2022年医学专题-冠心病诊治的常见误区

冠心病诊治(zhěnzhì)的常见误区

第一页，共八十二页。病例(bìnglì)资料

患者男，24岁，

因突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：156∕90mmHg，HR：135次∕分，R：28次∕分，双肺闻及大量(dàliàng)湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。第二页，共八十二页。辅助(fǔzhù)检查：

1.入院ECG示：窦性心动过速,V1-V5ST段抬高mv

2.心肌酶示：CK：652U∕L;CK-MB:91U∕L

3.血脂:

正常

4.心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动(yùndòng)幅度低，

室壁运动异常，EF:35％。

第三页，共八十二页。第四页，共八十二页。第五页，共八十二页。诊疗经过(jīngguò)

1.入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速心功能Ⅳ级。

2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显(míngxiǎn)狭窄。

第六页，共八十二页。冠脉造影(zàoyǐng)（RCA）第七页，共八十二页。冠脉造影(zàoyǐng)（LCA）第八页，共八十二页。问题1、入院诊断是否错误？2、根据目前临床(línchuánɡ)资料，您的诊断？第九页，共八十二页。目前(mùqián)针对冠心病诊断及其确

诊手段是什么？1、临床典型心绞痛症状及ECG改变2、活动平板检查(jiǎnchá)3、冠状动脉造影

4、多层（多排）CT5、血管内超声（IVUS）第十页，共八十二页。冠心病心绞痛的典型(diǎnxíng)特点：

诱因：常于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累后出现）。部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，也有少数出现腹痛、牙痛。性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。持续时间及缓解(huǎnjiě)方式：1～15分钟，多为3~5分钟。如＞15分钟，应考虑AMI或AMI前表现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含服硝酸甘油可缓解。第十一页，共八十二页。心绞痛疼痛的常见(chánɡjiàn)部位第十二页，共八十二页。

不典型心绞痛：

伴有严重糖尿病、成人夜间(yèjiān)睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），高龄等患者症状可不典型或无以上特点。另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛（变异型心绞痛）。第十三页，共八十二页。

因此，心绞痛主要靠详细(xiángxì)而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不能肯定是否存在心肌缺血（症状性及无症状性），首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。心绞痛的诊断(zhěnduàn)第十四页，共八十二页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)诊断

确诊冠脉造影①解剖部位及程度②冠脉血流情况

血管(xuèguǎn)内超声①病灶性质②病变血管腔内解剖临床三项①典型胸痛不明原因休克及严重心律失常②心电图改变：STEMI及

NSTEMI③心肌酶第十五页，共八十二页。一.冠脉造影正常(zhèngcháng)≠排外冠心病第十六页，共八十二页。存在(cúnzài)问题

冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补此项不足的是“IVUS”。通过“IVUS”检查，可发现(fāxiàn)冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。第十七页，共八十二页。（—）冠状动脉病变：1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血栓形成（如血液高凝状态(zhuàngtài)）；3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状动、静脉瘘或心肌桥。冠脉造影正常AMI的可能(kěnéng)病因第十八页，共八十二页。

冠脉造影(zàoyǐng)正常AMI的可能病因

（二）冠状动脉病变

1、血管内皮功能异常；2、冠脉病变发生在很小的血管、造影(zàoyǐng)无法显示3、冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或经溶栓后再通）第十九页，共八十二页。

体会：,年轻人，无冠心病易患因素，冠脉造影正常的AMI的发病原因多与冠脉痉挛、不稳定斑块破裂有关。持续而剧烈的冠脉痉挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集，凝血系统活化致血栓形成(xíngchéng)。冠脉痉挛通常由劳累、激动等应激因素或大量吸烟所致（患者在AMI前可有精神创伤：如下岗、离异、痛失亲人等应激状态）。第二十页，共八十二页。不稳定(wěndìng)斑块≠严重狭窄心梗或死亡(sǐwáng)在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998第二十一页，共八十二页。狭窄大小(dàxiǎo)与新的心肌梗死发生率之间的关系ABBAAB破裂区域脂质核心粥样斑块管腔第二十二页，共八十二页。第二十三页，共八十二页。第二十四页，共八十二页。三.心律失常(xīnlǜshīchánɡ)≠冠心病1.早搏:1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性(nǚxìng)：32%冠心病女性(nǚxìng)：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%Framingham心脏(xīnzàng)研究第二十五页，共八十二页。2.心房颤动:冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏(xīnzàng)研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关第二十六页，共八十二页。 四.心绞痛≠冠心病

