慢病培训110504Microsoft PowerPoint 演示文稿课件

承德市基本公共卫生服务项目慢性病的管理与目标承德市疾病预防控制中心二O一一年五月四日国家基本公共卫生服务项目2009年7月我国启动9项国家基本公共卫生服务项目，按人群和疾病划分，主要分为三大类：

一是针对全体人群的公共卫生服务任务，如为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。

二是针对重点人群的公共卫生服务，如为0－36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。

国家基本公共卫生服务项目三是针对疾病预防控制的公共卫生服务，包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。

主要内容精神卫生管理现状与相关概念承德市基本公共卫生服务项目:重性精神疾病管理实施方案高血压、糖尿病管理实施方案精神卫生管理现状与相关概念

第一部分精神卫生精神卫生一词源自英文“MentalHealth”。作为科学术语，“心理”与“精神”指的是同一概念。心理卫生与精神卫生就是一个意思。精神卫生是临床精神病学的扩展，既包括防治各类精神病，也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生，提高普通人的心理健康水平。

精神卫生工作内容我国精神卫生工作既包括防治各类精神疾病，也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生。

《中国精神卫生工作规划（2002-2010年）》卫生部、民政部、公安部、中残联2002年4月联合发布精神卫生工作背景1982与1993年患病率比较精神疾病现状-18岁以上人群河北2005年调查结果：-重性精神障碍:精神分裂症0.6%双相情感障碍(Ⅰ型+Ⅱ型+其他）0.5%-最常见的特定精神障碍：重症抑郁障碍2.70%酒精使用障碍2.0%心境恶劣障碍2.31%特殊恐怖症0.97%精神卫生服务需求重性精神疾病患者

1％1600万常见精神障碍

15岁以上成年人14％心理行为问题例如:互联网使用问题灾后心理援助

促进心理健康13亿人口

精神卫生服务现状患病率高未治率高复发率高知晓率低疾病负担重知晓率低的原因普及精神卫生知识不够，预防精神疾病宣传不够，大众精神卫生知识匮乏精神疾病的特殊性高未治率

——全球疾病负担研究,哈佛大学代表WHO和WB进行中国1990年精神疾病的治疗率（即患者接受治疗的百分率）精神分裂症为30％左右抑郁症及酒/药依赖的治疗率均低于10％自杀:极少进行有效的干预

高未治率的原因认识问题根本不认为是病不认为是应该去医院的病社会歧视信息渠道不畅经济原因医疗过程不合理高复发率的原因

——社区预防、康复措施没有跟上目前的精神卫生服务只着重于所谓重性精神病的门诊和住院治疗，几乎没有开展预防与康复的工作。使相当多的人在起病早期失去了及时干预的机会，发展为慢性精神疾病绝大多数精神疾病是复发性疾病，出院后仍需长期维持治疗预防复发并配合康复治疗以使患者全部后或部分回归社会目前尚不能提供这些患者所需要的机构，如日间工疗站、康复站等后果小问题变大问题，轻症变重症，重症变残疾、因病至贫或因病返贫。整个社会的照料负担增加、劳动力资源丧失加重因精神疾患而肇事肇祸所造成的损失以及为社会稳定和综合治理所需付出的人力物力也不可避免的增加。案例4月14日，辽宁省鞍山市千山区宁远镇二台子村“百客多家洗浴”及相邻洗车房内发生十人被杀的特大杀人案件。4月15日下午，犯罪嫌疑人周宇新在营口鲅鱼圈落网：杀害儿子和父亲：担心儿子和父亲没有人抚养和赡养。杀害负责浴池收银的服务员，因为收银员是妻子闫冰的外甥女杀害洗车工是因为怀疑其中一名洗车工与妻子有染；杀害房东是因其催要房租继而产生忌恨。

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相关概念重性精神疾病（psychosis）：精神分裂症：起病于青壮年，思维、情感、行为等多方面的障碍，及精神活动不协调。偏执性精神病：以系统妄想为主要症状，若有幻觉则历时短暂且不突出。双相障碍：抑郁（心境低落为主）、躁狂（心境高涨为主），严重时可有幻觉、妄想等精神病性症状。分裂情感障碍：分裂症状和情感症状（躁狂或抑郁）同时存在又同样突出。疑似精神疾病患者：病人本人、家属或有关人员认为有精神异常但没有被专业机构明确诊断的患者精神疾病患者：已被精神卫生医疗专科机构明确诊断的患者监护人的概念

