阳明病辨证论治课件

第三章

阳明病辨证论治第三章

阳明病辨证论治1概论第一节阳明病辨证纲要第二节阳明病本证第三节阳明病变证概论2概论一、概念1.阳明：阳明所属的脏腑和经络的生理功能。足阳明胃与手阳明大肠。特点：多气多血概论一、概念3生理功能、生理特点胃：脾胃者，仓廪之官，五味出焉《素问》主受纳与腐熟水谷；主通降喜润恶燥，以降为顺大肠：大肠者，传道之官，变化出焉《素问》主传导糟粕；吸收津液以通为用，以降为顺六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。

阳明常多气多血

生理功能、生理特点胃：脾胃者，仓廪之官，五味出焉《素问》大肠4足阳明胃经手阳明大肠经足阳明胃经手阳明大肠经5概论一、概念1.阳明：阳明所属的脏腑和经络的生理功能。足阳明胃与手阳明大肠。特点：多气多血2.阳明病：外感病过程中，邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段。性质多属里、实、热证。概论一、概念6二、阳明病病因病机1.他经传来：太阳病、少阳病失治误治，伤津化燥；三阴病寒证阳复太过，或热化证伤津化燥2.阳明自病：素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感二、阳明病病因病机1.他经传来：太阳病、少阳病失治误治，伤津7三、阳明病分类阳明病本证阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明病变证发黄证血热证三、阳明病分类阳明病本证阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明8三、阳明病分类无形之邪热弥漫充斥全身热与肠中之糟粕相结阳明热证辛寒清热逐渐内敛聚于胃肠阳明实证承气汤证白虎汤证苦寒泄热（通腑）三、阳明病分类无形之邪热热与肠中之糟粕相结阳明热证辛寒清热逐9阳明病热无形、充斥与肠中糟粕互结与湿邪互结入于血分与肠宿瘀互结阳明病热无形、充斥与肠中糟粕互结与湿邪互结入于血分与肠宿瘀互10四、阳明病治法阳明病本证阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明病变证发黄证血热证阳明虚证清法下法温胃降逆润法清热利湿于寒湿中求之凉血散血破血逐瘀四、阳明病治法阳明病阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明病发11五、阳明病预后1.阳明热、实之邪：不传他经，清、下论治上迫肺脏下劫肝肾2.阳明病过用清下：传为太阴五、阳明病预后1.阳明热、实之邪：不传他经，清、下论治上迫肺12第一节阳明病辨证纲要

一、阳明病提纲二、阳明病病因病机三、阳明病脉证第一节阳明病辨证纲要一、阳明病提纲13一、阳明病提纲[原文180条]

阳明之为病，胃家实是也。[讲析]胃家实胃家：胃与小肠、大肠实：邪气盛实实热证（阳明热证）腑实证（阳明实证）一、阳明病提纲[原文180条]阳明之为病，胃家实是也。胃14无形之邪热弥漫充斥全身热与肠中之糟粕相结阳明热证热邪逐渐内敛聚于胃肠阳明实证承气汤证白虎汤证无形之邪热热与肠中之糟粕相结阳明热证热邪逐渐内敛聚于胃肠阳明15余无言：“胃家实”之“实”字，约有二义，食物积滞而实者，实也；表热传里而实者，亦实也。食滞而实者，是为承气汤证；热入而实者，是为白虎汤证。（《伤寒论新义·阳明篇》）一、阳明病提纲余无言：“胃家实”之“实”字，约有二义，食物积滞而实者，实也16二、阳明病病因病机[原文]179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。188条：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。[讲析]阳明病的成因及邪入阳明的证候表现。二、阳明病病因病机[原文]17少阳病太阳病津伤化燥表邪化热入里热入阳明太阳阳明发汗下、利小便津伤化燥热入阳明少阳阳明

外邪正阳阳明阳明热盛脾约汗二、阳明病病因病机利小便素体阳盛，或有宿食燥热之邪燥烦实大便难胃家实阳明病津伤燥热少阳病太阳病津伤化燥太阳阳明发汗下、利小便津伤化燥少阳阳18伤寒转属阳明的征兆[原文185条]本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。[原文188条]

伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。[讲析]伤寒濈然微汗出阳明病伤寒转属阳明的征兆[原文185条]本太阳初得病时，发其19三、阳明病脉证[原文]（182）问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。（183）问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（184）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（186）伤寒三日，阳明脉大。三、阳明病脉证[原文]20三、阳明病脉证[讲析]阳明病（外证）身热汗自出不恶寒，反恶热脉大+身热，恶寒+身热，反喜热+身不热，畏寒怕冷+身热，不恶寒反恶热三、阳明病脉证[讲析]阳明病身热汗自出不恶寒，反恶热脉大+身21三、阳明病脉证[讲析]陈亦人说：“如属太阳恶寒，应兼见头项强痛等证，今恶寒而没有头项强痛，则非太阳证可知，且太阳证恶寒也不会即将自罢，根据即自汗而恶热的趋势，本条恶寒应是阳明经气被郁未伸所致，与太阳恶寒纯属于表邪不同，所以始虽恶寒，很快恶寒自罢，而自汗恶热了。”（陈亦人．伤寒论译释．上海科技出版社，1992）

阳明受邪之初，邪尚在经，阳气被伤，温煦失司，故始见恶寒，继则邪归于胃腑，从热化燥，燥热内盛，故恶寒必自罢，而见不恶寒反恶热，这就是阳明病的特征。阳明表证：《素问·热论》“伤寒一日，……二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”

三、阳明病脉证[讲析]陈亦人说：“如属太阳恶寒，应兼见头项强22阳明表证的治疗？阳明表证的治疗？23三、阳明病脉证[讲析]阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能长养万物，也是万物归宿。从病理而言，阳明以燥为本，诸经病邪，无论表里寒热，只要并入阳明，则必从热从燥而化，因燥成实，好象五行之土，既能生长万物，又是万物的归宿，故云“万物所归”。一旦邪气从热从燥而化，进而成实，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死，又怎能传至它经？故言“无所复传”。三、阳明病脉证[讲析]阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之24阳明病原文第179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。第180条：阳明之为病，胃家实是也。第181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。阳明病原文第179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳25阳明病原文第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。第183条：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。第184条：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自上，此为阳明病也。阳明病原文第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自26阳明病原文第185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。第186条：伤寒三日，阳明脉大。第187条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阳。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。第188条：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。第189条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。阳明病原文第185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，27第二节阳明病本证一、阳明病热证二、阳明病实证三、阳明病寒证四、阳明病虚证第二节阳明病本证一、阳明病热证28一、阳明病热证（一）白虎汤证（二）白虎加人参汤证（三）栀子豉汤证（四）猪苓汤证一、阳明病热证（一）白虎汤证29（一）白虎汤证[原文]176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。219条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之，则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。[提要]此两条论阳明白虎汤证的证治。（一）白虎汤证[原文]30外邪侵袭伤寒证候表现：脉浮滑浮滑里有热里热外达于表里有邪热炽盛充斥表里表里俱热白虎汤（一）白虎汤证第350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。身热，汗自出，不恶寒反恶热外邪侵袭伤寒证候表现：脉浮滑浮滑里有热里热外里有邪热炽盛白虎31三阳合病腹满，身重，难以转侧口不仁，面垢谵语，遗尿自汗出（一）白虎汤证三阳合病（一）白虎汤证32辨证要点：身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等；若重者，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，自汗出，或厥，脉浮滑；但无阳明里实病机：无形邪热炽盛，充斥表里治法：辛寒清热方药：白虎汤（一）白虎汤证辨证要点：身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等；若33白虎汤方知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。白虎汤方知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合34（二）白虎加人参汤证[原文]168条：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170条：伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[讲析]此4条论述白虎加人参汤证的证治。（二）白虎加人参汤证[原文]35（二）白虎加人参汤证证候表现：在白虎汤证（热结在里，表里俱热）基础上以口渴，饮不解渴为突出表现，或伴见时时恶风，背微恶寒，脉洪大。病机：无形邪热炽盛，津气损伤严重。治法：清热益气生津方药：白虎汤+人参（党参）（二）白虎加人参汤证证候表现：在白虎汤证（热结在里，表里俱热36郑某某，女，26岁。住院号5469。患者因孕9月，腹痛7小时入院。于当日下午行子宫下段剖宫产，产后母子平安。患者于次日夜间，突然发热，体温升至40．4℃，自觉无特殊不适，精神尚可。查血Rt＋DC：WBC13700，N90，L10。拟诊产后感染。用抗菌素治疗一周无效。体温持续在39～40℃。故请中医会诊。刻诊病人：精神萎顿，乳汁尚多，胃纳不贪，身大热，汗出热不退，大便隔日一行，小溲短赤。苔薄黄少、质红前光，脉细数。考虑患者剖腹产后气血两亏，虽有大热，不敢贸用苦寒直折。遂仿青蒿鳖甲之意，服药二剂，热仍不退。二诊时患者：面色潮红，壮热汗多，自述口干、纳差、夜寐不实。苔脉同前。郑某某，女，26岁。住院号5469。患者因孕9月，腹痛7小时37细辨之，患者伤津之象虽显，但主在邪热炽盛，邪热不去，正气难安。故改用白虎加人参汤。药用：党参25g，生石膏（先煎）30g，知母10g，生甘草6g，败酱草15g，连翘10g，陈皮5g。2剂。服药当天下午体温开始下降，2剂后体温降至39℃以下，最低时为37℃。原方继服三剂，体温降至37℃左右。后原方出入调治二用出院。郑某某，女，26岁。住院号5469。细辨之，患者伤津之象虽显，但主在邪热炽盛，邪热不去，正气难安38王某，男，36岁，建筑工人。1978年7月20日诊。酷夏烈日中作业，卒然昏不知人，高热气粗如喘。大汗而足冷，牙关紧闭，不抽搐，工友即予捏刺人中，15分钟后牙关紧闭已松，然高热不退，神志昏糊，不语，气息粗喘，汗出较多，口唇干燥，舌红、苔薄黄少津，脉数大而重按无力。王某，男，36岁，建筑工人。1978年7月20日诊。酷夏烈日39辨证为暑天炎热，在外作业，暑热内迫，燔灼阳明，闭窍耗液。故投白虎加人参汤以清暑泄热，益气生津。处方：西洋参10g，生石膏(先煎)80g，肥知母15g，粳米30g，甘草6g，水煎服。另灌服安宫牛黄丸1粒。1剂后身凉、脉静、汗止、神清，然频欲饮水，原方再投1剂而愈。王某，男，36岁，建筑工人。辨证为暑天炎热，在外作业，暑热内迫，燔灼阳明，闭窍耗液。王某40（三）栀子豉汤证[原文]221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。

