内科学功能性胃肠病(FGIDs)

功能性胃肠病(FGIDs)

FunctionalGastrointestinalDiseases1Case1女性，43岁，金融从业人员。反复上腹部不适8个月。上腹部灼热感、餐前饥饿感，餐后早饱、饱胀、偶尔有恶心、干呕其父已故（胃癌）恐癌心里负担较重GI检查：慢性胃炎胃镜检查：慢性浅表萎缩性胃窦炎（轻度）幽门螺杆菌阳性2三联方案根除幽门螺杆菌后，症状稍减轻继以抗酸药＋促动力药症状时有反复加用抗抑郁药（黛力新）10日症状消除现抗酸药（H2R）或促动力药按需服药，症状维持缓解。3CasePoints诊断？（消化性溃疡？胃癌？慢性胃炎？功能性消化不良）症状产生机理？治疗关键？随访原则？4Case2女性，35岁，仓库管理员1年前旅游期间因饮食不当，出现恶心呕吐，发热腹泻，经治疗一周后症状消失，但其后反复出现脐周围绞痛不适，便后缓解。平时便秘和腹泻交替。有时服用抗生素可以短期内缓解症状。精神紧张、受冷后出现腹部不适，便意急，排便后缓解（以至于不敢逛街）5胃镜检查：钡餐透视：6钡灌肠：7结肠镜8抗生素短期有效，长期无效益生菌、消化酶、肠道动力调节剂（得殊特）治疗有效生活调节有效（保暖、饮食调整）9CasePoints诊断：（IBD？感染性疾病？肿瘤？肠易激综合症）治疗关键？（解痉？抗菌素？）随访原则？10Keypoints症状来源的意向性（Case1：胃十二指肠；Case2：结肠）没有器质性疾病的证据（生化、及影像学检查）功能性胃肠病（FunctinalGastrointesternalDiseases，FGIDs）11主要内容功能性胃肠病的定义(definition)功能性胃肠病的分类(classification)

（罗马Ⅲ）功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)肠易激综合症(IrritableBowelSyndrome,IBS)12功能性胃肠病的定义功能性胃肠病是指具有消化道症状（如腹胀、腹痛、腹泻及便秘等）,但缺乏器质性疾病(如恶性肿瘤、消化性溃疡、肠炎等)或其他能够解释症状之证据的一组疾病。在普通人群的发生率达到23.5%~74%。在消化内科门诊中,约42%~61%。

13功能性胃肠病的分类

按《罗马III标准》共分为8大类，29个命名的疾病类型14罗马Ⅲ产生过程全球18个国家，87位专家（中国：柯美云，胡品津）基于近5年有关功能性胃肠病研究新发现（Evidence-basedmedicine）经过多次讨论的共识意见主席为：Drossman发表在Gastroenterology2006;130:137715GastroenterologyInternationalJournal1989199019941999200020061stIBScriteria1992-19955RomeIpublications2003RomeFoundationGastroenterologySupplement+RomeIIIBookDegnonAssoc.1stFGIDclassificationRomeIBookLittleBrownRomeIIGutSupplementRomeIIBookDegnonAssoc.16功能性胃肠病分为8大类A.功能性食管疾病B.功能性胃、十二指肠疾病C.功能性肠道疾病D.功能性腹痛综合征E.功能性胆囊及奥狄扩约肌疾病F.功能性肛门直肠疾病G.新生儿及幼儿功能性疾病H.儿童及青少年功能性疾病17A.功能性食管疾病A1.功能性烧心A2.预计为食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.咽球感18B.功能性胃、十二指肠疾病B1.功能性消化不良B1a.餐后不适综合征B1b.上腹痛综合征B2.嗳气综合征B2a.吞气症B2b.非特异性过度嗳气B3.恶心和呕吐疾病B3a.慢性不明原因恶心B3b.功能性烧心B3c.周期性呕吐综合征19C.功能性肠道疾病C1.肠易激综合征C2.功能性胀气C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病20D.功能性腹痛综合征21E.功能性胆囊及奥狄括约肌疾病E1.功能性胆囊疾病E2.功能性胆道壶腹括约肌疾病E3.功能性胰腺壶腹括约肌疾病（Oddisphincter）22F.功能性肛门直肠疾病F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F2a.慢性肛门痛F2a1.提肛综合征F2a2.非特异性肛门直肠痛F2b.痉挛性肛门痛F3.功能性排便综合征排便协同困难排便推进力不足23G.新生儿及幼儿功能性疾病G1.新生儿反流G2.新生儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.新生儿急腹痛G5.功能性腹泻G6.新生儿大便疼痛G7.功能性便秘24H.儿童及青少年功能性疾病H1.呕吐及吞气征H1a.青少年反刍综合征H1b.周期性呕吐综合征H1c.吞气症H2.腹痛相关的功能性胃肠病H2a.功能性消化不良H2b.肠易激综合征H2c.腹型偏头痛H2d.儿童功能性腹痛H2d1.儿童功能性腹痛综合征H3.便秘及大便失禁H3a.功能性便秘H3b.非渚留性大便失禁25功能性消化不良

