严重多发伤救治现代理念(专科护士培训班)

四川省急救中心SichuanProvincialEmergencyCenter1损伤控制与损伤控制手术第一页，共117页。四川省医学科学院四四川省人民医院四川省急救中心胡卫建严重多发创伤医疗救治现代理念--损伤控制四川省急救中心SichuanProvincialEmergencyCenterDamageControl(DC)2损伤控制与损伤控制手术第二页，共117页。追赶跨越创一流临床研究型医院！四川省医学科学院.四川省人民医院3损伤控制与损伤控制手术第三页，共117页。一

序言4损伤控制与损伤控制手术第四页，共117页。人类的一半活动是在灾害和危机当中度过的！5损伤控制与损伤控制手术第五页，共117页。6损伤控制与损伤控制手术第六页，共117页。7损伤控制与损伤控制手术第七页，共117页。8损伤控制与损伤控制手术第八页，共117页。9损伤控制与损伤控制手术第九页，共117页。10损伤控制与损伤控制手术第十页，共117页。随着现代化的建设，交通事业的高速化，以与人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂。严重的灾难事故、自然灾害、社会安全事件造成的意外损伤已成为人类伤残而死亡的主要原因之一。11损伤控制与损伤控制手术第十一页，共117页。成都市德阳市广元市绵阳市阿坝州汶川县阿坝州：汶川县、茂县、理县、小金、黑水、松潘绵阳市：北川县、安县、平武县、江油市、广元市：青川县、剑阁、旺苍德阳市：绵竹市、什邡县成都市：都江堰市、彭州市、崇州市、2008年5月12日14:28Pm四川汶川发生8.0级地震四川省地震8.0重灾区！12损伤控制与损伤控制手术第十二页，共117页。截至5月20日12:00时，四川汶川8级地震已造成40075人遇难，247645人受伤；累计失踪32361人。其中从废墟中挖掘出来的生还者共计6375人。截至5月31日12:00时，已造成68977人遇难，失踪17974人。367854人受伤。截至6月12日12:00时，已造成69159人遇难，失踪17469人。374141人受伤。截至7月12日12:00时，造成遇难（死亡）：69197人，失踪：18340人，（合计：87537人），受伤：374176人，因地震受伤住院治疗累计：96446人（不包括灾区病员人数），重伤：16538人次，累计抢救复苏危重病人10453人次。开展手术39338台次，转出（全国２０个省市）：10015人次，已出院：88554人，还在医院住院伤员7892人（省外3247人）。截至8月12日12:00时，造成遇难（死亡）：69225人，失踪：17924人，受伤374640,因地震受伤住院治疗累计：96540人。13损伤控制与损伤控制手术第十三页，共117页。四川汶川“5.12特大地震”人员伤亡情况14损伤控制与损伤控制手术第十四页，共117页。四川汶川“5.12特大地震”人员伤亡情况15损伤控制与损伤控制手术第十五页，共117页。四川汶川

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12特大地震人员伤亡情况16损伤控制与损伤控制手术第十六页，共117页。(2008.5.12.14:28--5.30.12:00

)

危重伤员、死亡人数占住院伤员比例累计收治住院伤病员83385人

住院受伤伤员人数：62535人

住院重伤人数:18360人

住院死亡人数：2490人17损伤控制与损伤控制手术第十七页，共117页。(6.1.---7.1２.)集中收治：危重症２２７人重症死亡：２４人18损伤控制与损伤控制手术第十八页，共117页。地震伤员：３７１６人次本部住院：２３５６人次急救中心住院：３９９人重症抢救：９５８人次急救中心重症监护：６６人5.12收治：６９７人转出２８０死亡：院前途中，１７人急诊抢救，０６人住院治疗：１８人现在院：９８人四川省人民医院19损伤控制与损伤控制手术第十九页，共117页。严重创伤涉与多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂,初诊误诊、误治率达12～15％。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。多发伤的主要原因是灾难事故创伤造成。20损伤控制与损伤控制手术第二十页，共117页。据报道，美国每年死于创伤患者超过12万人、残废者达8万人。在美国创伤死亡是44岁以下首位原因。34岁以下创伤死亡数大于其他死因的总和。全年因车祸9.2万人，平均每12分钟死1人，每16秒种伤1人。在平时创伤死人数不亚于一场战争。资料表明，美越11年战争死亡14.3万人，而同期因车祸等创伤死亡总数为280万人，也就是说，创伤死亡数是战时的20倍之多。