引起心绞痛的其他(qítā)原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血第二十七页，共八十二页。五.CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CK>CK-MB×6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下(dīxià)（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因第二十八页，共八十二页。病例(bìnglì)1多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，45岁无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG无ST段抬高心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎经糖皮质激素治疗后，病情(bìngqíng)缓解CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十九页，共八十二页。病例2干性心包心肌炎误诊为急性(jíxìng)心肌梗死男，20岁无诱因发热1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未见节段性室壁运动异常CAG冠脉管壁(ɡuǎnbì)光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第三十页，共八十二页。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死病例(bìnglì)3服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死

男，71岁因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗术后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT检测阴性ECG无动态改变(gǎibiàn)停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围第三十一页，共八十二页。六.胸痛(xiōnɡtònɡ)≠冠心病胸痛(xiōnɡtònɡ)占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病第三十二页，共八十二页。

有助于鉴别胸痛原因(yuányīn)的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？<5≥5第三十三页，共八十二页。

七.

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群(rénqún)男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：

女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏(xīnzàng)研究第三十四页，共八十二页。女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史

ECG：ST-T改变，平时(píngshí)偶有胸闷发作

CAG：正常

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第三十五页，共八十二页。男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖(xīnjiān)部、室间隔肥厚

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第三十六页，共八十二页。仅根据(gēnjù)心电图误诊心肌梗死男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测(jiāncè)心电图无动态演变早期(zǎoqī)复极综合征第三十七页，共八十二页。

LVHST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大(gāodà)的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECGST-T变异大

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第三十八页，共八十二页。特殊人群

女性敏感性与特异性低于男性(nánxìng)假阳性率高大于60岁者与男性相似

无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规筛选第三十九页，共八十二页。运动心电图－不同(bùtónɡ)人群价值不同(bùtónɡ)运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定(pàndìng)中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高第四十页，共八十二页。1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞(zǔzhì)

4.运动前基线ST段压低大于1mm

运动心电图－不是(bùshi)所有患者都适合第四十一页，共八十二页。运动(yùndòng)心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义(yìyì)更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃第四十二页，共八十二页。运动心电图有定位(dìngwèi)诊断价值吗？病例：

男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史(bìnɡshǐ)，有血脂异常病史(bìnɡshǐ)3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查第四十三页，共八十二页。运动心电图有定位(dìngwèi)诊断价值吗？运动(yùndòng)后运动(yùndòng)前第四十四页，共八十二页。左冠正常右冠严重(yánzhòng)狭窄运动心电图有定位(dìngwèi)诊断价值吗？第四十五页，共八十二页。冠心病治疗(zhìliáo)中的误区第四十六页，共八十二页。ß-受体阻滞剂使用率仍低中国急性心肌梗死临床诊治(zhěnzhì)情况调查

（全国近2,000家医院调查结果）

35.3

43.0ß-受体阻滞(zǔzhì)剂使用率（%）心梗后二级预防(yùfáng)住院期急性心肌梗死住院期

第四十七页，共八十二页。ß-受体阻滞剂使用剂量(jìliàng)不足

美托洛尔剂量（/日）

<50mg50-100mg>100mg

使用比率(bǐlǜ)（%）58.835.2%0.7%

指南推荐使用剂量美托洛尔50-200mg/日

中国急性(jíxìng)心肌梗塞临床诊治情况调查

（全国近2,000家医院调查结果）

CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南

第四十八页，共八十二页。无并发症AMI不必(bùbì)卧床床上排便，增加心肌耗氧量卧床(wòchuánɡ)增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床第四十九页，共八十二页。心脏事件(shìjiàn)0.03%非致死性MI0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后运动(yùndòng)试验的安全性第五十页，共八十二页。