监护人在法律上有三类：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作为监护人是其义务。其他近亲属、朋友：如愿意承担亲属责任可作监护人，但不是法律义务。国有企事业单位、村委会、居委会、民政部门：如果患者没有上两类中的人员可作监护人，可由这些部门承担。

重性精神疾病，主要关注：精神分裂症双相障碍偏执性精神病分裂情感障碍概况患病率估测--1%（15岁及以上成年人）重点工作——早期发现和治疗通过提高精神卫生机构的工作能力，从医院走向社区和基层农村，扩大服务领域和范围，建立社区与精神卫生机构双向转诊机制、综合医院与精神卫生机构联络会诊机制，促进重性精神疾病的早期发现和治疗。培训综合医院、儿童医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等医疗机构人员，使其具备早期发现和治疗情感性精神障碍等疾病的能力。

重点工作——康复与社区病人管理建立社区精神疾病管理治疗网络为社区卫生服务机构和乡镇卫生院开展精神疾病患者个案管理提供技术支持，为病人家属提供管理指导，与公安部门配合提供肇事肇祸病人紧急入院治疗。

承德市基本公共卫生服务项目

重性精神疾病管理实施方案

第二部分1工作目标324责任分工工作内容考核指标5目前任务

一、工作目标（一）建立健全精神疾病防治网络各市、县（市、区）建立和完善有各级精神疾病专科医疗机构、综合医疗机构精神科、各级疾病预防控制机构、城市社区卫生服务中心（站）、农村乡镇卫生院、村卫生室在内的重性精神疾病防治网络。（二）建立健康档案

建立重性精神疾病患者健康档案。按照重性精神疾病患病率1%计算，2010年建档率达到40%，2011年达到60%，2015年达到80%。（三）社区随访建立健康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次。由社区医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。（四）提高精神分裂症治疗率2010年达到40%，2011年达到60%，2015年达到80%（五）开展精神疾病社区康复服务2011年开展精神疾病社区康复服务的地区达到70%，2015年达到85%。在开展精神疾病社区康复服务的地区中，精神疾病患者接受康复服务的比例，2011年达到60%，2015年达到80%。

达到---机构：基本建立工作体制和管理协调机制建立健全服务体系和网络政策：初步建立工作保障体系实现：遏止精神疾病负担上升趋势，减少精神疾病致残。

二、责任分工1、卫生行政部门：负责辖区内重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调，制订辖区重性精神疾病管理工作规划，组织开展基层医疗机构相关专业人员的师资培训，负责重性精神疾病管理的质量控制，开展工作督导、绩效考核和评价。

2、疾病预防控制机构：

制定本辖区重性精神疾病防治工作计划；指导重性精神疾病患者健康档案管理与信息利用；开展精神疾病防治健康教育和宣传；参与本级重性精神疾病管理治疗信息系统平台的建立与维护。

3、精神疾病专科（综合）医疗机构：协助卫生行政部门规划并建立重性精神疾病管理治疗网络，开展精神疾病防治健康教育和宣传。对精神疾病患者进行诊疗服务；向县级疾病预防控制机构提供出院的重性精神疾病患者信息；指导基层医疗单位开展重性精神疾病患者的治疗和管理；承担辖区重性精神疾病患者应急医疗处置任务；组织开展辖区内重性精神疾病防治管理培训，完成信息上报。4、县级综合医疗机构：对重性精神疾病患者进行初步诊断，并协助转诊；登记接诊重性精神疾病患者信息，并及时报告，协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置；向精神疾病医疗机构提供出院的重性精神疾病患者情况，参与重性精神疾病防治知识健康教育。

5、基层医疗卫生机构：乡镇及街道医疗机构负责辖区内重性精神疾病患者信息收集、登记与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记，对已确诊的重性精神疾病患者建立健康档案并进行定期随访；协助精神疾病医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置；向精神疾病医疗机构提供出院的重性精神疾病患者情况，参与重性精神疾病防治知识健康教育。村卫生室及社区医疗机构负责发现并报告重性精神疾病患者信息；协助上级医疗机构调查、管理重性精神疾病患者；定期对重性精神疾病患者及其监护人进行随访和健康教育。三、工作内容（一）（一）人员培训1．培训对象

相关部门的行政管理人员；

精神疾病执业（助理）医师、注册护士等专业人员；

疾病预防控制机构管理人员；

基层医疗卫生工作人员(乡、村医生、护士等)；

患者家属;

公安机关人员;