21损伤控制与损伤控制手术第二十一页，共117页。全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因全世界每年因车祸受伤约5000万(1.6人/秒)，死亡120万（1人/25秒）2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残.据统计、全国2004年交通事故为30.8万起，死亡10万多人，受伤80万人，直接经济损伤50多亿人民币。中国汽车数量占全球1.9％,车祸死亡数却占15％,而且以每年4.5％的增幅上升22损伤控制与损伤控制手术第二十二页，共117页。在各级医疗机构中，几乎所有的急诊和外科系统的医师常常遇见这类患者，要进行诊断和治疗，而大量的临床现象表明，在早期创伤诊治因此必须抓住早期处理这一环节，争取做到准确、与时、合理、有效，避免因诊治不当而使病情恶化，遗留永久性残废，或造成死亡。23损伤控制与损伤控制手术第二十三页，共117页。威协生命的损伤，伤后最初60min是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计，和抢救生命工作，作出严重创伤合理的救治方案。24损伤控制与损伤控制手术第二十四页，共117页。因此，如何提高创伤救治水平是当前急诊、急诊外科领域突出的问题。急救就是必须分秒必争、时间就是生命、而急诊救治方法选择是否与时得当、有赖于伤情的评估和初诊是否准确，有赖于医生能否正确掌握正确的诊治方法、在短时间内对伤情作出全面、详细而准确的评估，也有赖于急诊外科医师采取和选择正确、快速、有效的救治手段和方法。25损伤控制与损伤控制手术第二十五页，共117页。二

定义26损伤控制与损伤控制手术第二十六页，共117页。严重创伤：机体在创伤因素作用下自身器官或组织遭受严重伤害而发生的各种病生理变化，而临床出现的一系列表现。多处伤：系指同一解剖部位或脏器发生两处以上损伤。复合伤：系指两种以上致伤因素作用于机体所发生器官、组织损害。多发伤：在同一致伤因素作用打击下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重创伤。即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。27损伤控制与损伤控制手术第二十七页，共117页。凡具备下列两条以上者可定为多发伤01头颅伤:颅骨骨折、颅内血肿伴昏迷、脑挫裂伤、颌面部骨折伴出血02颈部伤：颈椎骨折、颈部伤伴大血管损伤与伴血肿03胸部伤：多发性肋骨骨折、血气胸，肺挫伤，纵膈、心脏、大血管、气具管、膈肌损伤04腹部伤：腹腔内出血、腹腕内脏损伤、腹膜后大血肿05泌尿生殖系统损伤：肾脏、膀胱、子官、阴道等损伤（破裂、断裂）06骨盆骨折07脊柱骨折伴神经系统损伤08上肢损伤：肩胛骨骨折、长骨干骨折09下肢骨折：长骨干骨折28损伤控制与损伤控制手术第二十八页，共117页。多发伤还是严重多发伤？（1）损伤部位以AIS规定的九个解剖部位为准；（2）严重程度以当前通用的ISS法评估；（3）凡ISS＞16者为严重多发伤。29损伤控制与损伤控制手术第二十九页，共117页。现代创伤的特点：

高速、高能，群伤多、多发伤多，并发症高、残废率高、死亡率高，在创伤病人中多发伤约占50%（3059/5837）30损伤控制与损伤控制手术第三十页，共117页。1、多发伤定义单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（AIS所指头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤简明损伤定级标准AIS-2005(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)---美国机动车医学促进会31损伤控制与损伤控制手术第三十一页，共117页。2、多发伤的特点从病理生理上机体应激反应强烈,免疫功能紊乱,处于高代谢、高分解状态，休克发生率高，容易发生MODS；从临床上伤情复杂,误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛盾；并发症高，死亡率高。32损伤控制与损伤控制手术第三十二页，共117页。3、什么叫严重多发伤？根据损伤严重度评分（injuryseverityscoreISS）的分区，将人体划分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、体表六个区域，有两个以上区域损伤且其中之一AIS≥3者，列为多发伤，这种多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准；AIS分值1（轻）～6（极度）。计算ISS，在三个损伤最严重的ISS身体区域中各选出一个最感高的AIS分值，将它们分别平方后相加即得ISS。如ISS评分≥16则称为严重多发伤33损伤控制与损伤控制手术第三十三页，共117页。4、两个概念区别:①复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。②多处伤——同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤,单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。34损伤控制与损伤控制手术第三十四页，共117页。研究显示创伤死亡大多发生在事故现场或院前（特别是发展中国家院前创伤死亡率高于发达国家）创伤死亡的时间大多数发生于伤后1h内主要取决于事故本身特性和院前急救状况伤后快速处理对伤员的存活致关重要许多车祸致死都发生在伤后30min内，若能在伤后5min内给予救命性措施，伤后30min内给予医疗急救，则18%–25%受害者的生命可因此得到挽救35损伤控制与损伤控制手术第三十五页，共117页。三

