儿科学课件：儿童体液平衡特点及液体疗法

InfantileDiarrhea儿童体液平衡特点及液体疗法

FluidTherapyInfantileDiarrhea儿童体液平衡特点及液体疗1InfantileDiarrhea目的要求

Objective了解小儿体液平衡的特点熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握小儿腹泻的液体疗法InfantileDiarrhea目的要求Objecti2InfantileDiarrhea主要内容重点讲解小儿体液平衡的特点；重点讲解小儿水电解质平衡失调的病理生理及临床表现，包括不同程度和不同性质的脱水、钾代谢紊乱、酸碱平衡失调等；一般介绍几种常见溶液的组成、特点及适应症；重点讲解小儿液体疗法的原则和计算方法，包括口服补液及静脉补液的具体应用。InfantileDiarrhea主要内容3InfantileDiarrhea【诊断标准】1．病情诊断

(1)轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无明显脱水及全身中毒症状。

(2)重型腹泻：常急性起病，大便每日10次以上，除有较重的胃肠道症状外，还有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身中毒症状表现。InfantileDiarrhea【诊断标准】1．病情诊断4InfantileDiarrhea2．脱水程度、性质判断

脱水程度分轻、中、重三度脱水性质分等渗、低渗和高渗性脱水。临床以等渗性脱水最多见。InfantileDiarrhea2．脱水程度、性质判断

5InfantileDiarrhea3．电解质、酸碱失衡判断(1)代谢性酸中毒(2)低钾血症(3)低钙、低镁血症InfantileDiarrhea3．电解质、酸碱失衡判断6InfantileDiarrhea4．病程诊断

(1)急性腹泻病程<2周。

(2)迁延性腹泻病程2周～2个月。

(3)慢性腹泻病程>2个月。InfantileDiarrhea4．病程诊断7InfantileDiarrhea5．病原诊断

(1)细菌性：致病性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，伤寒沙门菌，志贺氏菌；

(2)病毒性：轮状病毒肠炎，杯状病毒，其他肠道病毒等；

(3)真菌性：各种霉菌（4）寄生虫：（5）过敏性（食饵性）InfantileDiarrhea5．病原诊断

(1)8InfantileDiarrhea小儿体液平衡特点：不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液细胞内液年龄总量血浆间质液新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-45InfantileDiarrhea小儿体液平衡特点：不同年9InfantileDiarrhea体液的电解质组成：

细胞外液电解质：Na+、Cl-、CO3-

细胞内液电解质：K+、Mg2+、Hpo42-水代谢的特点：水的需要量相对大，交换率高小儿体表面积相对大，呼吸频率快不显性失水多，对缺水的耐受力差体液平衡调节功能不成熟InfantileDiarrhea体液的电解质组成：

10InfantileDiarrhea脱水Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。

InfantileDiarrhea脱水Dehydrati11InfantileDiarrhea判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）InfantileDiarrhea判定标准：12InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea13InfantileDiarrhea

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占体重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、

休克

脱水程度及表现InfantileDiarrhea

14InfantileDiarrhea根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：

A.

等渗性脱水：IsotonicDehydration

水和Na﹢等比例丢失，血Na﹢在130-150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。InfantileDiarrhea根据脱水后体内渗透压的不15InfantileDiarrheaB.低渗性脱水：HypotonicDehydration

失Na﹢﹥失水，血Na﹢﹤130mmol/L，常见于营养不良患儿伴腹泻。

特点：脱水症状严重，容易发生休克。

细胞外液减少﹢渗透压减少

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少

血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿InfantileDiarrheaB.低渗性脱水：Hypo16InfantileDiarrheaC.高渗性脱水：HypertonicDehydration

失Na﹢﹤失水，血Na﹢﹥150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。

细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张

力增高、惊厥

神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓

InfantileDiarrheaC.高渗性脱水：Hype17InfantileDiarrhea代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积

InfantileDiarrhea代谢性酸中毒：Metab18InfantileDiarrhea3.

代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis

分度：正常PH:7.35-7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22-2740-60

轻度13-1830-40

中度9-1320-30

重度﹤9﹤20

InfantileDiarrhea3.

