职业性肾损伤与肾脏替代治疗

关于职业性肾损伤与肾脏替代治疗第1页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五肌酐的增加和死亡率的关系第2页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血清肌酐水平对死亡率的影响第3页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血清肌酐的变化对存活的影响第4页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性肾脏损伤

（acutekidneyinjury,AKI)ADQI小组肾脏病学组织（ASN、ISN、NKF）欧洲危重症组织AKIN组织提出AKI的概念并推进相关研究2004年9月在意大利维琴察成立AKIN组织，首次提出“急性肾损伤”的概念。2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKIN组织的首次会议，讨论AKI的定义及分级。AKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段第5页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性肾损害

（AKI:acutekidneyinjury）定义：

病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准：

48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50％或（和）尿量减少至<0.5ml/kg/h×6h。第6页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性肾损伤的分级级别血清肌酐标准尿量标准1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持续6小时以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持续12小时以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持续24小时以上或无尿12小时以上AKIN2005第7页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五新的急性肾损伤的生物学指标半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC)肾脏损伤因子1(KIM-1)中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL)钠氢交换子3(NHE3)白细胞介素-18(IL-18)N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG)基质金属蛋白酶-9(MMP-9)第8页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五NGAL在急性肾损伤早期诊断中的作用第9页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性肾损伤病因肾前性1.血管内容量减少:细胞外液丢失,细胞外液滞留2.心输出量减少:心功能不全3.外周血管扩张:降压药,脓毒症4.肾血管严重收缩:脓毒症,药物,肝肾综合征5.肾动脉机械闭锁:血栓,栓塞,创伤肾性1.肾血管性疾病:血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉血栓形成2.肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎3.间质性肾炎:药物,高钙血症4.感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累5.浸润:结节病,淋巴瘤,白血病6.结缔组织病7.肾小管坏死:肾缺血,肾毒素,色素毒素8.肾小管内:结晶沉积,甲氨喋呤,无环鸟苷,氨苯喋啶,磺胺类,茚地那韦,泰诺福韦移植排斥反应,蛋白沉积肾后性1.肾外:输尿管/盆腔,内在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤,结石,血块,肿瘤,神经性,药物3.尿道:狭窄,包茎10第10页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五内容急性肾损伤定义和病因职业性肾损伤职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用第11页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾损伤职业性肾损伤的定义：因工作或生产过程中直接接触生产性化学品（包括原料、试剂、产品、副产品、中间物质、半成品、生产废料等）所引起的肾脏功能及结构损害，是中毒性肾病中的一种。第12页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾损伤肾脏是体内代谢废物、药物和外来化学物质的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量丰富、浓缩及重吸收功能、排泄功能、丰富的血管内皮网等）使肾脏容易受到化学性损伤，成为中毒性肾损伤重要的解剖生理基础。生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故、违章操作是引起职业性肾损伤的主要原因。第13页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾损伤的主要发病机制中毒：为直接损伤作用，与暴露的强度有密切关系。血液循环障碍：肾脏缺血机械性压迫：化学物质本身或其代谢物免疫反应致癌作用：亚硝基化合物可致肾癌第14页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五具有直接肾毒性的职业性毒物重金属及类金属：金、银、汞、镉、锂、铋、砷等有机溶剂：卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃等农药：有机磷、有机硫、有机氯、有机砷、百草枯、杀草快等合成染料：偶氮染料、硝基和亚硝基染料等其他有机化合物：酚、醇、醚、酮、醛、环氧化物、酰胺等第15页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五具有间接肾毒性的职业性毒物溶血导致血红蛋白尿

直接溶血：砷、砷化物等免疫性溶血：工业性毒物生成珠蛋白小体溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等引起肌红蛋白尿：CO、乙醇、异丙醇等在肾小管形成结晶物：乙二醇（致草酸结晶）免疫性肾损害：急性间质性肾炎：金、铋、汞等急性肾小球肾炎：金‘银’汞‘镉’有机溶剂、硅等第16页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾损伤的临床分类急性中毒性肾病

