肠内营养与肠外营养

关于肠内营养与肠外营养第1页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养适应证及其优点

1.口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。2.要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。3.营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。第2页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养适应证及其优点

4.长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。5.肠外营养导致内脏血流与心排量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。6.在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。7.肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。第3页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养配方的选择

1.配方成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。2.根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方（如能量密度为1.5kcal/ml），免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节作用的配方。第4页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养配方的选择3.肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供30~35Kcal/（kg.d）的非蛋白热量较为理想，其中15％~40%的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100~150：1。4.目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入第5页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养配方的选择5.根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等）；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养液；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。第6页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养配方的选择6.根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高（与经小肠输注的营养液相比）。7.若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。第7页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的输入途径1.肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。2.口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。第8页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的输入途径3.最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人（一般短于4周）。优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。第9页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的输入途径4.鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡、鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管（型号从5F到12F）比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人。从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠（但需予证实）。第10页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的输入途径5.鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整（胃瘘、幽门梗阻、十二指肠瘘、十二指肠梗阻等）和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。6.置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X线透视等方式加以确认。内镜或X线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85％95％。第11页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的输入途径7.经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术－PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。8.空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽量使用配套的穿刺设备。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用。第12页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的投给方式1.应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8％~10％，容量为500ml/d，维持浓度为20％~25％，容量为2000~2500ml/d，最大浓度为25％，容量为3000ml/d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。2.目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。第13页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的投给方式3.为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。4.评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。第14页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠内营养的投给方式5.所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用2030ml温水冲洗导管，在开始输注营养液前及输注后同样应该如此。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。第15页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。第16页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养疗效显著的强适应证1.胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍:①短肠综合征:广泛小肠切除>70％80％;②小肠疾病:免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘;③放射性肠炎;④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则应从肠外营养补充。第17页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养疗效显著的强适应证4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。第18页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养支持有效的适应证1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前7-10进行营养支持；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。第19页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养支持有效的适应证2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。第20页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养支持有效的适应证4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人，应于术前710进行肠外或肠内营养支持、直至恢复进食。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全②肾功能不全③心、肺功能不全：肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少1g/kg/d)；对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻。第21页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养的禁忌证1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。第22页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养输注途径1．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关(机械、感染)并发症，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。第23页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养输注途径2．经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。(2)置管途径:经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。第24页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养输注途径3．经中心静脉置管皮下埋置导管输液盒(Catherter-Port)。第25页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养系统1．不同系统的肠外营养(多瓶串输、全合一与隔膜袋)2．肠外营养配液的成分根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。3.肠外营养的特殊基质为适应营养治疗的需求,对特殊病人提供特殊营养基质,以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。新型特殊营养制剂有：①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等；②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。第26页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五外科病人能量和蛋白质需要量______________________________________________________________病人条件能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良（低度应激）20250.61.0150:1中度应激25301.01.5120:1高代谢、应激30351.52.090120:1烧伤35402.02.590120:1

NPN:N非蛋白热卡与氮量比值第27页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持

_________________________________________非蛋白能量Kcal/(kg.d)蛋白质/氨基酸g/(kg.d)25300.81.2

1.21.5（每日透析者）注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖〔35g/（kg.d）〕及脂肪乳剂〔0.81.0g/（kg.d）〕提供；健康人非必需氨基酸(酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸、丝氨酸)此时成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。第28页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五肠外营养每日推荐量-----------------------------------------------------------能量2030kcal/(kg.d)〔每1kcal/(kg.d)给水量11.5ml〕葡萄糖24g/(kg.d)脂肪11.5g/(kg.d)氮量0.10.25g/(kg.d)氨基酸0.61.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80100mmol钾60150mmol氯80100mmol钙510mmol镁812mmol磷1030mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素:B13mgB23.6mg B64mg B125ug泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒3060ug钼19ug锰0.20.3mg铬1020ug铁1.2mg第29页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五并发症的监测

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1、再喂养综合征：长期处于半饥饿状态的慢性消耗疾病患者，已很大程度上适应于利用游离脂肪酸和酮体作为能量来源，此时若大量输入碳水化合物将导致代谢紊乱，可出现低磷、低钾、低镁血症等。

（1）低磷血症：是再喂养综合征的标志。它可引起危重病人的神经肌肉应激性改变和心肺功能紊乱。（2）水钠潴留：体内胰岛素浓度的升高可影响尿钠排泄而导致水钠潴留，危重病人可致心脏功能失代偿。（3）高糖血症：葡萄糖的摄入可能会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水。

第31页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五并发症的相关研究2、高糖血症和低糖血症（1）高糖血症：PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒血症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。（2）低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前2小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。

第32页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五并发症的相关研究3、代谢性酸中毒：静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引起该并发症，目前这类氨基酸溶液已基本不生产。PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。

4、高甘油三酯血症：可能发生于某些接受静脉脂肪乳输入的病人。若不注意及时处理，可能会导致胰腺炎的发生及肺功能的紊乱。5、二氧化碳（CO2）产生过多：过度喂养和葡萄糖供能比例过高可产生过量的CO2，对呼吸功能欠佳者不利。减少总能量摄入（目前主张的营养支持原则）和降低葡萄糖的供能比例能避免上述并发症的发生。

第33页，共39页，2022年，5月20日，21点31分，星期五并发症的相关研究6、肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟（数月或数年后）。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，发现应及时改变PN配方，或尽早改用EN支持。

7、代谢性骨病：临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素D、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其早期发现。

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