2022年医学专题-冠状动脉造影及分析-广东心研所

选择性冠状动脉造影的

方法及诊断(zhěnduàn)分析

广东省人民(rénmín)医院广东省心血管病研究所

第一页，共七十九页。

导管(dǎoguǎn)总例数冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)及PTCA例数年份94-9719981999200020012002200320042005例数509321142340262130873534369544964682年度冠状动脉造影PTCA94-971737306199875525619999683302000122849220018726052002105776420031017953200413241133200512791224第二页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影术的设备X线心血管造影(zàoyǐng)机高压注射器心电及压力监测系统洗片机和电影放映机其他造影器材第三页，共七十九页。选择性冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影方法历史：1958年Sones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影1967年Judkins和Amplatz相继采用经股动脉穿刺进行冠状动脉造影发展：1、导管质量的改良2、X线心血管造影设备完善3、新型非离子型造影剂的研究和应用意义：冠状动脉造影仍然(réngrán)“金指标”，为手术适应证的选择及手术方案的制订提供依据第四页，共七十九页。

适应(shìyìng)证（一）诊断性冠状动脉造影(zàoyǐng)（二）指导治疗的冠状动脉造影1.择期冠脉造影2.急性心肌梗塞（三）明确病因诊断的冠脉造影（四）非冠脉疾患行大手术前的冠脉造影第五页，共七十九页。

正常冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)的

X线投影（一）左冠状动脉（LCA）⒈左冠状动脉主干（LM）称为中间支⒉前降支（LAD）供应前壁心肌的重要血管⒊对角支（Diagonal，D）供应左心室前侧壁心肌⒋室间隔支（Septal，S）供应室间隔前2/3心肌⒌左回旋支（LCX）供应左室侧壁及部分(bùfen)下、后壁心肌⒍钝缘支（OM）⒎左房支⒏房室沟支第六页，共七十九页。第七页，共七十九页。第八页，共七十九页。正常(zhèngcháng)冠状动脉的

X线投影（二）右冠状动脉（RCA）⒈右冠脉主干⒉圆锥(yuánzhuī)支（ConusBranch，CB）⒊窦房结支（SinusNode，SN）⒋右室支（RightVentricular，RV）⒌锐缘支（AcuteMarginal,AM）⒍后降支（PosteriorDescending,PD）供应左室隔面心肌及室间隔后1/3⒎左室后侧支（Posterolateral,PL）⒏房室结支（A-VNode,AVN）第九页，共七十九页。第十页，共七十九页。第十一页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影的投照体位增强器沿身体横轴移动的投影体位(tǐwèi)⑴前后位“AP”位，增强器在病人上方⑵右前斜位“RAO”位，增强器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增强器在病人左前方⑷左侧位“LAT”位，增强器在病人左侧方增强器沿身体纵轴移位的投影体位⑴足头位简称头位、“Cranial”位，增强器在病人的头侧⑵头足位简称足位、“Caudal”位，增强器在病人的足侧第十二页，共七十九页。

冠脉造影常用的投影(tóuyǐng)体位第十三页，共七十九页。

冠脉造影(zàoyǐng)常用的投影体位我院冠脉造影的常规体位

左冠脉造影：RAO30°头侧成角25°（右肩位）RAO30°足侧成角25°（肝位）LAO45-60°头侧成角25°（左肩位）LAO45°足侧成角25°（蜘蛛位）AP头侧成角（正头位）必要(bìyào)时辅于LAT（左侧位）、AP足侧成角右冠脉造影：LAO45°RAO30-45°必要时辅于头、足侧成角

第十四页，共七十九页。正常左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)

RAO+CRAN显示：

LAD近、中、远、D、S

第十五页，共七十九页。正常(zhèngcháng)左冠状动脉RAO+CAUD显示：LM、LAD近、LCX近、中、远OM、前三叉

第十六页，共七十九页。正常(zhèngcháng)左冠状脉LAO+CRAN显示：LM、LAD近、中D、LAD/DLAD/LCX第十七页，共七十九页。正常(zhèngcháng)左冠状动脉LAO+CAUD显示：

LM、前三叉、LCX近、中、OM第十八页，共七十九页。正常(zhèngcháng)左冠状动脉

AP+CRAN显示：LAD近、中、远D、S、LAD/D第十九页，共七十九页。正常右冠状动脉

LAO显示(xiǎnshì)：RCA近、中、远及分支第二十页，共七十九页。正常(zhèngcháng)右冠状动脉

RAO30显示：RCA中段PD、PL第二十一页，共七十九页。右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)LAO+CRAN显示：后降支、左室后侧支第二十二页，共七十九页。冠状动脉及左心室造影结果(jiēguǒ)

的分析及评价一、冠状动脉分布的优势及变异二、冠状动脉病变(bìngbiàn)的分析三、左心室造影的分析第二十三页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)分布的优势及变异冠脉优势：右优势型左优势型均衡型欧美人群(rénqún)80%为右优势型，10%为左优势型，10%为均衡型中国人群86.4%为右优势型，3.5%为左优势型，10.1%为均衡型第二十四页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)右优型第二十五页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)均衡型第二十六页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)左优型第二十七页，共七十九页。

