子活性0.3-0.6U范围。静脉使用普通肝素后4~6小时测第一次APTT。第80页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五APTT肝素剂量第81页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素（LMWH）代替普通肝素，但大块肺栓塞不能替代，因为在低分子肝素治疗肺栓塞的试验中未包括这些病人。第82页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五几种特殊PE的抗凝治疗：

术后病人：

大手术后12~24小时内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟。第83页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

妊娠病人：

妊娠可以使用肝素，它不通过胎盘，对胎儿无危险。但妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量，根据APTT或抗Xa因子活性调整剂量。第84页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

癌症病人：

癌症病人VTE复发率增加，需要长期抗凝治疗。有人认为对肿瘤病人VTE的二级预防，肝素较口服抗凝剂更有效。长期低分子肝素治疗适于转移性肿瘤病人，因为单独应用口服抗凝剂不能预防VTE复发。第85页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五口服抗凝剂—华法林：

口服抗凝剂目前常用华法林钠。应在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2~3mg，根据INR调整剂量。第86页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五口服抗凝剂的应用：

负荷剂量并不比维持剂量能更快的使INR达到目标（2.0~3.0)，反而有害，因为与其它抗凝因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）相比，蛋白C和S半衰期更短，可引起暂时性高凝状态。因此，华法林必须与肝素合并应用4-5天，至INR达治疗水平至少2天。第87页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五抗凝治疗的监测：

INR达治疗水平前，每天应监测INR，治疗头2周每周监测2次，其后根据INR达稳定的情况每周一次或更少。长期治疗者，每4周监测一次。有效治疗应使INR达2.0~3.0。第88页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五抗凝时程：

对于存在暂时性危险因素复发率低的病人，3~6个月治疗是合适的。对于第一次发作后无预知的危险因素的病人，应进行6个月的长期抗凝治疗。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗(>2年)。第89页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五抗凝治疗的副作用及处理：

口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度有关。有证据表明INR大于3.0时出血更常见。第90页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

对出血并发症的处理，如果临床需要，可停药，口服或注射维生素K（1mg~2mg）拮抗。如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。第91页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五

口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。第92页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五妊娠时的抗凝治疗：

妊娠时，口服抗凝剂能通过胎盘，在前三个月可引起流产和胚胎病。因此，妊娠头三个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下肝素或LMWH作为长期治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发现药物成分。

第93页，共102页，2022年，5月20日，21点57分，星期五总结—呼