（functionaldyspesia,FD）

是指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶习，呕吐等不适症状，确信来源于胃和十二指肠，但是经检查能够排除可以解释症状之器质疾病的一组临床综合征。症状常持续或反复发作，病程在六月中累计发作超过十二周。26功能性消化不良起源于胃十二指肠部位的症状无器质性、系统性及代谢性疾病可以解释FDisdefinedasthepresenceofsymptomsthoughttooriginateinthegastroduodenalregion,intheabsenceofanyorganic,systemic,ormetabolicdiseasethatislikelytoexplainthesymptoms27FD的罗马Ⅲ诊断标准在过去的至少6个月中至少累计3个月具有：下列至少1项餐后饱胀不适（epigastricdistension）早饱（Earlysatisfied

）上腹痛（epigastricPain）上腹烧灼感（epigastricBurn）同时无器质性原因可解释（包括内镜检查）TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-7928FD餐后不适综合征(PDS)正常饮食下出现餐后饱胀不适由于早饱而不能进常规量饮食患者可具备：上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气上腹疼痛综合征每周发作数次TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-7929FD上腹痛综合征(EPS)同时具备：每周至少1次中度上腹痛或烧灼感疼痛间歇发作不向胸部或腹部其他部位放射排气或排便后不能缓解不符合胆囊及奥狄扩约肌功能障碍标准患者可具备：疼痛为烧灼样，但不是胸骨后疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生可同时具备餐后不适综合征TackJ,etal.Gastroenterology2006;130:1466-7930FunctionalDyspepsia(B1a)RomeIIIPostprandialDistressSyndrome(B1a)EpigastricPainSyndrome(B1b)EPSPDSFD31DyspepsiaUsuallyPolysymptomatic99%>2;>80%>5;<0.1%1symptomAlimentPharmacolTher.2003;17:1481-91

32FD的诊断症状体格检查（无阳性体征）实验室检查（常规检查、生化检查）特殊检查（内镜、GI等）实验性治疗（如：PPI试验）33胃镜检查34对待上消化道症状

以排除胃癌为目的内镜检查的年龄界限Guideline一线措施二线措施年龄界限AGA05Hpt&t*PPI>55+报警症状Candys05Hpt&tPPI>55+报警症状NICE04Hpt&tt&t/PPI>55+新诊断病例SIGN03Hpt&tOrPPIPPI只强调报警症状AsianPacific98AcidsuppHpt&t报警症状+不同的年龄*如果幽门螺杆菌感染率大于10％！实际工作中：1）强调报警症状；2）既往检查史；3）年龄；4）家族史；5）患者意愿35无报警症状患者

对于小于45岁、没有报警症状的消化不良患者,应该用下述3种方法之一进行评价:①采用无创性方法检测幽门螺杆菌(Hp),若阳性则进行后续治疗(即检测和治疗策略);②试验性抑酸治疗;③早期内镜检查。36报警症状◆年龄>50岁,且出现首发症状

