新乡医学院诊断学问诊

一、概念

问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问获取病史资料，并经过综合分析而作出初步临床判断的一种诊法。

二、问诊的重要性确立诊断：一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。拟定疾病的系统属性：即属于哪个系统的疾病。

为体格检查、化验、辅助检查提供重要参考依据。

3.降低误诊率

病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有决定性的影响。

对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入细致的问诊就更为重要。4.是医患沟通、建立和谐医患关系的重要时机。古今中外医家对问诊的重视：

《素问》中明确指出了问诊在诊断中的重要性，“诊病不问其始、忧患、饮食之失节、起居之过度、或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”？明朝医学家韩柔《韩氏医通》中制定的医案格式包括：望形色、闻声音、问病情、切脉理、治方术等五个部分。中医的四大诊法：望、闻、问、切。西方医圣希波克拉底强调临床时要认真细致地观察病人，注意主诉和既往史。

问诊分全面系统的问诊和重点问诊。前者对住院病人；后者对门诊和急诊病人。前者是后者的基础，初学者必须从全面系统的问诊开始。本次课主要解决2个问题：

1.问什么？

2.怎么问？三、问诊的内容即：“问什么”？即:住院病历所要求的内容(一)一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。(二)主诉

为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。

主诉＝主要症状或体征＋时间

1.主诉是现病史的高度概括和缩影

2.最好不要用诊断名称作主诉

3.归纳主诉时注意隐蔽的重要症状。主诉举例头痛、鼻塞、流涕2天；低热、干咳、右胸痛7天，伴胸闷2天。间断性上腹部疼痛、烧心、返酸10年，再发7天。三.现病史

是病史中的主体部分

即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。

1.起病情况与患病的时间

(1)起病急还是缓？

(2)睡眠时还是激动时？高脂饱餐后还是饥饿时？

(3)时间：从起病到就诊或入院的时间。时间单位。要与主诉的时间相一致。

2.病因与诱因

病因即引起疾病发生的直接原因。诱因即诱发疾病发作的因素。

有助于明确诊断及拟定治疗措施。3.主要症状(或体征)的特点包括部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。

抓住主诉症状“不松口”，问深问透。

4.病情的发展与演变原症状在患病过程中的变化；有无新症状出现。5.伴随症状

（１）定义：在主要症状的基础上又同时出现的一系列的其它症状。（２）意义：鉴别“异病同症”的重要依据;提示并发症的出现。（３）阴性症状。6.诊治经过外院就诊的时间、具体单位、检查项目及结果，当时的诊断及用药情况（药物名称、剂量、用法、用药天数、用药效果及有无不良反应）。

外院的诊断仅供参考。7.病程中的一般情况

五项：精神、饮食、二便、睡眠、体重及体力变化。

作用：

1.对采取何种辅助治疗有重要参考价值。

2.有助于评估患者的病情和预后。四、既往史

包括：

1.过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病；

2.传染病史（或接触史）；

3.预防接种情况（如小儿1个月注射卡介苗、2个月口服脊髓灰质炎疫苗、3～6个月注射百白破……）；

4.有无过敏史；

5.外伤及手术史。

五、系统回顾

对现病史和既往史的进一步补充问诊。需要对八大系统的常见症状向患者进行提问。

六、个人史

１.患者的社会经历：包括出生地、居住地、是否去过疫源地。文化程度、经济生活和业余爱好等。２.患者的职业、劳动条件、有无毒物接触史等。３.习惯与嗜好；４.冶游史：是指嫖娼、卖淫等不洁性生活经历，在医学术语上称冶游史。注意询问有无性病史。七．婚姻史婚姻状况、结婚年龄，爱人健康情况，夫妻关系和性生活情况等。八．月经史与生育史月经史：初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经及白带。

行经期初潮年龄未次月经日期或绝经年龄周期（天）

月经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。生育史：人工流产情况，妊娠次数，生产次数及当时情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施和避孕药的使用。男性患者也应了解生育史。九．家族史

直系亲属（父母双亲、兄弟姐妹、子女）的健康状况；有无同类疾病；有无遗传病；死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。问诊的方法与技巧回答：“怎么问？”

问诊的技巧是指医师获得病史资料所用的方式、方法。一、自我介绍，态度和蔼，仪表端庄。目的：缩短医患距离，取得病人信任。为顺利完成病史采集打好基础。方法：从礼节性的交谈开始。要诚恳友善。注意保护病人的隐私。问诊的方法与技巧二、“问诊”中的现病史应以患者诉说为主医师开始问诊的关键头三句：

“你感到哪里不舒服？”

“多长时间了？”

“请把你的病从头至尾给我讲一讲好吗？”待获得一些基本信息后，再着重追问一些重点问题。

逐渐由简易到深入复杂。问诊的方法与技巧三、抓住重点，条理分明,注重系统性主诉是重点，问深问透；鉴别问诊（相关的阳性或阴性症状）；症状的演变。

问诊的方法与技巧四、避免诱问、连续提问及遗忘性重复提问

1.诱问：即诱导性的提问。是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示出期望的答案。

2.连续提问：指连续提出一系列问题，不容许病人分别回答每一个问题。

3.重复提问：允许核实资料的重复提问，避免遗忘性重复提问。问诊的方法与技巧五、避免医学术语术语，即外行难懂的专业性用语。如：湿性咳嗽与干性咳嗽；里急后重；心悸；鼻衄等。问诊的方法与技巧

六、及时归纳总结

主要对现病史。

作用：