ß-受体阻滞剂耐受性没有种族(zhǒngzú)差异

研究期间(qījiān)口服药提前终止率（%）

研究名称 倍他乐克组(%)安慰剂组(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

两项研究所用的剂量均为200mg第五十一页，共八十二页。禁用于：收缩压<90mmHg严重(yánzhòng)心动过缓(HR<50bpm)慎用于：下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都适合(shìhé)使用硝酸类药物第五十二页，共八十二页。平均(píngjūn)压<80mmHg时，可使MI面积AMI不都适合使用(shǐyòng)硝酸类药物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面积(miànjī)P<0.005第五十三页，共八十二页。剂量偏低显效标准：收缩压下降(xiàjiàng)

10%，心率增加10次/分

剂量需调整根据血压调整出现耐药性后应增加剂量硝酸(xiāosuān)类药物的应用误区第五十四页，共八十二页。危险分类LDL目标高危：CHD或CHD等危（10年危险>20%）<100mg/dl

任选目标：<70mg/dl中度高危：2+危险因子（10年危险10~20%）<130mg/dl任选目标：<100mg/dl中危：2+危险因子（10年危险<10%）<130mg/dl低危：0-1危险因子<160mg/dl使用他汀≠治疗(zhìliáo)达标NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第五十五页，共八十二页。70mg/dl冠心病高危患者(huànzhě)的推荐治疗目标

同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴DM）严重的或控制不良的危险因素（尤其继续(jìxù)吸烟者）代谢综合征的多种危险因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脉综合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治疗(zhìliáo)达标第五十六页，共八十二页。根据我国“血脂异常防治建议”（1997）标准(biāozhǔn)血脂控制达标率仅为26.5％2002年全国高胆固醇血症控制(kòngzhì)状况多中心研究协作组调查使用他汀≠治疗(zhìliáo)达标第五十七页，共八十二页。治疗(zhìliáo)达标≠停用他汀他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用他汀类药物一般(yībān)不必减量第五十八页，共八十二页。未使用(shǐyòng)他汀类药物的原因北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者(huànzhě)258例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：第五十九页，共八十二页。冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用率仍低中国(zhōnɡɡuó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

第六十页，共八十二页。症状(zhèngzhuàng)缓解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高(táiɡāo)急性冠脉综合征发生率第六十一页，共八十二页。长期阿司匹林(āsīpǐlín)≠出血率升高小剂量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险(wēixiǎn)和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林(āsīpǐlín)安慰剂P=NSP=NS出血性卒中胃肠道不良事件第六十二页，共八十二页。

小剂量：75-150mg首剂：300mg服用时间(shíjiān)：没有特殊要求冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用的具体方法第六十三页，共八十二页。PCI正成为(chéngwéi)冠心病的首选治疗方式

大部分患者可采取PCI治疗ACS的首选血运重建措施(cuòshī)择期PCI将来可在门诊进行因急性血管闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证第六十四页，共八十二页。血管(xuèguǎn)重建术后≠冠心病治愈冠心病药物(yàowù)使用率（%）P<0.001

刘晓惠等,DESIRE注册(zhùcè)研究第六十五页，共八十二页。戒烟对中国老年人的益处(yìchu)

总死亡危险↓56%冠心病↓93%戒烟(jièyān)

—亡羊补牢，犹未为晚戒烟与中国老年人群死亡(sǐwáng)的前瞻性研究

(何耀等AnnalsEpidemiol2002，)

我国中老年吸烟者普遍存在一种误解：长期吸烟的人突然戒烟，会促进死亡

第六十六页，共八十二页。冠心病治疗(zhìliáo)不能只救不管主要的二级预防(yùfáng)包括:他汀阿司匹林ACE-IΒ受体阻断剂合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药逆转(nìzhuǎn)斑块，防病变逆转左室重构，防心衰防血栓防猝死第六十七页，共八十二页。冠心病治疗(zhìliáo)不能只救不管二级预防的目标：三达标血压(xuèyā)达标血糖达标血脂达标第六十八页，共八十二页。冠心病治疗(zhìliáo)不能只救不管血糖达标三步曲：问糖尿病病史查空腹(kōngfù)血糖查餐后2小时血糖第六十九页，共八十二页。术后更应重视二级预防(yùfáng)——

改善高危因素戒烟体育锻炼健康(jiànkāng)饮食健康的心态冠脉血运重建术≠治愈(zhìyù)冠心病第七十页，共八十二页。