◆有上消化道肿瘤家族史

◆体重下降

◆消化道出血或缺铁性贫血

◆进行性吞咽困难

◆吞咽痛

◆持续性呕吐

◆触诊到腹部包块或淋巴结

◆黄疸

37早期内镜检查的利和弊早期内镜检查:特异性诊断,可以减轻患者的焦虑,几乎没有证据表明,早期内镜检查可以明显改善患者预后,与检测和治疗策略相比,早期内镜检查可增加医疗费用内镜检查的Cost-effective问题38诊治FD时应考虑的主要病因幽门螺杆菌感染胃酸和胃蛋白酶的作用动力障碍（包括十二指肠胃反流）内脏高敏感状态（包括其诱因：如：精神因素）药物饮食其他。。。39幽门螺杆菌在胃黏膜的定植：404142Hp的形态4344胃癌Hp阳性慢性胃炎十二指肠溃疡胃溃疡淋巴瘤总体人群Hp人群感染率50-70％;DU感染率90％；GU感染率80％；Hp阳性者15-20％患消化性溃疡；多数胃癌与Hp感染有关；极大多数MALT与Hp感染有关。幽门螺杆菌感染结局：45461、适应症

Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡*√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√明显异常的慢性胃炎#√

计划使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）△√GERD△√胃癌家族史√个人强烈要求治疗者√小儿HP感染√胃肠道外疾病√*

PU（GU或DU）：无论活动或陈旧，无论有无并发症。#

明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，中-重度不典型增生。幽门螺杆菌根除治疗47根除幽门螺杆菌对FD症状的治疗作用

（系统性综述资料）包括17项系统性研究总共3,566例患者被纳入研究安慰剂治疗反应为31％幽门螺杆菌根除治疗的反应率为38％相对危险度降低10％所需治疗例数48根除幽门螺杆菌的疗效：东方vs.西方AdditionaldatafromJinXetal.Helicobacter2007;12:541-6地理位置临床研究数总共纳入受试者NNT95％可信区间东方9100752～8西方14323112.58～2549幽门螺杆菌根除治疗方案的最新进展经典方案：三联1~2周

PPIs+两种敏感抗生素（一线）四联1~2周

PPIs+两种敏感抗生素+铋剂（原来推荐为二线，现在倾向于一线）改良方案：序贯方案：含阿莫西林方案（5天）

+更换1种抗生素的三联（5天）改良序贯或改良的四联（二线、个别病例）：

PPIs+三种抗生素（1周）不含抗生素的抑菌方案：粘膜保护剂、维生素、微量元素等根除率在90％或以上才是临床可以接受的根除方案两个关键因素：1.pH水平2.抗生素的敏感程度抗生素的敏感程度有地区差异，相对敏感度：阿莫西林，庆大霉素，四环素，利福平，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑……50胃酸和胃蛋白酶51十二指肠胃反流胆汁（肠化、小凹上皮增生）消化酶（肠消化酶、胰消化酶）52胃排空障碍53十二指肠胃反流54其他：药物（肾上腺皮质激素、NSAIDs）饮食（高脂、刺激性、烈酒、咖啡、浓茶……)其他（应激、牙病……）。。。55治疗酸相关病因56壁细胞：泌酸功能3个入口1个出口57抑酸药物PPI(奥美拉唑、兰索拉佐、雷贝拉唑、潘索拉唑、达克普隆、唉索美拉唑……)H2RI（法莫替丁、雷尼替丁……)中和药58抗酸药的应用策略StepdownPPIH2RI小剂量PPIH2RI或小剂量PPI按需治疗59抗胆汁药硫糖铝铝碳酸镁消胆安熊去氧胆酸60黏膜保护药硫糖铝铋剂中成药前列腺素E相关……61促动力药胃复安吗丁啉西沙比利莫沙比利替加色罗依托比利62精神调节药黛力新赛乐特百忧解改善睡眠药……63行为和认知治疗饮食结构OTC药物对病程的认识对癌前病变的认识……64PPI治疗FD的疗效：

