冠心病心绞痛

第七章动脉粥样硬化和冠心病

济宁医学院附属医院心内科副主任医师刘雪玲

1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制3.了解隐匿型、缺血性心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则讲授目的和要求讲授目的及其要求

动脉硬化的类型:●

动脉粥样硬化●小动脉硬化(高血压)●动脉中层硬化(症状不明显)第一节.动脉粥样硬化（atherosclerosis）

动脉硬化特点:动脉管壁增厚变硬.失去弹性和管腔缩小

动脉粥样硬化特点:●

动脉增厚变硬、失去弹性和管腔缩小●病变从内膜开始●局部合并存在脂质和复合糖类，纤维组织增生和钙质沉着﹐继发出血及其血栓形成。

发病机制:

●

脂代谢紊乱学说●

血栓形成学说●平滑肌克隆学说

●

内皮损伤学说

内

皮

损

伤

学

说

循环中的单核细胞血管腔血管腔内的LDL内皮细胞细胞介导性氧化修饰oxLDL1.泡沫细胞脂质条纹平滑肌细胞3.纤维脂肪斑块内皮损伤内皮功能障碍内皮下单核细胞-巨吞噬细胞2巨噬细胞分泌

病理解剖与病理生理正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成。动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化：

美国心脏病协会分期:I、脂质点II、脂质条纹III、斑块前期IV、粥样斑块V、纤维粥样斑块VI、复合病变脂质条纹病变:早期病变、局限于内膜

动脉硬化纤维斑块病变：AS最具特征性病变纤维帽（外），脂质池（内）复合病变：纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓动脉粥样硬化进展过程正常动脉钙化纤维化粥样硬化

动脉粥样硬化分期●无症状期；●缺血期；●坏死期；●纤维化期；动脉粥样硬化临床表现一般表现，主动脉、冠状动脉、脑、肾、肠系膜、四肢动脉硬化。动脉粥样硬化实验室检查实验室检查：本病目前尚缺乏敏感而特异的早期实验室诊断方法，部分患者有脂质代谢异常，TCD,放射性核素心脏检查，B超，ECG,负荷试验，血管造影。动脉粥样硬化防治一般防治措施:

●一级预防

●合理膳食

●

体育锻炼●

合理安排工作和生活

●

戒烟限酒

●

控制危险因素

动脉粥样硬化治疗药物治疗：

●调脂药物-3月后不改善加用

●抗血小板药物-防止血栓形成

●溶血栓和抗凝药物-已经形成血栓的

●缺血给于扩张血管药物动脉粥样硬化治疗介入和外科手术治疗:

●球囊扩张、支架植入﹑旋切及其激光成形

●冠脉搭桥术（coronaryatheroscleroticheartdisease）

第二节.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的定义

是由于冠状动脉发生严重粥样硬化导致管腔发生了狭窄或闭塞，伴有或不伴有痉挛，导致心肌缺血缺氧坏死而引起的心脏病。Conception冠心病的病死率人/10万人口Deathrate

主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女=2:1血脂异常“三高二低”Lp(a)(2倍)次要危险因素遗传父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍饮食肥胖职业和性格新近研究危险因素

●

血纤维蛋白原、某些凝血因子增高

●血中同型半胱氨酸增高

●病毒感染

●胰岛素抵抗不可改变年龄性别遗传

可改变高血压糖尿病吸烟高胆固醇血症肥胖性格新研究

纤维蛋白原高同型半胱氨酸病毒感染胰岛素抵抗

＊小结：健康的生活方式，积极有效的治疗

●无症状型

●心绞痛型

●心肌梗死型

●缺血性心肌病型

●猝死型冠心病分型(1979)

冠心病新分类方法●急性冠脉综合症(acutecoronarysyndrome,ACS)●慢性冠脉病（慢性缺血综合症）（chroniccoronaryarterydiseaseCAD）急性冠状动脉综合征ACSST段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）包括：

慢性冠脉病（慢性缺血综症）

包括:稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛(如X综合征)无症状性心肌缺血和缺血性心肌病急性冠状动脉综合征(ACS)定义系不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱。稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定性动脉粥样斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜不稳定性动脉粥样斑块ACS的病理基础斑块内出血