特点

36损伤控制与损伤控制手术第三十六页，共117页。多发伤病理生理临床特点1.机体应激反应强烈（SIRS）；2.免疫功能紊乱;3.高代谢、高分解状态;4.休克发生率高；5.容易继发感染；6.容易发生MODS。37损伤控制与损伤控制手术第三十七页，共117页。严重多发伤：伤势严重，应激反应，伤情变化快，休克发率高，死亡率高。由于互相影响，发生严重的生理紊乱与病理生理变化。国外报告休克总发生率为50%，胸、腹联合伤为67%。解放军总医院报告，严重多发伤的休克发生率为66.7%，低血容量休克与心源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致）有时同时存在。

38损伤控制与损伤控制手术第三十八页，共117页。男性占43.37％

女性占56.22％

不详者0.41％5.12汶川地震住院死亡：2,490人39损伤控制与损伤控制手术第三十九页，共117页。５．１２地震医院死亡病员

死亡时间的分析震后3天内死亡1670例，占67.07％。这证明了“震后72小时黄金抢救时间”的科学性，在这3天内死亡的人数，占总数的2/3强。院前死亡500例，占20.08％。震后4-7天240例，占9.64％。震后8-10天60例，占2.41％。震后10-20天20例，占0.80％.40损伤控制与损伤控制手术第四十页，共117页。分析院前转运途中死亡占20.08％。震后医院3天内死亡占67.07％。震后医院4-7天死亡占9.68％。震后救治０－３天死亡：87.15%震后救治０－７天死亡：96.73%震后救治８－２０天死亡：3.27%41损伤控制与损伤控制手术第四十一页，共117页。住院死亡：2,490人5.12汶川地震42损伤控制与损伤控制手术第四十二页，共117页。多发伤1070例，占总数的42.97％，位居第一位。多发伤指合并两个或以上系统受损的情况，比如多发骨折、胸部外伤、颅脑外伤、腹部外伤等等合并发生的情况。颅脑损伤740例，占29.72％，是单一原因致死最多的病种。各类不详原因致死450例，占18.07％。此类病员多为院前死亡病员，具体致死原因不能确定。各种内脏系统衰竭140例，占5.62％。主要包括肾衰竭、MODS等病种。挤压综合征60例，占2.41％。其它致死30例，占1.20％。５．１２地震医院死亡病员

死亡原因分析43损伤控制与损伤控制手术第四十三页，共117页。§1、多发伤全身反应重、病情变化迅速、伤情复杂反应程度与下列因素相关联：创伤严重度、受伤的性质、受损伤部位、受伤时情况。44损伤控制与损伤控制手术第四十四页，共117页。严重低氧血症：可高达90%，颅脑外伤、胸部外伤伴有休克或昏迷时。临床特点可分两型，一是呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦燥不安的现象。

45损伤控制与损伤控制手术第四十五页，共117页。§2、误诊和误治率高特点是损伤部位多，多数情况下是闭合伤与开放伤同时。Chan报告误诊率为12%。

46损伤控制与损伤控制手术第四十六页，共117页。误诊、误治的主要原因：（1）末按多发伤抢救程序进行重要检查；（2）伤者伴意识障碍，受伤机理了解不清；（3）收入专科病房后未能进一步作系统检查。（4）临床医生专业局限；长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。（5）被表面伤情所左右，疏忽了隐蔽、深在的严重的创伤；仅注意局部，未注意局部创伤可能造成的全身并发症；（6）闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意，亦易于漏诊。漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血与腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。47损伤控制与损伤控制手术第四十七页，共117页。§3、创伤处理重点易发生矛盾多发伤处理顺序矛盾，多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先处理威胁生命的伤情。严重多发伤常需外科手术处理----处理不当。48损伤控制与损伤控制手术第四十八页，共117页。§4、伤口的并发症、感染率高机体防御能力下降，伤口污染严重，监测与治疗应用各种导管多，创伤感染所导致的多发伤病员死亡，占全部后期死亡的78%。各种并发症的总发生率为2.5%，其中感染发生率为10%，多脏器衰竭的发生率为6.3%。49损伤控制与损伤控制手术第四十九页，共117页。四