代谢性酸中毒：Me19InfantileDiarrhea临床特点：

轻度：症状不明显，仅呼吸稍快

重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒：MetabolicAcidosisInfantileDiarrhea临床特点：

轻度：20InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokalcemia血清K+﹤3.5mmol/L。正常血清钾：3.5-5.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokal21InfantileDiarrhea补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒--钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少InfantileDiarrhea补液后易出现低钾：脱水纠22InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokalcemia

临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒

InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokal23InfantileDiarrhea低钙和低镁血症正常血清Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症

Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿

InfantileDiarrhea低钙和低镁血症正常血清24InfantileDiarrhea低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多InfantileDiarrhea低钙和低镁血症脱水酸中毒25InfantileDiarrhea低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。InfantileDiarrhea低钙和低镁血症临床表现：26InfantileDiarrhea

液体疗法（fluidtherapy）InfantileDiarrhea

液体疗法（f27InfantileDiarrhea口服补液盐（oralrehydrationsalt，ORS）WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分 含量(克) NaCl2.6枸橼酸钠

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/LInfantileDiarrhea口服补液盐（oralr28InfantileDiarrhea成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311ORS渗透压27.920.5总重量2.92.9枸椽酸钠1.51.5氯化钾2013.5无水葡萄糖3.52.6氯化钠（旧)g/L（新)g/L成分ORS组成加水1000mlInfantileDiarrhea成分(新)mOsm/L29InfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT)从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者：50ml；6个月一2岁者：100ml；2—10岁者：150ml；10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。轻至中度脱水：应用ORS，用量(m1)=体重(kg)×(50—75)，4h内服完。4h后评估脱水情况，然后选择适当方案。InfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT30InfantileDiarrhea鼻饲管补液推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿液体选择ORS，以20ml／(kg·h)，总量不超过80ml／kg。每1～2小时评估脱水情况。InfantileDiarrhea鼻饲管补液推荐应用于无静31InfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：

若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，

需额外纠酸；病毒性肠炎时：使用低渗ORSInfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT32InfantileDiarrhea液体疗法FluidTherapy

几种常用液体：非电解质溶液：

5%葡萄糖溶液

10%葡萄糖溶液葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体,用来补充水分和热量InfantileDiarrhea液体疗法FluidT33InfantileDiarrhea电解质溶液：

0.9%氯化钠(NS)：为等渗液，所含氯比血浆高，大量输入可引起高氯血症

3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症

5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液

10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症InfantileDiarrhea电解质溶液：34InfantileDiarrhea

混合溶液

常用混合溶液的成分和简易配制溶液

成分比例

简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1isotonicsol.2

150030471:1sol(1/2tonic)11500202:3:1sol(1/2)

2315001524

4:3:2sol(2/3)4325002033

1:2sol(1/3)1250015

1:4sol(1/5)145009

生理维持液

(1/3)1450097.5InfantileDiarrhea混合溶液常用混合溶液35InfantileDiarrhea静脉补液适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙

InfantileDiarrhea静脉补液适应症：中或重度36InfantileDiarrhea第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液

累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010-3060-8090-120中度脱水50-10010-3060-80120-150重度脱水100-12010-3060-80150-180

累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度InfantileDiarrhea第一天补液：37InfantileDiarrhea累积损失量：

等渗性脱水1/2张常用1:1液

低渗性脱水2/3张常用4：3：2液

高渗性脱水1/3—1/5张常用生理维持液继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1：1液生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3-1/5张液体，常用生理维持液补液种类：InfantileDiarrhea累积损失量：

等渗38InfantileDiarrhea补液速度扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者，目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml30-60分钟内静脉注入。