居委会（村委会）干部、社区助残员等其他相关人员。

2．培训内容

重性精神疾病防治工作管理、患者规范化治疗、个案管理、计算机数据管理与质量控制、患者家属护理教育、民警和居委会人员相关知识与技能等。3．培训评估

培训举办单位应在每次培训结束时，对培训效果、内容、教材、教员、培训班组织管理等进行评估，根据评估结果及时改进培训。

1．对首次确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的同时开出健康教育处方，提高他们对于重性精神疾病的应对能力。

2．提高慢性精神病病人自知力和社会适应能力。

3．利用广播、电视和宣传材料等对农村常住及流动人口、乡镇企业工人等进行宣传教育。

4．社区居委会等要积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。健康教育与宣传三、工作内容（二）发现和登记重性精神疾病患者

对常住重性精神疾病患者（在本辖区内有固定居所，包括家庭、康复与照料机构等，连续居住时间在半年以上）进行线索调查。三、工作内容（三）重性精神疾病诊断与诊断复核

各县区卫生行政部门及时与对口支援精神卫生医疗机构进行沟通和联系，每半年最少召开一次新发现病人或可疑精神病人诊断会，及时对辖区内新发现病人或疑似病人进行诊断与危险性评估。三、工作内容（四）精神卫生机构与县区间对口支援承德市精神病院双桥区、围场县、隆化县双滦区交通康定医院双滦区、丰宁县、滦平县营子寿王坟铜矿人民医院承德县、兴隆县、营子区平泉县洼子店精神病院宽城县精神卫生机构负责对口支援县病人的病情诊断，病情评估患者登记管理

确诊重性精神疾病的本地居住患者，在征得患者本人、监护人或近亲属同意并签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》后，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院将其纳入当地重性精神疾病治疗管理对象，进行登记管理。三、工作内容（五）建立健康档案、随访、服务流程

重性精神疾病患者建立健康档案、随访要求和服务流程按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行，为每位患者填写《重性精神疾病患者个人信息补充表》并开始进行随访，每次随访应填写《重精神疾病患者随访服务记录表》。患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，连续3次失访，随访医生应填写《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》每月定期上报。三、工作内容（六）四、考核指标1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/辖区内15岁及以上人口总数×患病率×100％。（重性精神疾病患病率按1％计算）。2.重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。3.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。五、目前主要工作任务

按照全省重性精神病人患病率推算，我市应有病人41280例，其中有肇事肇祸倾向的8369例，目前只排查出3千余例，任务差距很大摸排渠道：1、全市各精神卫生机构要对2000年1月1日以来就诊病例填写重性精神疾病病例院内登记表，并剔除重复病例2、各县区疾控中心对尚未纳入管理的病人进行摸排，指导乡镇卫生院及社区卫生服务中心开展病例排查信息上报方法

各县区卫生行政部门按照《工作规范》要求，统一印制工作表格按照局发承市卫疾控〔2011〕21号文件中“承德市重性精神疾病管理信息及报表要求”报送注：报送纸质文件时，请使用挂号信或特快专递，避免病人信息丢失。要求：1、各精神卫生机构将重性精神疾病病例院内登记表（已剔重）5月30日前报市疾病预防控制中心进行数据汇总2、各县区疾控中心根据反馈的信息与目前管理的病例信息进行核对，失访的病例填写重性精神疾病失访(死亡)患者登记表各县区任务表：县区及单位名称人口数（万人推算病人总数其中肇事肇祸倾向的排查人数各县区筛查进度（截止1月15日）承德市3464146782933115双桥区283387677236双滦区101180236221营子区7866173181承德县4655431109495兴隆县313767753239平泉县4554461089328滦平县323843769179隆化县394696939474丰宁县354215843511宽城县23278855888围场县4857361147163注：1、推算病人总数：15岁以上人口重性精神疾病患病率1%，精神发育迟滞0.5%，15岁以上人口占80%；2、肇事肇祸倾向的排查人数：按推算病人总数的20%。

承德市基本公共卫生服务项目

高血压、糖尿病管理实施方案第三部分1工作目标324工作内容和方法考核指标及解释数据收集与资料报告一、工作目标（一）总目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层卫生机构通过开展高血压、糖尿病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平的生命质量到2011年底高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%，管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。2012年以后

高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾控管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。（二）阶段目标二、工作内容和方法（一）高血压、糖尿病管理对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。

（二）服务内容（一）

（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。

（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保护意识，主动开展健康检查。（二）服务内容

按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。2、建立高血压、糖尿病管理档案（二）服务内容（二）

（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（2009年基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。

（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。

（4）高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。3、随访管理（二）服务内容（三）

1、基本公