急性肾小管坏死：直接毒性引起，量效关系明显急性过敏性肾炎：无量效关系急性肾小管堵塞:结晶和沉积物堵塞肾小管，量效关系明显慢性中毒性肾病肾小管功能障碍无症状性蛋白尿慢性间质性肾损害化学性肿瘤第17页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性急性中毒性肾病的诊断2002年5月1日颁布《职业病防治法》《职业性急性中毒性肾病国家诊断标准（GBZ79-202)诊断标准短期内接触大连化学物质的职业史典型急性肾损伤临床表现有关实验室检查结果现场劳动卫生学调查排除其他病因所致类似疾病第18页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性急性中毒性肾病的分级轻度中毒性肾病具备下列两项中度中毒性肾病具备下列两项重度中毒性肾病具备下列两项尿蛋白持续阳性酱油色尿血尿尿中查检大量管型GFR<80ml/min尿量持续<400ml/min尿比重<1.012或<350尿钠>40mmol/LGFR<50ml/minBUN>7.0mmol/LScr>177mmol/L尿量持续<200ml/minGFR<30ml/minBUN>21.0mmol/LScr>430mmol/L血钾>6.0mmol/L出现尿毒症症状或出现充血性心力衰竭等并发症第19页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五《职业性急性中毒性肾病诊断标准》的修订

本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使用GFR和血尿素氮(BUN)的判定指标，同时引入AKIN的主要判定指标主要观察尿常规、尿量、血肌肝的变化使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流更好融合，以方便今后学术交流和学科发展。中国职业医学2012年4月第39卷第2期第20页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性肾损伤的分级级别血清肌酐标准尿量标准1升高>0.3mg/dl或增加>50%<0.5ml/kg/hr持续6小时以上2增加>200％-300％<0.5ml/kg/hr持续12小时以上3增加>300％或≥4.0mg/dl<0.3ml/kg/hr持续24小时以上或无尿12小时以上AKIN2005规定以48h作为观察Cr变化的具体时限第21页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五AKI概念和标准修订意义AKIN提出的这一AKI新的诊断分期标准，使用更为方便、准确、快捷，使临床医师能够早期发现和确诊AKI。涵盖急性中毒性肾损伤的整个过程此标准虽然存在假阳性概率增加的可能，使一些并非AKI的病人被误诊为AKI，但这一可能性远比AKI病人被贻误诊断从而错失治疗时机所造成的后果好得多第22页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五内容急性肾损伤诊断职业性肾损伤职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用第23页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性职业性肾损伤的处理急性中毒性肾病如得到及时、有效的治疗，可能比其他原因引起的AKI预后要好原则：早期发现，及时治疗警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键，所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须严密监测尿液（尿量，尿PH,尿比重或渗透压，尿钠、尿沉渣镜检等）至少48h，异常者需进一步检查尿滤过钠排泄率、Ccr，肾功能，电解质等。第24页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性职业性肾损伤的治疗重点尽快清除体内致病物积极防治急性肾损伤对症支持第25页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性职业性肾损伤的治疗立即脱离可疑化合物：脱除污染衣物，清洗胃肠道、洗净皮肤，静卧保暖，严密监测尿检验指标和全身情况，避免使用肾毒性药物按中毒常规处理：金属中毒可使用络合剂，肾功能损伤后，则不宜使用，除有血液净化措施支持早期防治水、电解质和酸碱平衡，防治血容量不足和休克第26页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性职业性肾损伤的治疗利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。改善肾脏微循环色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防治和减轻色素蛋白沉积早期使用细胞干预措施：如早期、足量、短期使用糖皮质激素，氧自由基清除剂等第27页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性职业性肾损伤的治疗血液净化疗法：“预防性透析”概念，以尽早清除毒物，可用血浆置换、血液灌流、血液透析等，既是“对症治疗”，也是“对因治疗”加强对症支持，防治并发症，改善症状、促进康复出现中重度肾损害，需肾脏替代治疗第28页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五慢性职业性肾损伤的治疗肾小管功能障碍和无症状性蛋白尿：及时中止毒物接触后，多能逐将康复，使用非特异性解毒剂如葡萄糖、维生素、能量合剂、还原型谷光甘肽、硒等。避免使用肾毒性药物。慢性间质性肾炎：保护残肾功能，延缓病情进展，禁止从事有毒有害作业，严格合理用药，避免使用肾毒性药物，调整饮食结构，减轻体力负荷，防治各种感染，积极对症支持。终末期肾病：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。第29页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾肿瘤治疗治疗同一般肿瘤早发现、早期脱离致病化合物接触、早期治疗是改善预后的关键。全肾切除第30页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾损伤预后和预防轻度和中度急性中毒性肾病病人，治愈后均可以从事正常工作而重度者，治疗后如肾功能恢复正常，也可正常工作，如遗留有肾功能损害，则需避免接触肾脏毒物，并根据肾功能状况安排工作或休息对于即将从事接触肾毒物的作业者，必须进行上岗前体格检查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝肾疾病者，均应视为职业禁忌证每年还应定期进行职业健康检查，以早期发现罹患职业禁忌证者，及时调离该类岗位。第31页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五内容急性肾损伤诊断职业性肾损伤职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用第32页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化治疗对血中有害物质有明确清除作用，不仅可清除内源性代谢产物，还可清除外源性毒物，并有助于纠正水电解质和酸碱紊乱，维持机体内环境稳定。对于严重的中毒性肾损伤病人或毒物在体内作用时间长、可能危及病人生命者，血液净化既是对症处理也是对因治疗，第33页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化清除毒物方式血液灌流血浆置换血液透析血液滤过连续性肾脏替代治疗腹膜透析第34页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五第35页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血液灌流治疗急性有机磷农药中毒