InfantileDiarrhea补液速度扩容阶段:对重39InfantileDiarrhea补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8~12小时内纠正脱水。量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的一半输液种类：取决于脱水性质速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr，高渗性脱水补液速度宜稍慢InfantileDiarrhea补充累积损失量：扩容后或40InfantileDiarrhea维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理和继续损失量输液量=总量-累积损失量（约为总量的一半）输液种类：1/2~1/3张含钠液输液速度：余下的12-16小时输完，约为5ml/kg.hrInfantileDiarrhea维持补液阶段：脱水已基本41InfantileDiarrhea纠正酸中毒：简易计算公式5%NBml=(40-CO2CP)0.5BW(kg)5%NBml=-ABE0.5BW(kg)先给半量，之后可根据CO2CP或血气分析进行调节紧急情况下亦可以给5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP10vol%InfantileDiarrhea纠正酸中毒：简易计算公式42InfantileDiarrhea纠正低钾：补钾:补氯化钾

轻度低钾血症：200-300mg/kg.d

2-3ml/kg.d10%KCl

严重低钾血症：300-450mg/kg.d

3-4.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾。InfantileDiarrhea纠正低钾：补钾:补氯化43InfantileDiarrhea补钾原则（注意事项）：有尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿补钾浓度0.15~0.3%，<0.3%含钾液体不能静脉直推，否则可能引起心肌抑制或死亡一日补钾总量静脉输液时间不能少于6~8小时。钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天。InfantileDiarrhea补钾原则（注意事项）：有44InfantileDiarrhea钙、镁补充

若病人出现抽搐：10%CaliiGluconate10ml+25%Glucose10mlIV

若抽搐不见好转：25%Mg.Sulfas0.2-0.4ml/kg深部IMQ6h

注意：心率—HR低于80次/分，停用不要漏到血管外与洋地黄间隔使用不能皮下或肌肉注射InfantileDiarrhea钙、镁补充若病人45InfantileDiarrhea第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：60-80ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体12-24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸InfantileDiarrhea第二天补液：主要补充生理46InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea47InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea48InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea49InfantileDiarrhea患儿6个月，腹泻2天，每天大便10～20次，黄色稀水便。起病时呕吐较重，伴发热,T38.2C，单声咳，流涕。来诊前4个小时未排尿。体格检查：T37.4C，P128次/分，体重5.8kg，精神萎靡，前囟及眼窝明显凹陷，咽红，心肺无异常。腹部平软，无包块，无固定压痛，皮肤弹性极差，肢冷。实验室检查：WBC6.7×109/L,分数L62%S38%,便常规：WBC0-2/HP，余正常。InfantileDiarrhea患儿6个月，腹泻2天，每50InfantileDiarrhea诊断进一步检查及处理InfantileDiarrhea诊断51InfantileDiarrhea脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占体重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克InfantileDiarrhea脱水程度及表现

52InfantileDiarrhea血气分析结果如下：pH7.235,Na125mmol/L,K3.8mmol/L,Cl92mmol/L,Ca+1.13mmol/LBE–12.4mmol/L。提示什么？如何处理！InfantileDiarrhea血气分析结果如下：pH53InfantileDiarrhea在静脉补液过程中，该患儿突然出现抽搐。当时测体温为37C，最可能是发生了什么？需要哪些检查及处理InfantileDiarrhea在静脉补液过程中，该患儿54InfantileDiarrhea该患儿经第一阶段输液失水纠正后，在继续补液过程中出现精神萎靡、嗜睡，心率140次/分，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，膝反射未引出。