理念50损伤控制与损伤控制手术第五十页，共117页。§1、损伤控制与损伤控制外科损伤控制(DamageControl,DC)损伤控制外科(DamageControlSurgery,DCS)51损伤控制与损伤控制手术第五十一页，共117页。损伤控制（DamageControl,DC）与损伤控制外科(DamageControlSurgery,DCS)理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一

52损伤控制与损伤控制手术第五十二页，共117页。DC与DCS概念的形成与拓展Stone,Strom与Mullins于1983年率先提出DC的初步概念：具有严重出血潜质的14例创伤病人，采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流，仅存活1例；随后的17例类似病人采用简洁的剖腹手术，着重纠正凝血障碍，12例存活病人在15～69h再次打开腹腔，完成确定性手术。53损伤控制与损伤控制手术第五十三页，共117页。初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。54损伤控制与损伤控制手术第五十四页，共117页。§2、损伤控制性手术损伤控制性手术（DamageControlOperation，DCO)55损伤控制与损伤控制手术第五十五页，共117页。既不同于常规手术,也不同于一般的急诊手术,是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则,包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤;进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。56损伤控制与损伤控制手术第五十六页，共117页。DCO目的：

1.是救命、保全伤肢；

2.控制污染;

3.避免生理潜能进行性耗竭;

4.为计划确定性手术赢得时机。体现严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵.目前国内、外均采用ＤＣＯ这一名称。57损伤控制与损伤控制手术第五十七页，共117页。§2.1.严重创伤的病理生理和实施损伤控制性手术的必要性现代创伤外科，创伤动能巨大、多发伤发生率高；严重多发伤伤情复杂,患者生理功能耗竭严重，表现出严重多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角。58损伤控制与损伤控制手术第五十八页，共117页。酸中毒低体温凝血紊乱死亡严重创伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角59损伤控制与损伤控制手术第五十九页，共117页。代谢性酸中毒:

持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆积,代谢性酸中毒。复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Ａｂｒａｍｓｏｎ等报告严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关,24ｈ内乳酸廓清患者100%生存;48ｈ乳酸廓清患者仅14%生存率。酸中毒60损伤控制与损伤控制手术第六十页，共117页。低体温:

由于失血、体液复苏,体腔暴露热量丢失增加,产热功能损害,严重创伤患者中心温度往往降低。Ｌｕｎａ等分析94例严重成年创伤患者,入院时低体温占66%。患者低体温预后严重,Ｊｕｒｋｏｖｉｃｈ等分析71例严重创伤患者中心温度与死亡率关系证明,当中心温度从34℃降至32℃时,患者死亡率从40%升至100%。低体温会使心律失常,心搏出量减少,外周血管阻力增加,血红蛋白氧离曲线左移,氧释放减少。低体温61损伤控制与损伤控制手术第六十一页，共117页。凝血机制紊乱:非机械性出血,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害,部分促凝血酶原激活时间(ＰＴＴ)、凝血酶原时间(ＰＴ)增加,出血时间(ＢＴ)延长;凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少;血小板功能损害（包括:血小板黏附、聚集、钙离子释放、血小板凝血酶受体复合物形成等功能均受损害），纤溶系统活化,纤维蛋白原裂解产物(ＦＤＰ)增加。