冠状动脉解剖(jiěpōu)变异冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)开口异常冠状动脉起源异常冠状动脉数目异常第二十八页，共七十九页。

右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)高位开口冠状动脉开口异常(yìcháng)

冠状动脉高位开口

冠状动脉低位开口第二十九页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源异常

冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)主支起源异常：①旋支起源于右冠状动脉或右冠窦②左冠状动脉起源于无冠窦③左冠状动脉起源于右冠窦④前降支起源于右冠状动脉或右冠窦⑤右冠状动脉起源于左冠窦⑥前降支和旋支同时起源于无冠窦⑦冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉分支起源异常：①右圆锥支起源于右冠窦②右冠右室前支起源于右冠窦第三十页，共七十九页。右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于左冠窦第三十一页，共七十九页。左冠状动脉主干(zhǔgàn)起源肺动脉第三十二页，共七十九页。

冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)数目异常单一冠状动脉极为罕见，约半数单冠状动脉伴其它严重心脏畸形(jīxíng)①真性单支冠状动脉。起源于右或左②单支冠状动脉发出类似两条冠状动脉的分支③单支冠状动脉分布不典型，常常伴有其它心脏畸形④两支冠状动脉均存在，但其中之一开口闭塞，血液供应通过侧支由正常的冠状动脉逆行灌注第三十三页，共七十九页。单支冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)第三十四页，共七十九页。单支冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于主动脉右后侧壁第三十五页，共七十九页。左冠脉（LAD）-肺动脉瘘第三十六页，共七十九页。

冠状动脉病变(bìngbiàn)的分析冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)狭窄程度的表示和判断冠状动脉病变的形态侧支循环的分析冠状动脉造影中的一些特殊问题第三十七页，共七十九页。冠状动脉狭窄(xiázhǎi)程度的表示和判断冠状动脉狭窄程度表示：直径法、面积法，现国际上统一采用直径法表示以紧邻狭窄段近端和远端的“正常”血管段内径(nèijìnɡ)为100%直径减少1/250%狭窄面积减少75%直径减少9/1090%狭窄面积减少99%完全闭塞100%狭窄冠状动脉病变大多为偏心性狭窄，在表示狭窄程度时应以几个体位的平均值综合计算第三十八页，共七十九页。

冠状动脉狭窄(xiázhǎi)分级

0级冠状动脉正常(zhèngcháng)Ⅰ级冠状动脉轻度不规则，尚无局限性狭窄Ⅱ级有局限性狭窄，程度＜50％，无血流异常改变Ⅲ级狭窄程度为75％左右，可明显影响冠脉的最大血流量，无侧支循环形成Ⅳ级较严重冠脉狭窄，或呈不完全性闭塞，狭窄远端尚有流量显著减少、流速缓慢的血流，有侧支循环形成Ⅴ级完全性闭塞，狭窄的远段仅为侧支循环供应的逆向性充盈第三十九页，共七十九页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)病变的形态冠状动脉狭窄或闭塞按受累情况可分为左主干病变，单支病变，双支病变及三支病变偏心性狭窄：病变位于血管的中线偏一侧向心性(xīnxìng)狭窄：在两个互相垂直的角度投照时狭窄均位于中线处局限性狭窄：较局限的范围内的狭窄弥漫性狭窄：较大范围出现不规则狭窄完全闭塞：完全闭塞的冠脉其远端血流完全中断腔内充盈缺损：冠脉内膜下粥样斑块隆起或内膜下方出血、新鲜或陈旧的机化血栓形成龛影：动脉粥样硬化斑块溃破形成溃疡冠脉血流异常第四十页，共七十九页。LAD近段99%狭窄(xiázhǎi)向心性、局限性第四十一页，共七十九页。弥漫性病变(bìngbiàn)：狭窄、扩张、溃疡、动脉瘤第四十二页，共七十九页。LM狭窄，LAD开口(kāikǒu)闭塞、LCX弥漫性狭窄第四十三页，共七十九页。偏心(piānxīn)性病变第四十四页，共七十九页。LAD近段完全(wánquán)闭塞第四十五页，共七十九页。弥漫性病变：狭窄(xiázhǎi)、溃疡（龛影）、扩张、闭塞第四十六页，共七十九页。右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)主干全程均见钙化第四十七页，共七十九页。血栓、栓塞(shuānsè)性闭塞：PTCA复通后仍见充盈缺损第四十八页，共七十九页。扩张性病变：LAD、RCA主干(zhǔgàn)扩张第四十九页，共七十九页。侧支循环(xúnhuán)的分析左冠状动脉前降支严重狭窄或闭塞的侧支循环(xúnhuán)途径：从右冠状动脉获得血供：①前、后降支血管末梢间吻合；②后降支与前降支通过间隔支吻合；③双侧圆锥支间的吻合；④锐缘支与前降支末梢间的吻合通过钝缘支与对角支或前降支末梢间的吻合获得左回旋支的血液供应狭窄段两端的室间隔支末梢间的血管吻合对角支与前降支末梢血管之间的吻合第五十页，共七十九页。侧支血管(xuèguǎn)形成RCA至LAD主干第五十一页，共七十九页。侧支血管(xuèguǎn)形成：RCA分支至RCA主干远段