提示什么？处理？InfantileDiarrhea该患儿经第一阶段输液失水55InfantileDiarrhea入院第二天，该患儿大便减少至7-8次/日，已排尿，吐止，除继续监测酸碱平衡并纠正和继续静脉补钾外，第二天的静脉补液宜选哪种混合液？InfantileDiarrhea入院第二天，该患儿大便减56病例2患儿，女，1岁7月，因“反复腹泻10月余”入院。生后9月大左右开始出现反复腹泻，伴有腹部不适、腹胀，无呕吐，大便性状为稀水便、稀糊便，常含不消化食物残渣以及粘液，未见脓血，5-8次/日，受凉、摄入辅食时腹泻易反复，口服“培菲康、蒙脱石”等腹泻可略有改善；间歇约10-20天，每次持续约一周余。近一月来持续腹泻。病例2患儿，女，1岁7月，因“反复腹泻10月余”入院。生后57病程中有反复出现浮肿4次（颜面部浮肿为主，重时可自颜面部开始，后延及双下肢），分别于外院、我院给予白蛋白输注、利尿剂后浮肿消退。患儿平素体抗力差，常有咳嗽流涕等呼吸道感染，8月大时患“手足口病”，无结核、肝炎、麻疹等传染病接触史。无食物药物过敏，无反复皮疹，无反复揉鼻、打喷嚏病史。一月前行“双侧腹股沟疝“疝囊高位结扎术。预防接种不规律。InfantileDiarrhea病程中有反复出现浮肿4次（颜面部浮肿为主，重时可自颜面部开始58G2P1，足月顺产，出生体重3.35Kg,出生无产伤窒息缺氧病史，生后无黄疸出血病史，母亲孕期体健、无感染病史。生后母乳喂养至7月，改为配方奶，并添加辅食。平素饮食主要为面条、馒头、米粉，配方奶一日约3-4勺，蔬菜、水果、肉类摄入少。患儿大运动发育及语言发育与同龄而相仿。InfantileDiarrheaG2P1，足月顺产，出生体重3.35Kg,出生无产伤窒息缺59T

37.0℃，P

120次/分，R

28次/分，BP115/65mmHg，Wt10kg无丑陋面容，神志清楚，反应一般，营养稍差，活动少，呼吸平，皮肤稍苍白，皮肤弹性一般，皮下脂肪略少，头发浓密、色偏枯黄，眼睑、下肢浮肿，呈凹陷性，浅表淋巴结无肿大，口唇红，咽部充血，颈软，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音音；心音有力，律齐，未闻及杂音；腹胀，未见胃肠型及蠕动波，腹壁未见静脉曲张，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部无移动性浊音；肠鸣音5次/每分钟，双侧腹股沟区各可见一约0.5cm横行刀疤。脊柱、四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。临床资料

查体

T

37.0℃，P

120次/分，R

28次/分，BP1160血常规（2015-02-12我院）WBC8.32×10^9/L，L32.6%，N54.3%，EO：3.2%，HGB121g/L，PLT403×10^9/L，CRP<8mg/L。血生化（2015-02-13我院）ALT:57U/L；AST:90U/L；GGT6U/L；CK-MB21U/kg,TP31.7g/L,ALB：22.3g/L,GLO

9.4g/L,BUN2.54mmol/L,Cr19umol/L,K:5.25mmol/L；Na:

140mmol/L；Cl:

108.6mmol/L；Ca2.07mmol/L。肝功能（2015-08-20固镇县刘集中心卫生院)ALT:33U/L,AST:50U/L,GGT：1U/L,TP39g/L，ALB26.8g/L，GLO12.2g/L,BUN3.91

mmol/L,Cr62umol/L。肝功能（2015-09-30固镇县刘集中心卫生院)ALT:29U/L,AST:45U/L,GGT：22U/L,TP44g/L，ALB32.4g/L，GLO11.6g/L,BUN3.91

mmol/L,Cr62umol/L。血生化（2015-10-29我院）ALT:37U/L；AST:74U/L；GGT5U/L；CK-MB23U/kg,TP30.1g/L,ALB19.8g/L,GLO10.3g/L,BUN2.21mmol/L,Cr31umol/L,K:4.38mol/L；Na:

139mmol/L；Cl:

108.7mmol/L；Ca1.97mmol/L。尿常规、尿蛋白三项（2015-02-13我院）：未见异常。辅助检查

临床资料

血常规（2015-02-12我院）WBC8.32×10^9/61诊断1、慢性腹泻病2、低蛋白血症3、轻度营养不良诊断1、慢性腹泻病62入院后完善检查大便培养+药敏：索氏志贺菌凝血四项：正常。体液免疫：IgG<1.34g/L,IgA<0.239g/L,IgM0.241g/L,C30.648g/L,C40.157g/L肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、NSE正常范围传染病四项：阴性。血降钙素原：0.103ng/ml心脏B超：未见异常心电图：I°房室传导阻滞腹部+盆腔CT：腹部膨隆,肠系膜水肿增厚，多处肠管管壁增厚，肠腔积液，肠系膜可见多枚淋巴结影，腹腔盆腔可见少量积液入院后完善检查大便培养+药敏：索氏志贺菌63儿科学课件：儿童体液平衡特点及液体疗法64组织病理组织病理65小肠淋巴管扩张症(IL)是一种罕见的蛋白丢失性肠病,小肠淋巴管和(或)乳糜管扩张、破裂,淋巴液漏出,特征性表现为低蛋白血症、低γ球蛋白血症、低脂血症、水肿/淋巴水肿、浆膜腔积液和淋巴细胞绝对计数减少。根据病因小肠淋巴管扩张症可分为原发性和继发性，小肠淋巴管扩张症小肠淋巴管扩张症(IL)是一种罕见的蛋白丢失性肠病,小肠淋巴66儿科学课件：儿童体液平衡特点及液体疗法67InfantileDiarrhea

谢谢！InfantileDiarrhea谢谢！68InfantileDiarrhea儿童体液平衡特点及液体疗法

FluidTherapyInfantileDiarrhea儿童体液平衡特点及液体疗69InfantileDiarrhea目的要求

Objective了解小儿体液平衡的特点熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理掌握小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握小儿腹泻的液体疗法InfantileDiarrhea目的要求Objecti70InfantileDiarrhea主要内容重点讲解小儿体液平衡的特点；重点讲解小儿水电解质平衡失调的病理生理及临床表现，包括不同程度和不同性质的脱水、钾代谢紊乱、酸碱平衡失调等；一般介绍几种常见溶液的组成、特点及适应症；重点讲解小儿液体疗法的原则和计算方法，包括口服补液及静脉补液的具体应用。InfantileDiarrhea主要内容71InfantileDiarrhea【诊断标准】1．病情诊断

(1)轻型腹泻：以胃肠道症状为主，无明显脱水及全身中毒症状。

(2)重型腹泻：常急性起病，大便每日10次以上，除有较重的胃肠道症状外，还有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身中毒症状表现。InfantileDiarrhea【诊断标准】1．病情诊断72InfantileDiarrhea2．脱水程度、性质判断

脱水程度分轻、中、重三度脱水性质分等渗、低渗和高渗性脱水。临床以等渗性脱水最多见。InfantileDiarrhea2．脱水程度、性质判断

73InfantileDiarrhea3．电解质、酸碱失衡判断(1)代谢性酸中毒(2)低钾血症(3)低钙、低镁血症InfantileDiarrhea3．电解质、酸碱失衡判断74InfantileDiarrhea4．病程诊断

(1)急性腹泻病程<2周。

(2)迁延性腹泻病程2周～2个月。

(3)慢性腹泻病程>2个月。InfantileDiarrhea4．病程诊断75InfantileDiarrhea5．病原诊断

(1)细菌性：致病性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，伤寒沙门菌，志贺氏菌；

(2)病毒性：轮状病毒肠炎，杯状病毒，其他肠道病毒等；

(3)真菌性：各种霉菌（4）寄生虫：（5）过敏性（食饵性）InfantileDiarrhea5．病原诊断

(1)76InfantileDiarrhea小儿体液平衡特点：不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液细胞内液年龄总量血浆间质液新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-45InfantileDiarrhea小儿体液平衡特点：不同年77InfantileDiarrhea体液的电解质组成：

细胞外液电解质：Na+、Cl-、CO3-

细胞内液电解质：K+、Mg2+、Hpo42-水代谢的特点：水的需要量相对大，交换率高小儿体表面积相对大，呼吸频率快不显性失水多，对缺水的耐受力差体液平衡调节功能不成熟InfantileDiarrhea体液的电解质组成：

78InfantileDiarrhea脱水Dehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。

InfantileDiarrhea脱水Dehydrati79InfantileDiarrhea判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）InfantileDiarrhea判定标准：80InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea81InfantileDiarrhea

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占体重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、

休克

脱水程度及表现InfantileDiarrhea

82InfantileDiarrhea根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：

A.