凝血紊乱62损伤控制与损伤控制手术第六十二页，共117页。外科医师，尤其是急诊创伤外科医师，面对生理潜能耗竭状态的严重多发伤,若对其严重性缺乏充分认识,进行Ⅰ期广泛切除毁损组织,重建修复组织器官,无疑给患者残存生理潜能“雪上加霜”;虽然积极充分补充体液,包括血液与血液制品;应用广谱抗生素、血管活性药物、类固醇激素、胃肠道分泌抑制剂、营养支持、膜肺等人工器官的强有力支持,结果是花费巨资,延长ＩＣＵ/住院时间,最终患者仍将死于急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)、多器官功能衰竭(ＭＯＦ)。因此,实施应急性急救手术才是明智的对策。63损伤控制与损伤控制手术第六十三页，共117页。§2.2.濒死严重多发伤患者送到急诊科机会增加急诊医学教育发展,急诊医学通讯网络、急救设备和急救措施的完善,院前现场急救和转运途中急救水平提高,为濒死危重多发伤患者与时送到抢救条件较好的医院创伤急救中心救治提供了可能。这些严重创伤患者代谢耗竭需要施行一个小的、有限度、简化有效的、可行的ＤＣＯ,以改善其基础生理潜能,为确定性手术创造条件。64损伤控制与损伤控制手术第六十四页，共117页。§2.3.严重多发伤患者出现严重代谢耗竭实施紧急救治Ｂｅａｌｅ等于1963年首先提出严重创伤急救手术概念,主要是通过在急诊科实施急救开胸术,用止血钳钳夹或纱布填塞临时止血,然后送住院部手术室修复损伤血管止血。认为急救开胸术是心脏大血管严重创伤所致的心脏压塞、低血容量性心搏骤停、以与胸部创伤引起的空气栓塞等惟一可行的、最后的急救复苏方法。2001年Ｖａｒｇｏ等报告196例严重多发伤需要急救开胸术患者,根据ＴＲＩＳＳ创伤评分预测生存率为32%,接受简化开胸术和暂时性关胸后,实际生存率为41%(80/196)。显然,严重代谢耗竭的患者,紧急简化、有效止血手术,积极复苏、阻断生理潜能恶化的恶性循环;防治低温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱;计划分期再手术是惟一有效的抢救方案。65损伤控制与损伤控制手术第六十五页，共117页。§3.损伤控制性手术的适应证大多数严重多发伤可按常规手术方式处理,并不需要采取ＤＣＯ-复苏-计划再手术模式处理。只有少数患者生理潜能临近或己达极限,虽然技术上能达到创伤Ⅰ期修复和重建,但生理潜能临近耗竭,做大而复杂的外科手术则超过患者生理潜能极限,必须采取ＤＣＯ处理模式。应急手术处理模式，适应证不同于一般创伤手术适应证。与常规手术相比,ＤＣＯ处理模式有逻辑含义差异,如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端阻止消化液溢出污染、关腹、关胸等,以与术后医疗护理处置上的差异。66损伤控制与损伤控制手术第六十六页，共117页。因此严重多发伤ＤＣＯ适应证的选择很难,通常取决于以下几方面：67损伤控制与损伤控制手术第六十七页，共117页。§3.1环境因素：战争时期,前线手术队面临战役进行中的大量严重多发伤;严峻的战争环境;有限的手术设备和术后治疗条件,常规实施救命手术,保全伤肢、控制污染,以便平稳、安全转运到后方医院做确定性手术。68损伤控制与损伤控制手术第六十八页，共117页。§3.2生理潜能：参数患者生理潜能耗竭的一些参数,可作为紧急实施应急手术模式处理的选择标准:(1)复苏和手术时间:>90ｍｉｎ。(2)危险因素:①严重代谢性酸中毒(ｐＨ<7.30);②低体温(<35℃);③凝血机制紊乱,非机械性出血;④输血量>10Ｕ。但一般认为,以生理潜能参数作为标准选择ＤＣＯ适应证时多为时己晚。ＤＣＯ应于患者生理潜能耗竭之前实施。69损伤控制与损伤控制手术第六十九页，共117页。§3.3创伤类型：ＤＣＯ的决定应以创伤类型为主而非生理潜能参数。根据创伤类型选择应急手术的指征为:(1)创伤机制:高动能躯干钝性创伤;多发性躯干穿透伤。(2)损伤复杂性:大血管伴多脏器损伤;多体腔内致命性大出血。(3)复杂脏器损伤:复杂胸部心脏血管伤;严重肝与肝周血管伤;复杂胰十二指肠伤;骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折。70损伤控制与损伤控制手术第七十页，共117页。五