228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。[提要]此两条论阳明病栀子豉汤证的证治。（三）栀子豉汤证[原文]41栀子豉汤证辨证要点：虚烦不得眠，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。病机：热扰胸膈。治法：清宣郁热，方用栀子豉汤。栀子豉汤证辨证要点：虚烦不得眠，心中懊憹，饥不能食，但头汗出42（四）猪苓汤证[原文]223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

[提要]此二条是承接221条、222条而来。阳明热证误下，可能产生不同的转归和变化，其中之一即：热入下焦，津液受伤，水气不利（四）猪苓汤证[原文]43分析“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利”1.下后，邪热仍炽，津气损伤严重。邪热尚存—脉浮，发热津、气受伤—渴欲饮水，小便不利渴欲饮水数升，喜饮小便短赤白虎加人参汤分析“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利”渴欲饮水数升，喜饮小便44（四）猪苓汤证2.下后，邪热留存，水气不利，蓄于下焦。邪热尚存—脉浮，发热水气不利，蓄于下焦—渴欲饮水，小便不利渴欲饮水，但饮不多小便短少或小便不畅茯苓、猪苓、泽泻：甘淡渗泄以利水滑石：既清热又利水阿胶：本有津伤，防止利小便更伤阴（四）猪苓汤证2.下后，邪热留存，水气不利，蓄于下焦。渴欲饮45（四）猪苓汤证病因病机：阴伤有热，水气不利治法：清热利水，兼以滋阴方药：猪苓汤茯苓、猪苓、泽泻滑石阿胶（四）猪苓汤证病因病机：阴伤有热，水气不利46汤证辨析相同猪苓汤证五苓散证病机水气不利阳明余热尚存水气不利兼阴伤膀胱气化不利水蓄下焦，兼表未解症状脉浮，发热渴欲饮水小便不利脉浮，发热为余热未清不恶寒脉浮，发热为表证未解见恶寒治法利水重在清热，兼以滋阴重在化气，兼以解表方药茯苓猪苓泽泻加阿胶，滑石加桂枝、白术汤证辨析相同猪苓汤证五苓散证病机水气不利阳明余热尚存膀胱气化47柯韵伯：阳明起手三法第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。第222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。第225条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。第226条：若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。柯韵伯：阳明起手三法第221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，48柯韵伯：阳明起手三法热郁上焦：清宣郁热栀子豉汤热炽中焦：清散邪热白虎汤热陷下焦：清利水热猪苓汤柯韵伯：阳明起手三法热郁上焦：清宣郁热栀子49二、阳明病实证（一）承气汤证（二）麻子仁丸证（三）润导法（四）下法辨证（五）下法禁例二、阳明病实证（一）承气汤证50（一）承气汤证1.调胃承气汤证2．小承气汤证3．大承气汤证（一）承气汤证1.调胃承气汤证51刘渡舟：《伤寒论诠解·阳明篇》