等渗性脱水：IsotonicDehydration

水和Na﹢等比例丢失，血Na﹢在130-150mmol/L之间。

特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。InfantileDiarrhea根据脱水后体内渗透压的不83InfantileDiarrheaB.低渗性脱水：HypotonicDehydration

失Na﹢﹥失水，血Na﹢﹤130mmol/L，常见于营养不良患儿伴腹泻。

特点：脱水症状严重，容易发生休克。

细胞外液减少﹢渗透压减少

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少

血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿InfantileDiarrheaB.低渗性脱水：Hypo84InfantileDiarrheaC.高渗性脱水：HypertonicDehydration

失Na﹢﹤失水，血Na﹢﹥150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻。

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。

细胞外液量下降﹢渗透压升高

水从细胞内向细胞外转移

细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿

细胞内脱水循环障碍症状不明显

细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张

力增高、惊厥

神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓

InfantileDiarrheaC.高渗性脱水：Hype85InfantileDiarrhea代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积

InfantileDiarrhea代谢性酸中毒：Metab86InfantileDiarrhea3.

代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis

分度：正常PH:7.35-7.45

HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22-2740-60

轻度13-1830-40

中度9-1320-30

重度﹤9﹤20

InfantileDiarrhea3.

代谢性酸中毒：Me87InfantileDiarrhea临床特点：

轻度：症状不明显，仅呼吸稍快

重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐代谢性酸中毒：MetabolicAcidosisInfantileDiarrhea临床特点：

轻度：88InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokalcemia血清K+﹤3.5mmol/L。正常血清钾：3.5-5.5mmol/L原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokal89InfantileDiarrhea补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失

脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒--钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少InfantileDiarrhea补液后易出现低钾：脱水纠90InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokalcemia

临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒

InfantileDiarrhea低钾血症：Hypokal91InfantileDiarrhea低钙和低镁血症正常血清Ca+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

低钙血症

Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿

InfantileDiarrhea低钙和低镁血症正常血清92InfantileDiarrhea低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多InfantileDiarrhea低钙和低镁血症脱水酸中毒93InfantileDiarrhea低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。InfantileDiarrhea低钙和低镁血症临床表现：94InfantileDiarrhea

液体疗法（fluidtherapy）InfantileDiarrhea

液体疗法（f95InfantileDiarrhea口服补液盐（oralrehydrationsalt，ORS）WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分 含量(克) NaCl2.6枸橼酸钠

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/LInfantileDiarrhea口服补液盐（oralr96InfantileDiarrhea成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311ORS渗透压27.920.5总重量2.92.9枸椽酸钠1.51.5氯化钾2013.5无水葡萄糖3.52.6氯化钠（旧)g/L（新)g/L成分ORS组成加水1000mlInfantileDiarrhea成分(新)mOsm/L97InfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT)从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者：50ml；6个月一2岁者：100ml；2—10岁者：150ml；10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。轻至中度脱水：应用ORS，用量(m1)=体重(kg)×(50—75)，4h内服完。4h后评估脱水情况，然后选择适当方案。InfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT98InfantileDiarrhea鼻饲管补液推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿液体选择ORS，以20ml／(kg·h)，总量不超过80ml／kg。每1～2小时评估脱水情况。InfantileDiarrhea鼻饲管补液推荐应用于无静99InfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：

若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，

需额外纠酸；病毒性肠炎时：使用低渗ORSInfantileDiarrhea口服补液疗法（ORT100InfantileDiarrhea液体疗法FluidTherapy

几种常用液体：非电解质溶液：

5%葡萄糖溶液

10%葡萄糖溶液葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体,用来补充水分和热量InfantileDiarrhea液体疗法FluidT101InfantileDiarrhea电解质溶液：

0.9%氯化钠(NS)：为等渗液，所含氯比血浆高，大量输入可引起高氯血症

3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症

5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液

10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症InfantileDiarrhea电解质溶液：102InfantileDiarrhea

混合溶液

常用混合溶液的成分和简易配制溶液

成分比例

简易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1isotonicsol.2

150030471:1sol(1/2tonic)11500202:3:1sol(1/2)