策略71损伤控制与损伤控制手术第七十一页，共117页。§1严重创伤处理策略严重创伤处理三个基本理念(1)避免再损伤和伤势恶化。(2)暂时控制与分期处理。(3)积极完全纠正或控制伤情发展。72损伤控制与损伤控制手术第七十二页，共117页。多发伤,尤其是并发胸、腹部损伤者,伴有股骨干骨折时,宜先做简单的外固定,而将确定性的骨折固定手术(如髓内钉固定等)延至患者全身情况稳定以后,将可降低术后并发ＡＲＤＳ和ＭＯＦ等的危险性。其他严重骨折的处理,情同此理,可举一反三。73损伤控制与损伤控制手术第七十三页，共117页。§2严重创伤处理原则:(1)紧急快速！据国内外大量急救资料统计表明,严重创伤患者主要死因是:颅脑伤、难以控制的大出血所致不可逆转的持续性休克、休克后ＭＯＦ。Fogrit等报告黎巴嫩战争中,阵亡原因统计表明,1ｈ内阵亡者中,颅脑伤和致命性大出血占90%以上；和平时期伤后1～4ｈ内死亡者中,致命性大出血占30%;伤后4ｈ后住院死亡者中,20%死于败血症和ＭＯＦ。大出血休克患者每延迟抢救10ｍｉｎ,患者生存率下降10%。因此,时间就是严重创伤患者的生命。应根据患者所处环境、伤情,迅速采取有效对策。74损伤控制与损伤控制手术第七十四页，共117页。(2)就近就急！处理严重多发伤患者伤势严重,不允许搬动;伤情发展快,必须争分夺秒抢时间实施ＤＣＯ。因此,应当利用现有条件和设备就近处理。无论野战环境险恶情况下,还是在和平时期急诊科,医疗资源均有限。故手术应是较小的、有限的、简单有效的、救命的手术,如控制出血、结肠造瘘等。75损伤控制与损伤控制手术第七十五页，共117页。(3)平稳转送！任何情况下,均应在患者生命体征平稳情况下再转送,并且应当边治疗边转送,尤其转院,更应坚持边治疗边转运,以防途中出现生命危险。76损伤控制与损伤控制手术第七十六页，共117页。(4)多科协作！严重创伤,尤其是严重多发伤,并非一个学科做一次应急手术就能获救,而是涉与多个学科,需要医疗行政部门协调,组织多学科协作,共同抢救,才能拯救患者生命。77损伤控制与损伤控制手术第七十七页，共117页。§3损伤控制性手术（ＤＣＯ）的主要步骤严重创伤患者的急救,应从事发现场开始,由院前急救人员实施,包括给严重患者保温。患者到达急诊室后,更应给予积极的保温,对明显低体温的患者,还应静脉输入温热的液体和血液。在复苏初期即应决定做ＤＣＯ,较在术中才决定采用这一方案要好。

78损伤控制与损伤控制手术第七十八页，共117页。§3.1控制出血：(A)暂时性控制:(1)填塞止血:1988年,Feliciano等报告腹部枪伤经探查、填塞控制出血,确定性修复总生存率88.3%,但大血管伤生存率降至60%。收集20年495例严重肝创伤缺血状态患者简化剖腹探查、暂时填塞止血,计划再手术死亡率44%,并发症率39%;多发伤466例死亡率60%,并发症率43%。表明暂时填塞止血有效。(2)出血点压迫止血:是控制外出血最有效、最简便的止血方法。指压法压迫止血时要无菌。避免盲目血管钳夹止血。(3)血管腔外气囊压迫止血:为控制周围血管伤、肝脏贯通伤出血有效的止血方法。应用Ｆｏｌｅｙ导管插入弹道,气囊充胀直到出血控制。(4)暂时性血管阻断:可暂时性控制腹主动脉、选择性阻断损伤脏器血管以与暂时性腔内转流术。79损伤控制与损伤控制手术第七十九页，共117页。(B)血管伤快速简便修复止血法:(1)侧壁修补:适用于胸、腹与四肢大血管非横断及血管壁失活的侧壁血管伤。当伤情稳定,宜尽早检查修复血管通畅情况。(2)结扎:大出血严重危及生命情况下,损伤血管结扎是惟一可选择的救命手术。损伤动脉结扎可带来缺血性损害:四肢动脉干结扎可带来筋膜间隔综合征、截肢,颈内动脉结扎可带来偏瘫的危险,应予高度关注。严重多发伤患者生理潜能接近或出现耗竭状况下,耗费时间做一条肢体损伤静脉修复重建是不合理的。锁骨下静脉、髂总静脉、下腔静脉、门静脉损伤,为了控制大出血,结扎相应的静脉可拯救生命,但结扎后肢体肿胀,下半身、第三间隙大量体液扣押。80损伤控制与损伤控制手术第八十页，共117页。§3.2控制污染胃、小肠破裂修补紧急时,甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处,暂缓处置;结肠造瘘,防止消化道内容物溢出,减少腹腔污染。81损伤控制与损伤控制手术第八十一页，共117页。§3.3简易关胸、腹或暂时关闭胸、腹腔82损伤控制与损伤控制手术第八十二页，共117页。83损伤控制与损伤控制手术第八十三页，共117页。§4ＤＣＯ术后监护治疗与处理严重创伤患者ＤＣＯ完成后应立即送入急诊ＩＣＵ或外科ＩＣＵ处理。其主要任务为:(1)恢复血容量,维持血流动力学稳定:在漂浮导管监测下,迅速输入晶体液1～2Ｌ,全血,洗涤红细胞液,使血细胞压积>0.35;84损伤控制与损伤控制手术第八十四页，共117页。(2)复温:保持室温;应用光辐射加热器、电热毯、暖湿气体呼吸支持、复温输液装置等,使患者恢复热平衡。85损伤控制与损伤控制手术第八十五页，共117页。(3)纠正凝血机制紊乱:输新鲜冷冻血浆和血小板是关键。国外报道采用打包式补充血液制品纠正凝血紊乱。组方:洗红细胞5ＩＵ,新鲜冷冻血浆1ＩＵ,血小板5ＩＵ。如患者纤维蛋白原<10ｍｇ/Ｌ,增补冷凝集10ＩＵ。当检测ＢＴ、ＰＴ、ＰＴＴ监测恢复正常;血小板计数>10ｍｇ/Ｌ表示凝血紊乱得到纠正。86损伤控制与损伤控制手术第八十六页，共117页。(4)纠正代谢性酸中毒:氧债是休克的共同通道,细胞代谢由需氧代谢转化为乏氧代谢,产生乳酸堆积,代谢性酸中毒。偿还氧债和血清乳酸水平恢复正常成为休克复苏成功的标志。低灌流状态代谢性酸中毒治疗的基本原则是:扩容,提高血细胞压积和血红蛋白浓度、提高动脉氧分压、提高碱贮备。方法是:①快速输入晶体液全血或红细胞;使心脏指数>3.5Ｌ/ｍｉｎ,红细胞压积>0.35;②提高吸入氧浓度,采用呼气终末正压呼吸,减少肺内分流:使ＳａＯ2>0.94;③补充碳酸氢钠:使动脉血ｐＨ恢复正常。此外,应用广谱抗生素预防和控制感染;观察和预防并发症,如腔隙综合征,遗漏内脏损伤;加强器官功能支持防止ＭＯＤＳ发生。一量复苏成功，病员病情基本稳定，生理潜能得予改善，应与时计划实施确定性手术。87损伤控制与损伤控制手术第八十七页，共117页。(5)确定性手术：等待患者生理功能基本恢复正常后，此时可计划决定实施确定性手术。ＤＣＯ的目的就在于为最终为确定性手术创造适应的病员生理条件。88损伤控制与损伤控制手术第八十八页，共117页。六

