2022年医学专题-冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识

冠心病患者合并高血糖诊治

中国专家共识

湘雅二医院(yīyuàn)内分泌科

邓小戈教授第一页，共五十四页。内容冠心病合并高血糖的现状及诊治原则高血糖的诊断(zhěnduàn)标准、危害及治疗第二页，共五十四页。冠心病合并(hébìng)高血糖

现状与诊治原则第三页，共五十四页。冠心病合并(hébìng)高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治原则主要(zhǔyào)内容第四页，共五十四页。高血糖与心血管疾病(jíbìng)关系密切2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰East－West研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲(ōuzhōu)心脏调查（EuroHeartSurvey）中国心脏调查（ChinaHeartSurvey)第五页，共五十四页。糖尿病-,心肌梗死-

冠心病累积生存率20年15年10年501.00.80.60.40.20.0糖尿病+,心肌梗死+

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+年2型糖尿病是冠心病的等危症LaaksoMetal.DiabetesCare.2005,28:2901–2907EAST-WEST研究：18年随访(suífǎnɡ)结果第六页，共五十四页。Navigator研究(yánjiū)：

高血糖者约占总人数的2/3在43,509例心血管高危(ɡāowēi)人群中进行OGTT检测：合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%）亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖约占合并任一心血管疾病合并急性冠脉综合征史接受过冠状动脉血管重建治疗合并周围血管疾病史因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢合并卒中病史仅合并心血管危险因素的患者中Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.20052/3第七页，共五十四页。GAMI研究(yánjiū)结论2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67％、66％和65％急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性(mànxìng)高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖第八页，共五十四页。25个国家110个中心(zhōngxīn)n=4961中心类型：

47%医院心内科病

45%以门诊部为基础的医院

8%

门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月Bartniketal.EuropHeartJ.2004;25:1880欧洲(ōuzhōu)心脏调查

（EuroHeartSurvey）第九页，共五十四页。欧洲心脏调查(diàochá)结论高达2/3的冠心病患者(huànzhě)合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.第十页，共五十四页。中国(zhōnɡɡuó)心脏调查中国7城市52家医院2005年6月1日—8月31日冠心病患者(huànzhě)3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征中国心脏(xīnzàng)调查组.中华内分泌和代谢2006;22:7–19.第十一页，共五十四页。已知糖尿病新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）新诊断糖尿病（经空腹血糖诊断）773接受OGTT检查420已知糖尿病411,234急诊入院2,279择期入院3,513入组3,687筛选733561,490

接受OGTT检查入组人群(rénqún)Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.第十二页，共五十四页。中国心脏调查(diàochá)结论：

OGTT对诊断冠心病患者血糖异常十分重要在冠心病患者(huànzhě)中：53%合并糖尿病，24%属于糖尿病前期仅检测空腹血糖，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏诊Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.第十三页，共五十四页。中国(zhōnɡɡuó)心脏调查结果的意义与西方研究(yánjiū)结果一致的是：

多数冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊与西方研究结果不一致的是：中国冠心病人群的高血糖比例更高中国患者负荷后高血糖的比例更高第十四页，共五十四页。冠心病合并高血糖的流行病学冠心病合并高血糖的诊治(zhěnzhì)原则主要(zhǔyào)内容第十五页，共五十四页。冠心病患者合并(hébìng)高血糖诊治

中国专家共识诊疗流程图冠心病（CAD）已诊断(zhěnduàn)糖尿病（DM）

未诊断(zhěnduàn)糖尿病（DM）每个月至少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有DM症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM无DM症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为DM空腹血糖<7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素咨询内分泌科IFG：生活方式干预IGT：生活方式干预，也可药物干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊血糖正常半年查一次OGTT稳定型冠心病新诊断DM：内分泌科会诊第十六页，共五十四页。ESC/EASD新指南(zhǐnán)诊疗流程图

冠心病（CAD）与糖尿病（DM）主要(zhǔyào)诊断DM±CAD主要(zhǔyào)诊断CAD±DMCAD未明确ECG、心脏超声、运动试验CAD明确ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果应咨询心内科DM未明确OGTT血糖和血脂HbA1c若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平DM明确筛查肾病若血糖控制不佳（HbA1c＞6.5%）应咨询糖尿病科正常随访异常咨询心内科抗缺血治疗无创性或有创性治疗新诊断DM或IGT±代谢综合征咨询内分泌科正常随访第十七页，共五十四页。牢记共识三个常规，

尽早发现冠心病合并(hébìng)高血糖人群常规(chángguī)检测空腹血糖当空腹血糖≤7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖第十八页，共五十四页。高血糖的诊断(zhěnduàn)标准、