1小时2小时治疗时间DDV乐果第36页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五吸附清除毒素的特点适用于相对分子质量较大、脂溶性、蛋白结合率较高的毒素如卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃、有机磷、有机硫、有机氯、百草枯、杀草快等对改善维持内环境稳态作用不大第37页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血浆置换分离置换血浆，清除蛋白领域致病物质适合于清除蛋白结合率高的毒物补充血液中的有益成分(如有活性的胆碱酯酶)等第38页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五置换液血泵1血浆分离器废液血泵2血泵3血浆置换示意图第39页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血浆置换治疗第40页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五弥散、对流原理血液半透膜透析液血液半透膜透析液血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗中毒基本原理第41页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代

治疗中毒特点对小分子、中分子毒素清除效率较高分子量越小，清除越快，有助于保持体内水电解质和酸碱稳定;适合小、中分子，水溶性、蛋白率结合低毒物清除如甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇等第42页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/4—1/8，故一般不首先考虑（1）无血透设备不能进行血透治疗（2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗（3）婴幼儿不适合血透治疗

腹膜透析治疗中毒第43页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血液净化疗法的选择由于毒物的相对分子质量、半衰期、蛋白结合率、脂溶性、分布容积等特性不同不同净化方式对不同的毒物清除效率也不同，故强调灵活采用，以便更加合理、有效、及时地消除血中毒物第44页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五HD和HP对药物或毒性物质的清除毒物名称HDHP活性炭中性大孔树脂有机鳞乐果＋＋＋＋＋＋＋敌敌畏＋＋＋＋＋＋＋其它百草枯＋＋＋＋＋＋第45页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五第46页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾损伤的肾脏替代治疗血液透析连续性肾脏替代腹膜透析：一般不采用，儿童第47页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五血液透析(HD)采用弥散原理清除毒素间断治疗模拟终末期肾病治疗模式需要增加透析频率血液动力学不稳定第48页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五连续性肾脏替代治疗（CRRT)CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。AJKD1996;ADQI2000第49页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五

IHDCRRT物质清除方式 对流弥散透析效率高低血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置换液流量(ml/min)035-100净超滤量(ml/min)10-301-2尿素清除率（ml/min）200-25015-35治疗剂量 3-5h/d4-7/w24h/d7d/wCRRT和IHD的比较第50页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五CRRT优点血流动力学稳定代谢控制更佳能及时清除过多的体液便于营养支持能清除细胞因子有利于肾脏损伤的恢复缓慢、连续性的疗法膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力强溶质的清除以对流为主可清除中-大分子物质等渗性清除水份第51页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五CRRT与IHD比较

CRRT IHD 血流动力学稳定性＋—病人耐受性＋—液体平衡控制＋—营养支持 ＋—水、电解质平衡＋—调节体温 ＋—

清除炎症因子 ＋—

第52页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五职业性肾损伤的肾脏替代治疗血液动力学更不稳定合并其他脏器损害更需要加强营养支持需要更多的营养摄入不仅要关注存活率,还要恢复肾功能重症病人和多器官损害患者CRRT治疗更合适第53页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五病例分析第54页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五急性砷中毒导致急性肾损伤的救治患者基本情况：4例重度砷化氢中毒患者，1例为砷化氢试剂倒翻后吸入，出现严重溶血，肾功能正常。另外3例为金属冶炼厂由于防护不当和操作不规范引起砷化氢吸入后集体中毒，1例为严重溶血，肾功能正常；另外两例为严重溶血，急性肾功能衰竭和脏器功能衰竭。第55页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五砷化氢的理化特性AsH3分子结构呈棱锥型无色、有蒜味的极毒气体熔点-116.3℃，沸点-55℃，密度2.695克/升砷化氢微溶于水；不稳定，是强还原剂；第56页，共63页，2022年，5月20日，20点47分，星期五砷中毒发生环境金属化合物加工工厂（个体无证）金属矿物提