调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结、肠气闭阻的程度，故用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为缓下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠，腑气闭阻，证则以痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。

刘渡舟：《伤寒论诠解·阳明篇》调胃承气汤治燥热在胃，证以燥52调胃承气汤证阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）调胃承气汤证阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（253小承气汤证阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）小承气汤证阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬54大承气汤证阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）大承气汤证阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹55大承气汤证病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）大承气汤证病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者56大承气汤证汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤（252）大承气汤证汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经57三承气汤证的比较调胃承气汤证小承气汤证大承气汤证病机燥热内盛腑实初结热实内结腑气不通阳明热实燥屎内结治法泻热和胃润燥软坚泻热通便消滞除满峻下热实荡涤燥结方药大黄四两大黄四两大黄四两（后下）芒硝半升厚朴二两厚朴半斤甘草二两枳实三枚枳实五枚芒硝三合三承气汤证的比较调胃承气汤证小承气汤证大承气汤证病机燥热内盛58三承气汤证的比较调胃承气汤证小承气汤证大承气汤证腹部症状腹胀满腹胀，腹满，绕脐痛腹满痛，腹满不减，减不足言大便不吐，不下大便硬大便难，大便硬，有燥屎不大便，大便乍难乍易自利清水，色纯青小便小便数小便利或不利饮食不能食脉象脉滑而疾脉实，脉迟，脉滑而数三承气汤证的比较调胃承气汤证小承气汤证大承气汤证腹部腹胀满腹59三承气汤证的比较调胃承气汤证小承气汤证大承气汤证全身症状发热蒸蒸发热潮热日晡所发潮热汗出汗多，手足濈然汗出手足漐漐汗出恶寒不恶寒精神神志心烦，谵语谵语，微烦谵语，微烦，心中懊憹而烦烦不解，独语如见鬼状不识人，循衣摸床，惕而不安其他症状身重，短气而喘微喘直视，喘冒不能卧目中不了了，睛不和三承气汤证的比较调胃承气汤证小承气汤证大承气汤证全发热蒸蒸发601.调胃承气汤证原文第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。原文第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。原文第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。1.调胃承气汤证原文第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可61调胃承气汤证辨证提要辨证要点：蒸蒸发热，心烦，腹胀满，或大便不通病机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚治法：泻热和胃，润燥软坚方药：调胃承气汤调胃承气汤证辨证提要辨证要点：蒸蒸发热，心烦，腹胀满，或大便62调胃承气汤方大黄四两（清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上火一二沸，温顿服之，以调胃气。调胃承气汤方大黄四两（清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升63调胃承气汤中甘草的作用王晋三《绛雪园古方选注》说：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”强调甘草能使硝黄留中，实为中的之言。调胃承气汤中甘草的作用王晋三《绛雪园古方选注》说：“调胃承气64调胃承气汤的服用方法一、“少少温服之”，用于阳复太过致胃热谵语者，取其泻热之功，见于太阳病篇29条：（……作甘草干姜汤与之，以复其阳。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。）二、“温顿服之”，取其攻下之力，用于阳明病实证，见于阳明病篇207条。调胃承气汤的服用方法一、“少少温服之”，用于阳复太过致胃热谵652.小承气汤证原文第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。原文第214条：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。原文第250条：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

2.小承气汤证原文第213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，66

“盖水谷入胃，其清者为津，粗者成渣，津液之涌而外泄者则为汗，潴而下利者为小便，故汗与小便出多，皆能令人亡津液，所以渣滓之为大便者，干燥结硬而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少者，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出可知也。”（方有执《伤寒论条辨》）水液排出（津液损伤）主要途径“盖水谷入胃，其清者为津，粗者成渣，津液之涌而外泄者67小承气汤证辨证提要辨证要点：大便硬，潮热，谵语，烦，脉滑而疾。（腹大满，下利……）病机：热实内结，腑气不通治法：泻热通便，消滞除满方药：小承气汤小承气汤证辨证提要辨证要点：大便硬，潮热，谵语，烦，脉滑而疾68小承气汤方大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。小承气汤方大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（69关于小承气汤大黄：苦寒，泻热去实、推陈致新