东方vs.西方地理位置临床研究数总共纳入受试者NNT95％可信区间东方1453N/AN/A西方14323112.58～2565促动力药与FD的系统性综述资料包括22项系统性研究总共6,906例患者被纳入研究安慰剂治疗反应为31％促动力药的反应率为42％（根除Hp：38％；PPI：34％）所需治疗例数66促动力药治疗FD的疗效：东方vs.西方地理位置临床研究数总共纳入受试者NNT95％可信区间东方481532～25西方19667496～19AdditionaldatafromHiyamaTetal.JGastroHepatol2007;22:304-1067强调胃癌风险意识；引导对症状病理生理学环节的思考；推动FD药物治疗的规范化；考虑HP感染因素考虑和处理内脏高敏感相关的因素（如心理因素等）68被确定有效的FD治疗药物或措施PPIs，H2R-i根除幽门螺杆菌促动力药抗焦虑和抑郁药抗酸药铋剂、硫糖铝等粘膜保护剂69FD疗效研究的安慰剂对照RCTs总结药物研究数量疗效促动力药190.67（0.55－0.82）PPI100.87（0.80－0.96）H2RA120.77（0.65－0.92）铋剂60.60（0.35－1.03）硫糖铝20.71（0.36－1.40）TCA40.55（0.36－0.85）70肠易激综合征定义一种功能性肠病与腹痛或不适相关的排便紊乱粪便性状或排便习惯的改变71IBS的罗马Ⅲ诊断标准病程至少6个月，近3个月满足诊断标准反复发作的腹痛或不适，近3月内至少每月有3天出现症状，合并有以下两个或更多的表现：排便后症状改善发作时伴排便频率改变发作时伴有大便性状（外观）改变72不适指不舒服的感觉而非疼痛科研及临床试验时每周至少有2天出现疼痛或不适方能入选73IBS罗马Ⅲ诊断标准排便频率异常

[a]每周≤3次排便或

[b]每天>3次排便粪便性状异常

[c]块状便/硬便或

[d]松散便/稀水便

[e]排便费力

[f]排便急迫感、排便不尽感、排黏液支持症状74SubclassifyingIBSWhybother?ImportantforchoosingtherapieswhichalterbowelhabitSubtypeslikelytohavedifferentpathophysiologyTransitStoolconsistencyRectalsensitivity?

75DefiningStoolConsistencyBristolStoolFormScaleHardNormalLoose760255075100%Hardorlumpystools0255075100%LooseorwaterystoolsIBS-UIBS-CIBS-MIBS-DRomeIII–SubtypesofIBS77IBS罗马Ⅲ分型IBS伴便秘(IBS-C)硬或块状便≥25%，同时糊状或水样便＜25%IBS伴腹泻(IBS-D)糊状或水样便≥25%，同时硬或块状便＜25%IBS混合型(IBS-M)硬或块状便≥25%，同时糊状或水样便≥25%IBS未定型(IBS-unsubtyped)不符合上述各种分型标准者硬或块状便：Bristol分级1~2级；糊状或水样便：Bristol分级6~7级78AlternatingIBSPatientswhochangesubtypeoverperiodsofweeksandmonths.79WhyStoolConsistencyasMainDeterminantofSubtype?Correlatesbestwithcolonictransit.80ColonicTransit&StoolFormO'DonnelletalBrMedJ1990;300:439-40Colonictransittime(hours)Bristolstoolformscore1 2 3 4 5 6 78040081WhyStoolConsistencyasMainDeterminantofSubtype?CorrelatesbestwithcolonictransitCorrelatesbestwithwhatpatientsandcommunitysamplesthinkofas“diarrhoea”

PrincipledeterminantofincontinenceOtherfeaturesoccurinIBSwithbothloose&hardstoolsStoolfrequency<3/weeksor>3/dayUrgency,Senseofincompleteevacuation82ProposedNewSubtypingBasedonStoolConsistencyAloneIBSwithconstipation -IBS-CIBSwithdiar