应对89损伤控制与损伤控制手术第八十九页，共117页。急诊科救治严重多发伤

应对策略现场处置！首诊急救！选择方案！损伤控制！重症监护！确定手术！

应对90损伤控制与损伤控制手术第九十页，共117页。包括三个不同的阶段和步骤：第一、首先采用快速临时的措施控制出血与污染；第二、其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正；第三、最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。

91损伤控制与损伤控制手术第九十一页，共117页。创伤复苏“新的黄金一小时”(newgoldenhour)认为“黄金一小时”的概念应该被理解成进行创伤复苏的最快速度与有效性，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前的一段时间。在对活动性出血的创伤病人行DCＯ期间从有机会获救治到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过60~90min92损伤控制与损伤控制手术第九十二页，共117页。多发伤的抢救程序和计划是：

VIPCO方案：→V=Ventilation保持呼吸道通畅与充分通气→I=Infusion输液、输血扩充血容量及细胞外液→P=Pulsation对心泵功能的监测→C=Control紧急控制明显或隐蔽出血→Ｏ=Operation手术治疗93损伤控制与损伤控制手术第九十三页，共117页。选择传统的修复手术还是选择DCO？重度体温不升（＜33℃）或重度酸中毒；或中心体温低于35.5℃；临床上为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时。94损伤控制与损伤控制手术第九十四页，共117页。实施ＤＣＯ的关键（１）：概念上把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的。95损伤控制与损伤控制手术第九十五页，共117页。实施ＤＣＯ的关键（２）：策略上所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DCＯ概念与外科逻辑96损伤控制与损伤控制手术第九十六页，共117页。实施ＤＣＯ的关键（３）：组织上成功的DCＯ治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行DCＯ手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性创伤外科救治方案要有独特的见解。97损伤控制与损伤控制手术第九十七页，共117页。98损伤控制与损伤控制手术第九十八页，共117页。评估抢救紧急手术损伤控制重症监护生命支持创造条件专科处置科学决策确定性手术自救互救搜救现场处置科学救护监护转运专科治疗功能康复(1)(2)(3)(4)(5)(6)(1)(2)(3)(1)(2)(4)(3)(1)(2)(6)(4)(3)(1)(2)(5)(6)(4)(3)(1)(2)99损伤控制与损伤控制手术第九十九页，共117页。现场搜救现场急救院前院内急救急诊科危重症急救EICE专科手术专业专科治疗康复(5)(6)(4)(3)(1)(2)ＤＣＯ救治流程100损伤控制与损伤控制手术第一百页，共117页。院前急救急诊科急救危重症急救专科学科急救严重多发伤救治合作联系101损伤控制与损伤控制手术第一百零一页，共117页。四川省急救中心SichuanProvinceEmergencyMedicalCenter四川省急救中心SichuanProvinceEmergencyMedicalCenter102损伤控制与损伤控制手术第一百零二页，共117页。四川省急救中心SichuanProvinceEmergencyMedicalCenter图标解释仁爱之心四川（中文字体变形）em（EmergencyMedical)四环理论：红环：院前急救绿环：院内急诊救治监环：急危重症救治橙环：专业学科救治急救护理学国际急救标志