不稳定粥样斑块斑块纤维帽破裂

血小板在局部激活聚集

红色血栓纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征

——稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层心绞痛型冠心病Angina心绞痛的分类

●

稳定性心绞痛●不稳定性心绞痛稳定型心绞痛（stableanginapectoris,SAP）

----是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。病因基本病因—冠状动脉粥样硬化

病因病因---任何原因引起血流供氧与需氧间不平衡

致心肌缺氧。冠脉固定性狭窄冠脉痉挛冠脉微血管病变（“X综合征”）冠脉其他病变如炎症、栓塞或畸形心肌耗氧量增加:如交感神经过度兴奋儿茶酚胺分泌过多甲亢等心肌缺氧：严重贫血血液粘滞度增高非冠脉病变：如主动脉瓣狭窄或关闭不全。不包括在冠心病范畴。供求之间矛盾加深导致心绞痛

心肌的“求”增加

冠脉血“供”减少

稳定型心绞痛的发生机制发病机制

导致冠状动脉供血减少的因素：

●冠状循环的储备力量降低

●冠状动脉痉挛

●循环血量突然减少

●严重贫血致血液携氧量不足。发病机制

心肌耗氧量增加的决定因素：

心肌张力增加﹑心肌收缩力增强、心率快

心绞痛产生的机理:

缺氧酸性产物增加,刺激传入神经纤维末梢,经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段,传导大脑,产生疼痛.

病理解剖和病理生理

冠造示稳定型心绞痛的患者:

●单支、双支、三支病变者分别占25%

●有左主干病变者占5%-10%

●无明显病变者占15%（痉挛、小动脉病变、交感过度增强、心肌代谢异常）

心绞痛的临床表现（一）症状symptom

●胸骨体上段或中段之后可波及心区●界限不很清楚

●常放射至左肩、左臂内侧达无名指小指、颈、咽、下颌部。

疼痛的部位

压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动

疼痛的性质●体力劳动●情绪激动●饱餐●寒冷●吸烟●心动过速●休克疼痛的诱因

●疼痛出现后3～5min内逐渐消失

●可数天或数周发作一次

●亦可一天内多次发作（举例）。持续的时间休息、速效救心丸或含服硝酸甘油可缓解。

缓解的方式●面色苍白、出冷汗●心率可短暂性增快●血压可短暂性升高●第三、第四心音奔马律●心尖部收缩期杂音心绞痛的临床表现体征sign（一）一般检查１．血糖２．血脂心绞痛的辅助检查（二）心电图检查静息心电图运动心电图动态心电图发作心电图静息心电图发作时心电图稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV心绞痛发作性心电图心绞痛缓解后心电图心绞痛发作心电图缺血性ST-T改变运动心电图（负荷试验）

●运动后ST段压低＞0.05mv，持续2分钟

●ST段弓背向上型抬高＞0.2mv；

●原ST段降低者又下降＞0.1mv以上；

●

运动后出现深而倒置的T波或U波;●

如同时出现心绞痛，则诊断意义更大运动试验结果判定动态心电图

ST呈水平型或下移型（J点后0.08S处）压低≥0.1mV，持续时间≥1min，下一次ST段压低应在前一次ST压低恢复至基线至少1min出现。Holter检出CHD的阳性率80%，假阳性率为13%。心律失常动态心电图动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min（三）冠脉双源CT64排CT图像64排螺旋CT

