心内科扩张型心肌病患者护理要点

心内科扩张型心肌病患者护理要点扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy,DCM)是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左心室、右心室或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍为特征，常伴心力衰竭和心律失常，病死率较高。DCM是心肌疾病的常见类型，是心力衰竭的第三位原因。我国扩张型心肌病发病率约为19/10万，见于各年龄段，20〜50岁高发，男性多于女性(2.5：1),近年发病率呈上升趋势。一、病因1.遗传因素30%〜50%扩张型心肌病患者有基因突变和家族遗传背景，以常染色体显性、常染色体隐性和X连锁等方式遗传。2.病毒感染多项研究显示，扩张型心肌病的心肌中病毒持续存在，其中以肠道病毒最常见。二、临床表现起病缓慢，可在任何年龄发病，以20〜50岁多见。家族性扩张型心肌病发病年龄更早。可分为3个阶段。(1)早期为无症状期，仅有心脏结构改变，心电图可见非特异性变化，超声心动图示心脏扩大、收缩功能损害。(2)中期为有症状期，出现疲劳、乏力、气促和心悸等症状，有肝大、腹腔积液及周围水肿等心力衰竭表现，可健身操。训练前进行5〜lOmin的热身运动，运动持续2060min,每星期3〜5次。闻及奔马律。超声心动图示心脏进一步扩大和左心室射血分数(LVEF)明显降低。(3)晚期出现顽固性心力衰竭，常合并各种心律失常，体格检查示心脏明显增大、奔马律、肺循环和体循环淤血表现，部分患者发生栓塞或猝死。超声心动图示心脏显著扩大、LVEF严重减低。三、辅助检查.心电图可见P波增高或双峰，QRS低电压，多数导联S-T段压低，T波低平或倒置。常见室性心律失常、房颤、房室传导阻滞、束支传导阻滞等。.X线检查心影明显增大，心胸比＞0.5,可见肺淤血及胸腔积液。.超声心动图各心腔明显扩大，以左心室为著。弥散性室壁运动减弱，收缩功能降低。彩色血流多普勒显示二尖瓣、三尖瓣反流，心腔内尤其是左心室腔内可见附壁血栓。.其他心导管检查、心内膜心肌活检、放射性核素检查、基因诊断、免疫学检查等均有助于诊断。四、诊断本病缺乏特异性诊断标准。以左心室、右心室或双侧心室扩大和心室收缩功能受损为特征的患者可诊断为扩张性心肌病。五、治疗治疗目标是控制心力衰竭和心律失常，缓解心肌免疫损伤，预防猝死和栓塞，提高患者生存率和生存质量。.病因治疗针对病因给予积极治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、改变不良的生活方式等。.药物治疗早期阶段可采用B受体阻滞剂和ACEI,减少心肌损害并延缓病情发展；中期有液体潴留者应限制钠盐摄入，并合理应用利尿剂，无禁忌证者应积极使用ACEI,不能耐受者使用ARB；晚期阶段在应用利尿剂、ACEI或ARB和地高辛等药物基础上，可短期应用非洋地黄类正性肌力药物，以改善症状。重症晚期、药物不能改善症状者建议考虑心脏移植等非药物治疗方案。有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者可口服阿司匹林，以预防附壁血栓形成。已有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗。.非药物治疗少数DCM患者心动过缓，有必要置入永久性起搏器。有严重心律失常，药物治疗不能控制，LVEFV30%,伴轻、中度心力衰竭症状者可置入心脏电复律除颤器（ICD）。LVEF<35%,NYHA心功能山〜IV级、QRS间期>120ms伴有室内传导阻滞的严重心力衰竭患者是CRT（心脏再同步治疗）的适应证。.外科治疗外科治疗包括左室辅助装置、心脏移植。六、护理评估.身体评估评估患者神志、面色、心率、血压、呼吸节律状况；评估患者的营养状况，询问患者的饮食习惯与嗜好、饮食量和种类；评估患者的液体摄入量、尿量，测量体质量、BMI；评估患者有无水肿及皮肤完整性；评估睡眠情况（睡眠时是否有呼吸困难发作）。.病史评估评估患者有无心力衰竭表现，如咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、鼻翼扇动、双下肢水肿等。评估患者有无心律失常、血流动力学紊乱、血栓栓塞症状。询问患者此次发病的时间、病因、症状特点评估患者发病前的诱因，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动等。评估患者心功能的分级，心肌受累情况；了解既往有无高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎等，有无家族史及相关疾病史。