RCA分支至LAD主干第五十二页，共七十九页。侧支循环(xúnhuán)的分析左回旋支严重狭窄或闭塞的侧支循环途径：通过对角支与钝缘支间血管的吻合，从而得到前降支的血液(xuèyè)供应通过左回旋支之间的血管吻合，沟通病变远近端末梢血管通过右冠状动脉左室后支与钝缘支末梢间沟通，从而获得右冠状动脉的血供第五十三页，共七十九页。LAD（对角(duìjiǎo)支、隔支、前降支）侧支至RCA、LCX第五十四页，共七十九页。侧支循环(xúnhuán)的分析右冠状动脉严重(yánzhòng)狭窄或闭塞的侧支循环途径：通过右冠状动脉狭窄的远、近端血管的沟通形式通过前降支参与供血的途径：①前、后室间隔支之间的吻合；②对角支与右冠状动脉的左室后支末梢之间沟通；③前降支与锐缘支末梢之间的沟通通过左冠状动脉回旋支参与供血的途径：①左房回旋支与右冠状动脉末梢分支血管在房室沟内的沟通吻合；②钝缘支与右冠状动脉的左室后支末梢血管之间沟通吻合第五十五页，共七十九页。RCA闭塞，LAD、LCX分支(fēnzhī)至RCA末梢第五十六页，共七十九页。

侧支循环(xúnhuán)的分级0级：冠状动脉造影无侧支循环Ⅰ级：显示轻微侧支循环形成，在造影过程中偶尔出现，且为小的血管显影Ⅱ级：狭窄或闭塞之远端血管为侧支血管沟通(gōutōng)充盈，显影浓度浅淡，充盈时间显示缓慢Ⅲ级：严重堵塞或闭塞的远端血管被较发达的侧支血管迅速充盈，其粗细及显影密度与供血冠状动脉相似第五十七页，共七十九页。冠状动脉造影中的一些(yīxiē)特殊问题

左主干短或缺如冠状动脉主支完全闭塞心肌桥冠状动脉开口部病变冠状动脉瘤和扩张血管(xuèguǎn)缩短和重叠冠状动脉痉挛动脉壁夹层第五十八页，共七十九页。心肌(xīnjī)桥：LAD中段第五十九页，共七十九页。动脉瘤形成(xíngchéng)第六十页，共七十九页。痉挛(jìnɡluán)：RCA近段第六十一页，共七十九页。LCX主干自发(zìfā)夹层形成第六十二页，共七十九页。

左心室造影(zàoyǐng)的分析左室造影结果的观察(guānchá)内容左心室大小左室壁厚度室壁运动和节段运动情况二尖瓣返流情况附壁血栓第六十三页，共七十九页。

左室运动(yùndòng)情况左室壁分段共分为七个节段：右前斜位分5段：前基底段前侧壁心尖(xīnjiān)部下壁后基底段左前斜位分2段：室间隔后侧壁⑴、⑵、⑶和⑹区一般由左前降支冠脉供血，⑷及⑸区一般由右冠状动脉供血；⑺区多由左旋支冠脉供血。第六十四页，共七十九页。左心室造影RAO301、前基底(jīdǐ)段2、前侧壁3、心尖部4、下壁5、后基底段12453第六十五页，共七十九页。

室壁节段运动(yùndòng)异常分类a.室壁运动低下指整个左室壁运动普遍减弱(jiǎnruò)b.节段运动减弱某一节段或几个节段运动减弱，造成心室运动的不均一性c.节段无运动某一节段或几个节段完全无收缩功能d.反向收缩或矛盾运动提示室壁瘤形成e.室壁运动不同步第六十六页，共七十九页。心肌普遍性功能(gōngnéng)减弱第六十七页，共七十九页。左心室造影：左心室腔扩大心尖(xīnjiān)部心肌及乳头肌肥厚第六十八页，共七十九页。射血分数(fēnshù)(ejectionfraction，EF)射血分数（EF）＝（舒张末期容积—收缩末期容积）/舒张末期容积正常左心室EF应>0.55，0.40~0.50为左心室功能(gōngnéng)轻度减弱，0.30~0.40为严重减弱，<0.30多表示预后不良第六十九页，共七十九页。室壁瘤真性解剖室壁瘤解剖室壁瘤心肌组织(zǔzhī)完全被纤维结缔组织(zǔzhī)所代替，必须手术切除治疗功能性室壁瘤