危害与治疗第十九页，共五十四页。主要(zhǔyào)内容血糖异常的诊断(zhěnduàn)标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的治疗第二十页，共五十四页。ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断(zhěnduàn)标准FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1CombinedHyperglycemia6.15.6IFH--IsolatedFastingHyperglycemiaCHI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaI-IGTIsolatedImpairedGlucoseToleranceNGT（血糖正常）第二十一页，共五十四页。简单描述(miáoshù)高血糖状态糖尿病前期：5.6、7.8空腹血糖(xuètáng)(FPG)：5.6mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8mmol/L

糖尿病：7＋11=18空腹血糖(FPG)：7mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1mmol/L不同血糖(xuètáng)单位之间的换算：mmol/LX18=mg/dl第二十二页，共五十四页。主要(zhǔyào)内容血糖异常的诊断标准(biāozhǔn)血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的预后第二十三页，共五十四页。心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关(xiāngguān)关系TuomilehtoJ.UnpublisheddatafromDECODE4321043210患者人数(x1,000)

0 2 4 6 8 10 12 14 16OGTT2-hour血糖(mmol/L)相对危险DECODE研究(yánjiū)第二十四页，共五十四页。真正预测心血管死亡(sǐwáng)风险的是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696.风险比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间(qūjiān)心血管疾病死亡率危险比DECODE研究(yánjiū)

第二十五页，共五十四页。NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.

(n=6,817)DECODA研究(yánjiū)

空腹血糖(mmol/L)

经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p<0.001p<0.001多变量风险率心血管死亡(sǐwáng)风险增加主要是由于餐后高血糖

第二十六页，共五十四页。DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究(yánjiū)19993白厅、巴黎(bālí)和赫尔新基研究

19984糖尿病干预(gānyù)研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心脏计划198774BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多项研究证实：

餐后血糖与心血管危险密切相关餐后血糖CVD死亡第二十七页，共五十四页。餐后高血糖和心血管疾病(jíbìng)危险密切相关相关研究主要发现DECODE研究2001餐后2小时血糖是死亡和CVD更好的预测因素RIAD研究2000餐后血糖与颈动脉内膜增厚的关系强于空腹血糖DECODE研究1999CVD死亡率与餐后2h血糖的相关性优于FPG且FPG不能判定CVD的危险人群Honolulu心脏规划1999CHD的发病率和死亡率随着糖耐量减少而逐步增加Funagata糖尿病研究1999糖耐量降低是CVD的危险因素Paris前瞻性研究1999CHD死亡率随着餐后血糖水平的升高而增加Whitehall研究1999无糖尿病的餐后2h血糖异常升高大于10%者CHD死亡率增高HOORN研究1999餐后急性高血糖是所有原因和心血管事件和CVD死亡率的危险因素RanchoBernardo研究1999单独餐后高血糖使老年妇女的致死性CVD风险增加2倍以上，仅用空腹血糖筛查可遗漏很多CVD高危人群糖尿病干预研究1996餐后急性高血糖与CVD死亡率有关第二十八页，共五十四页。

中国(zhōnɡɡuó)2型糖尿病治疗指南的控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中国糖尿病防治(fángzhì)指南第二十九页，共五十四页。主要(zhǔyào)内容血糖(xuètáng)异常的诊断标准血糖异常的心血管危害冠心病合并高血糖的治疗第三十页，共五十四页。胰岛素抵抗(dǐkàng)代谢改变在心血管疾病发生之前，应及早发现并处理(chǔlǐ)高血糖，全面控制心血管危险因素，防治CVD！关注血糖——

心血管科医师义不容辞(yìbùróngcí)的使命121GestörteGlukose-toleranz正常2345679101

1

Kardiovaskuläres

RisikoIGT心血管风险血糖(mmol/L)糖尿病82hPGFPG第三十一页，共五十四页。适合中国(zhōnɡɡuó)人的糖尿病治疗第三十二页，共五十四页。健康(jiànkāng)教育药物(yàowù)治疗糖尿病监测(jiāncè)运动锻炼饮食疗法糖尿病治疗的五大要素第三十三页，共五十四页。生活(shēnghuó)方式干预Eatfoodslowinfat&calories.Ifoverweight,loseweight.PhysicalactivityStopsmoking!Limitalcoholto