了解患者目前用药的种类、剂量及用法，有无明确药物过敏史；评估当前的实验室检查结果、心电图和超声心动图结果评估患者对疾病知识的了解程度（如治疗、护理、预防与预后等）、合作程度、经济状况等。七、护理措施（一）一般护理（1）休息与活动：根据患者心功能状况，限制或避免体力活动，但并不主张完全休息。有心力衰竭及心脏明显扩大者，需卧床休息，避免剧烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动等。以左心衰竭、呼吸困难为主的患者，协助其取半坐卧位，以减轻肺淤血、缓解呼吸困难；以右心衰竭、组织水肿为主的患者，应避免下肢长期下垂和某种固定姿势的卧位，以免加重下肢和局部组织的水肿，协助患者间歇性抬高下肢，侧卧位、平卧位、半坐卧位交替进行。待患者病情稳定，鼓励患者做轻、中度的活动，以等长运动为佳。（2）吸氧：患者有呼吸困难、发细、严重心律失常时，遵医嘱给予低流量吸氧，并根据患者缺氧程度选择适宜的给氧方式。（3）皮肤护理：长期卧床患者应每1〜2h翻身1次，保持床单位干燥、平整，必要时应用防压疮气垫床及透明敷料，预防压疮的发生。（4）饮食：给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食。心力衰竭时应给予低盐饮食，限制含钠高的食物。（5）开通静脉通道，遵医嘱给药，注意药物的疗效和不良反应。观察穿刺部位皮肤情况，避免发生静脉炎和药物渗出。（6）注意保持环境安静、整洁和舒适，避免不良刺激。（7）养成定时排便的习惯，病情许可时可协助患者使用便器，同时注意观察患者的心率、血压，以免发生意外。嘱患者大便时不可用力，必要时遵医嘱应用开寒露或甘油灌肠剂通便。若患者排尿困难，遵医嘱留置尿管，并保持尿管通畅，定时更换引流袋。（二）病情观察.观察生命体征观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，对危重患者给予心电监护。.观察心力衰竭的表现有无咳嗽、咳痰，有无咯粉红色泡沫痰；有无呼吸困难、食欲缺乏、进食减少、腹胀、恶心，呕吐等；有无发给、脉搏和心率增快、心律不齐、呼吸增快、颈静脉怒张、双下肢水肿等。.监测体质量和24h出入量准确记录出入量，每日晨监测体质量，并向患者说明监测的意义和重要性。（三）用药护理在静脉用药时需注意控制滴速，避免损伤血管或加重心脏负担。洋地黄类药物可能诱发中毒，应做好用药反应观察,发现异常及时报告医生并协助处理。应用血管扩张类药物的同时要做好血压监测，避免血压过低引发虚脱、头晕等症状。应用抗心律失常类药物时要注意生命体征监护，避免负性肌力作用加重心力衰竭。应用利尿剂的患者注意监测电解质，尤其是血钾，必要时遵医嘱给予口服或者静脉补钾治疗，或与保钾利尿剂合用。对失眠者酌情给予镇静药物。（四）并发症的预防及护理.心力衰竭密切观察患者的表现，有无呼吸困难、食欲缺乏、呕吐、水肿等，准确记录患者的出入量和体质量，如有异常及时通知医生。应用洋地黄制剂的患者注意有无中毒表现。.心律失常扩张型心肌病患者易出现各种类型心律失常，以室性心律失常的发生率最高，其次为室内传导阻滞、左束支传导阻滞、双支阻滞，且电轴左偏，QRS增宽。对DCM患者进行持续心电监护，做到随时观察心律、心率、血压变化，遵医嘱定期监测电解质的变化，避免药物毒副反应。当发现异常时及时通知医生，根据医嘱给予相应处理，同时准备好除颤器、临时心脏起搏器等，一旦出现室速、室颤、心搏骤停，及时协助抢救。.血栓栓塞DCM患者晚期因心肌明显扩张、心肌收缩力下降、心室内残存的血液增多，易出现心室的附壁血栓。血栓如果脱落,可致心、脑、肾、肺等器官的栓塞。遵医嘱给予阿司匹林、华法林等抗凝、抗血小板药物治疗。应仔细观察患者有无栓塞症状，如：偏瘫、失语、腰痛、肉眼血尿；突然胸痛、气促、发组或咯暗红色黏稠血痰；肢端苍白、皮肤温度降低、脉搏消失；等等。若发现有栓塞现象，应及时报告医生，给予相应处理。（五）心理护理心肌病患者多较年轻，病程长、病情复杂，预后差，故常产生紧张、焦虑和恐惧心理，甚至对治疗悲观失望，导致心肌氧耗量增加，加重病情。所以，在护理过程中对患者应多关心体贴，帮助其消除悲观情绪，增强治疗信心；详细讲解药物的作用及在治疗过程中的注意事项，使患者能够正确认知自己的病情，更好地配合治疗护理。(六)健康宣教(1)合理饮食，宜低盐、高维生素、富营养饮食，少食多餐，增加粗纤维食物，避免高热量和刺激性食物。(2)避免劳累、病毒感染、酒精中毒及其他毒素对心肌的损害。避免剧烈活动、情绪激动、突然用力或提取重物，以免增加心肌收缩力突发猝死。(3)注意保暖，预防呼吸道感染。(4)嘱患者坚持服用抗心力衰竭、纠正心律失常的药物，定期复查，以便调整药物剂量。教会患者及其家属观察药物疗效及不良反应。(5)保持二便通畅，避免用力排便加重心