院前急救学灾难救援医学急症诊断治疗学复苏学急危重症急救学中毒急救学创伤急救学急诊医疗体系管理学

四川省急救中心SichuanProvinceEmergencyMedicalCenter103损伤控制与损伤控制手术第一百零三页，共117页。急诊医疗服务体系(EMSS)104四川省紧急医疗救援中心（四川省急救中心）104损伤控制与损伤控制手术第一百零四页，共117页。急诊医疗服务体系(EMSS)105四川省急救中心一楼二楼三楼四楼五楼六楼七楼急诊急救部急诊辅助部门急诊ＩＣＵ培训信息部急诊内科急诊观察室急诊外科急诊烧伤科急诊手术室中心办公室急诊血液净化６中毒观察输液７创伤急救８烧伤麻醉手术４危重症急救１院前急救２CPR培训信息５EMSS管理３应急救援专业布局

图示四川省医学科学院·四川省人民医院急救中心四川省急救中心急诊医护人员：148人（医师48人，护理：100人）中心病床数：120张＋９张＋45（输液）张急诊人次：>100,000人次/年院前急救出车：>3000车次/年突发公共事件应急救援：>20次/年急诊观察人次：>40,000人次/年急诊病房出院：>2,800人次/年急诊手术室各类手术台次：>4,000台次/年105损伤控制与损伤控制手术第一百零五页，共117页。急诊医疗服务体系(EMSS)106四川省急救中心设置布局中心名称楼层急诊分部部门科室科室设置专业及管理四川省医学科学院·四川省人民医院急救中心四川省急救中心一楼急诊急救部院前急救部救护车队、院前急救办公室、院前急救专业ＣＰＲ专业灾难医学应急救援急诊部分诊台

红区：抢救室、洗胃室、治疗室

黄区：护士站、清创手术室、各专科诊断室（８间）绿区：急诊大厅特诊区：发热门诊、腹泻门诊。值班区：医护人员工作区：值班室、库房、办公室辅助支持科室财务室、药房、放射科、检验科、Ｂ超室、心电图室、急诊入院处、保安工作站、发热门诊、腹泻诊断室各辅助支持部门派出住急诊急救部工作二楼急诊ＩＣＵ重症监护病床１２张、中心护士站监护急危重病急救专业中心办公室主任办公室、急救中心办公会议室总护士长办公室、科秘书办公室、EMSS管理学急救培训信息部培训学术室、培训操作室、培训办公室、信息办公室、网络平台、远程会诊平台；急诊血液净化肾内科管理三楼急诊内科病床３１张＋３张急诊中毒专业四楼急诊观察室病床２４张＋３张＋45张五楼急诊外科病床３１张＋３张急救创伤专业六楼急诊烧伤科病床１８张＋４张急诊烧伤专业七楼急诊手术室手术间８间

麻醉准备室106损伤控制与损伤控制手术第一百零六页，共117页。急诊医疗服务体系(EMSS)107门诊、医技、内科大楼儿科急诊儿科观察室儿科急诊入口楼梯电梯１２医疗废物间楼梯女卫生间男清洁间清创手术室急诊急救抢救区急诊治疗室急救部库房急诊部库房急诊Ｂ超诊断室急诊药房急诊收费室急诊放射科急诊检验科腹泻门诊诊断室发热门诊诊断室救护车驾驶员值班室分诊台楼梯护士站抢救洗胃室急诊ＥＣＧ诊断室急诊、急救医护人员值班区急诊诊断治疗区急诊大厅四川省急救中心一楼(急诊急救部）1234675急救中心出入口观察室8急诊诊断室急诊诊断室急诊诊断室饮水机诊断室107损伤控制与损伤控制手术第一百零七页，共117页。急诊医疗服务体系(EMSS)108楼梯电梯