冠脉CT的优点●

创伤小●

费用低

●无假阴性，有假阳性

●可以作为冠心病的筛选冠脉CT的缺点：

●假阳性率高

●准确率低

●尤其是钙化较严重的血管冠脉CT成像适应症

●

可疑冠心病者

●

冠心病的程度

●

支架置入后

●

桥血管通畅

●

心脏及大血管形态结构

●

先心病患者，心脏结构、冠脉异常及肺血管发育情况冠脉CT成像禁忌症●

碘（＋）●

心肝肾功能不全●

心律失常Circulation

简便精确的评价冠状动脉各个节段的狭窄程度,并能做斑块分析右冠状动脉

混合斑块LCX左前降支Circulation左前降支软斑块LCX管腔狭窄率约90％左前降支支架术后冠状动脉搭桥术后

（四）冠状动脉造影：金标准（四）冠状动脉造影：（四）冠状动脉造影：冠状动脉造影的适应症

●诊断不明确的

●冠心病药物治疗治疗差，准备行介入治疗

●急性心梗或者再发心肌梗死

●心脏瓣膜病准备换瓣的

●中老年心脏增大、心力衰竭、心律失常病因不明

●ＰＴＣＡ或ＣＡＢＧ后

●心脏移植术后

●外科手术前冠状动脉造影的禁忌症

●发热及其感染

●重度贫血

●电解质紊乱

●活动性出血

●肝肾功能障碍

●高血压

●碘过敏

●心理及其躯体疾病（五）放射性核素检查：短轴环面示前壁，间壁与下壁不同程度的心肌缺血

（六）冠状动脉内超声：临床诊断1、病史2、典型心绞痛发作特点3、发作时ECG及动态ECG可检出一过性心肌缺血。4、不典型发作或静息ECG无改变者。心绞痛严重度的分级Ⅰ级：体力活动不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：体力活动完全受限心绞痛的鉴别诊断心脏神经症肋间神经痛其他疾病所致的疼痛急性心肌梗死

急性心肌梗死部位性质持续时间（举例吕）合并症心电图及其化验检查缓解方式

心脏神经症部位时间诱因缓解方式伴随症状

肋间神经痛部位性质时间诱因压痛缓解方式

带状疱疹●病因:●部位：沿神经分布，有压痛●性质:持续性、灼痛、难忍●特点:不超过中线●病程较长治疗原则改善冠状动脉的供血促进侧枝循环的建立降低心肌耗氧量积极治疗动脉粥样硬化心绞痛的临床治疗

心绞痛的临床治疗发作期的治疗缓解期的治疗介入治疗外科治疗运动锻炼疗法

休息吸氧药物治疗硝酸酯类扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量

扩张周围血管，减轻心脏负荷

１硝酸甘油２硝酸异山梨酯（一）发作时的治疗硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗（二）缓解期药物治疗硝酸酯类药物三大特点：药物:

●头痛

●易耐药●引起体位性低血压(举例)Β受体阻滞剂作用：●降低血压●减慢心率，●减低心肌收缩力●减少心肌氧耗量

禁忌：药物:●低血压●支气管哮喘●心动过缓●Ⅱ度或以上房室传导阻滞钙离子通道阻止剂作用●抑制钙离子进入细胞内●抑制心肌钙离子的应用●扩冠解痉，改善供血●降低动脉压，减轻心脏负荷剂型●维拉帕米●地尔硫卓●二氢吡啶类抗血小板药物的治疗●阿司匹林肠溶片：抑制ＴＸＡ２的生成●双嘧达莫：使血小板内的环磷腺苷增高，抑制钙离子的活性●氯吡格雷：抑制血小板内钙离子的活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成●ＩＩb/ＩＩＩa受体拮抗剂：使血小板聚集和功能受抑制调整血脂药物治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀类贝特类（三）中医中药治疗：活血化淤理气止痛（四）运动锻炼：●有助于侧枝循环的建立●提高机体耐受力(五)经皮腔内冠状动脉成形术

●经皮腔内冠状动脉粥样斑块旋切(磨)术

●经皮腔内冠状动脉金属支架放置术

●经皮腔内冠状动脉粥样斑块激光消蚀术

●经皮腔内冠状动脉粥样斑块超声成形术其它冠状动脉介入治疗(六)手术治疗主动脉－冠状动脉搭桥手术冠脉搭桥的适应症●左主干病变的●三支病变●内科治疗效果差，又不适合行介入治疗的●支架后病情仍不稳定(7个)冠脉搭桥的注意事项：●冠脉血管狭窄在７０％以上●远端血流畅通●心功能好冠心病的预防

一级预防：主针对危险因素（吸烟、高血压