1-2drinksperday.第三十四页，共五十四页。自我(zìwǒ)血糖监测（SMBG，

SelfMonitoringBloodGlucose)监测工具反映血糖(xuètáng)的即时变化治疗工具促使患者及时调整饮食、运动疗法及口服药或胰岛素剂量教育工具让患者直观感受到饮食、运动、药物治疗对血糖的影响第三十五页，共五十四页。自我血糖监测频率(pínlǜ)建议每日多次注射胰岛素或胰岛素泵治疗的患者，每日检测(jiǎncè)≥3～4次（血糖未达标或频发低血糖者应监测更多次数，包括餐前、餐后血糖。必要时监测夜间2～3点时血糖口服药，每日1次胰岛素注射或口服药+每日1次胰岛素治疗未达标者，每日检测≥2次第三十六页，共五十四页。自我血糖监测频率(pínlǜ)建议口服药治疗或每日1次胰岛素注射血糖达标者，每日≥1次，每周1次血糖谱（目的是指导营养和运动治疗，检测餐后高血糖或预防(yùfáng)低血糖）口服药+每日1次胰岛素治疗血糖达标者，每日≥1次，每周>1次血糖谱（目的同上）非药物治疗者，每周≥1次血糖谱（目的是指导饮食和运动治疗，如果血糖持续高于目标值需开始药物治疗）第三十七页，共五十四页。药物(yàowù)干预

心内科医生应选择什么样的降糖药？有效心血管收益安全有效降低(jiàngdī)血糖，尤其是餐后血糖安全降糖不发生(fāshēng)低血糖无心血管禁忌心血管收益第三十八页，共五十四页。多糖(duōtánɡ)在肠道内的消化分解-淀粉酶双糖酶-葡萄(pútáo)糖苷酶葡萄糖扩散(kuòsàn)毛细血管微循环系统微绒毛粘膜细胞第三十九页，共五十四页。餐后高血糖的形成(xíngchéng)食物中的绝大部分碳水化合物，如淀粉为复合糖，淀粉先后(xiānhòu)经唾液及胰液α-淀粉酶的作用分解为寡糖寡糖在小肠上皮细胞刷状缘处被α-糖苷酶分解为葡萄糖，之后被吸收，这时便导致了餐后的血糖高峰糖尿病患者餐后早期时相的胰岛素分泌缺陷，不能有效地抑制此时肝糖原输出，造成餐后血糖高峰更为显著第四十页，共五十四页。阿卡波糖延缓(yánhuǎn)碳水化合物的吸收第四十一页，共五十四页。阿卡波糖抑制糖的分解、延缓(yánhuǎn)糖的吸收竞争性抑制－糖苷酶减缓(jiǎnhuǎn)葡萄糖吸收入血餐后血糖(xuètáng)峰值降低第四十二页，共五十四页。阿卡波糖延缓(yánhuǎn)碳水化合物的吸收3210消化(xiāohuà)/吸收加用拜唐苹后未用拜唐苹十二指肠~30cm空肠~120cm回肠~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99第四十三页，共五十四页。阿卡波糖的药代动力学特点(tèdiǎn)对肝、肾影响(yǐngxiǎng)小，无全身严重不良反应发生口服(kǒufú)拜唐苹®后，仅1％－2％经肠道吸收入血轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少第四十四页，共五十四页。91%

p=0.0226心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)34%

p=0.0059高血压49%

p=0.0326任一心血管事件(shìjiàn)ChiassonJLetal.JAMA.2003，290:486-94.拜唐苹®降低IGT人群(rénqún)心血管风险

——STOP-NIDDM研究第四十五页，共五十四页。HanefeldMetal.EurHeartJ.2004Jan;25(1):10-6.–70–60–50–40–30–20–100发病(fābìng)危险(%)心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)任一心血管事件(shìjiàn)-35%-64%P=0.012P=0.0061拜唐苹®降低糖尿病患者心血管风险

——MeRIA7研究第四十六页，共五十四页。拜唐苹®的安全性单药治疗几乎没有低血糖的风险不被机体吸收，安全性好与磺脲类药物、β-受体阻滞剂、ACE抑制剂之间无相互作用主要的不良事件为轻到中度(zhōnɡdù)的胃肠道副反应小剂量起始给药，逐渐加量可减轻胃肠道副作用

1.MertesG.DiabetesResClinPract2001;52:193204.

2.HolmanRR,etal.DiabetesCare1999;22:29064.

3.SegalP,etal.ClinDrugInvest2005;25:589–95.

4.LebovitzHE.DiabetesRev1998;6:132–45.

5.MayC.DiabStoffw1995;4:38.

6.Spengler,etal.ClinDrugInvest2005;25:651–59第四十七页，共五十四页。拜唐苹®不仅降低餐后血糖(xuètáng)

也显著降低HbA1c与空腹血糖2.31.5HbA1c

的变化(biànhuà)

(%)1.1空腹(kōngfù)血糖餐后血糖0－0.5－1.0－1.5－0－1.0－2.0－3.0－4.0血糖水平的变化(mmol/L)HbA1C1.HaraT,etal.DiabetesCare,1996;19(6):642-6