2315001524

4:3:2sol(2/3)4325002033

1:2sol(1/3)1250015

1:4sol(1/5)145009

生理维持液

(1/3)1450097.5InfantileDiarrhea混合溶液常用混合溶液103InfantileDiarrhea静脉补液适应症：中或重度脱水；经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙

InfantileDiarrhea静脉补液适应症：中或重度104InfantileDiarrhea第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液

累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水5010-3060-8090-120中度脱水50-10010-3060-80120-150重度脱水100-12010-3060-80150-180

累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度InfantileDiarrhea第一天补液：105InfantileDiarrhea累积损失量：

等渗性脱水1/2张常用1:1液

低渗性脱水2/3张常用4：3：2液

高渗性脱水1/3—1/5张常用生理维持液继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1：1液生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3-1/5张液体，常用生理维持液补液种类：InfantileDiarrhea累积损失量：

等渗106InfantileDiarrhea补液速度扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者，目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能用2：1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml30-60分钟内静脉注入。

InfantileDiarrhea补液速度扩容阶段:对重107InfantileDiarrhea补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在8~12小时内纠正脱水。量：取决于脱水程度=总量-扩容直推量，约为总量的一半输液种类：取决于脱水性质速度：8-12小时内滴完，约8-10ml/kg.hr，高渗性脱水补液速度宜稍慢InfantileDiarrhea补充累积损失量：扩容后或108InfantileDiarrhea维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理和继续损失量输液量=总量-累积损失量（约为总量的一半）输液种类：1/2~1/3张含钠液输液速度：余下的12-16小时输完，约为5ml/kg.hrInfantileDiarrhea维持补液阶段：脱水已基本109InfantileDiarrhea纠正酸中毒：简易计算公式5%NBml=(40-CO2CP)0.5BW(kg)5%NBml=-ABE0.5BW(kg)先给半量，之后可根据CO2CP或血气分析进行调节紧急情况下亦可以给5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L或CO2CP10vol%InfantileDiarrhea纠正酸中毒：简易计算公式110InfantileDiarrhea纠正低钾：补钾:补氯化钾

轻度低钾血症：200-300mg/kg.d

2-3ml/kg.d10%KCl

严重低钾血症：300-450mg/kg.d

3-4.5ml/kg.d10%KCl轻症患者可口服补钾。InfantileDiarrhea纠正低钾：补钾:补氯化111InfantileDiarrhea补钾原则（注意事项）：有尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿补钾浓度0.15~0.3%，<0.3%含钾液体不能静脉直推，否则可能引起心肌抑制或死亡一日补钾总量静脉输液时间不能少于6~8小时。钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天。InfantileDiarrhea补钾原则（注意事项）：有112InfantileDiarrhea钙、镁补充

若病人出现抽搐：10%CaliiGluconate10ml+25%Glucose10mlIV

若抽搐不见好转：25%Mg.Sulfas0.2-0.4ml/kg深部IMQ6h

注意：心率—HR低于80次/分，停用不要漏到血管外与洋地黄间隔使用不能皮下或肌肉注射InfantileDiarrhea钙、镁补充若病人113InfantileDiarrhea第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：60-80ml/kg1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/2-1/3张液体12-24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸InfantileDiarrhea第二天补液：主要补充生理114InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea115InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea116InfantileDiarrheaInfantileDiarrhea117InfantileDiarrhea患儿6个月，腹泻2天，每天大便10～20次，黄色稀水便。起病时呕吐较重，伴发热,T38.2C，单声咳，流涕。来诊前4个小时未排尿。体格检查：T37.4C，P128次/分，体重5.8kg，精神萎靡，前囟及眼窝明显凹陷，咽红，心肺无异常。腹部平软，无包块，无固定压痛，皮肤弹性极差，肢冷。实验室检查：WBC6.7×109/L,分数L62%S38%,便常规：WBC0-2/HP，余正常。InfantileDiarrhea患儿6个月，腹泻2天，每118InfantileDiarrhea诊断进一步检查及处理InfantileDiarrhea诊断119InfantileDiarrhea脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占体重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

黏膜唇黏膜略干唇