厚朴：苦辛而温，行气除满

枳实：苦而微寒，理气消痞本方不用芒硝而用枳、朴，泻热之力较调胃承气为弱，但通腑之力又较调胃承气为强。但所用枳、朴之量，较大承气汤为小，又无芒硝，故泻热或通腑之力，皆逊于大承气扬，因此名曰小承气。三药合用通便导滞关于小承气汤大黄：苦寒，泻热去实、推陈致新三药合用70柯韵伯：小承气汤《伤寒来苏集》：“……大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。……味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。……小承气三物同煮，不分次第，而服只四合（当为六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”方后所言“初服当更衣”，而不言泻下，可见其通下之力较缓。“若更衣者，勿服之”，是言中病即止，不可过用，以免损伤正气。

柯韵伯：小承气汤《伤寒来苏集》：“……大黄倍厚朴，是气药为臣71曹颖甫：关于柯氏“气药为臣”之说《经方实验录》：“谓之曰‘气’，似尚见含糊，盖厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁。彼肠结甚者燥矢与肠壁几密合无间，硝、黄虽下，莫能施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如是燥矢方受攻而得去。”曹颖甫：关于柯氏“气药为臣”之说《经方实验录》：“谓之曰‘气723．大承气汤证（1）燥屎（238、239、215、241、212、220条）热结旁流（242条）（2）三急下证（252、253、254条）3．大承气汤证（1）燥屎（238、239、215、241、273如何诊断内有燥屎？一、主证（1）不大便五六日以上（2）潮热（微热）（3）谵语（烦躁）可均备或其中之一如何诊断内有燥屎？一、主证可均备或其中之一74二、兼证（1）腹满痛或绕脐痛（2）不能食，微喘直视，喘冒不能卧（3）手足漐漐汗出或濈然汗出（4）独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安（5）脉沉实有力二、兼证753．大承气汤证【原文】（238）阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（239）病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（215）阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。3．大承气汤证【原文】763．大承气汤证【原文】（241）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（242）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（212）伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。3．大承气汤证【原文】773．大承气汤证【原文】（217）汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（220）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

3．大承气汤证【原文】78阳明三急下证目的：燥屎尚未形成，或形成之初，但阴液有将竭之趋势，宜大承气汤急下存阴。阳明三急下证目的：燥屎尚未形成，或形成之初，但阴液有将竭之趋793．大承气汤证【原文】（252）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（253）阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（254）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（255）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。3．大承气汤证【原文】80大承气汤证辨证提要辨证要点：大便难，大便硬，有燥屎，不大便，大便乍难乍易，自利清水，色纯青；腹胀，腹满，绕脐痛；腹满痛，腹满不减，减不足言；日晡所发潮热；汗多，手足濈然汗出，手足漐漐汗出谵语，微烦，心中懊憹而烦，烦不解，独语如见鬼状，不识人，循衣摸床，惕而不安；身重，短气而喘，微喘直视，喘冒不能卧；目中不了了，睛不和脉实；脉迟，脉滑而数病机：里热结实，燥屎内阻，腑气不通治法：峻下热实，荡涤燥结方药：大承气汤大承气汤证辨证提要辨证要点：大便难，大便硬，有燥屎，不大便，81大承气汤方大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。大承气汤方大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（82关于大承气汤大黄：苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝：咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。枳实：辛而微寒，理气消痞。厚朴：苦辛而温，利气消满。四味相合攻下实热荡涤燥结峻剂关于大承气汤大黄：苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，四味相合峻剂83柯韵伯：关于大、小承气汤《伤寒来苏集》中说：“厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气三物同煮，不分次第，而服只四合（当为六合），此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”柯韵伯：关于大、小承气汤《伤寒来苏集》中说：“厚朴倍大黄，是84案一田某，男，49岁。1999年10月因“腹痛、呕吐，肛门停止排便排气1天”入院。患者于1天前无明显诱因地出现腹痛，脐周疼痛，呈阵发性绞痛，伴有肠鸣，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，同时肛门停止排便排气，于我院门诊就诊，X线腹部透视提示：中上腹部肠腔内充气，可见多个液平。考虑为急性完全性肠梗阻，建议外科手术治疗。案一田某，男，49岁。1999年10月因“腹痛、呕吐，肛门停85案一患者惧怕手术治疗，来我科求诊，服中药治疗。查：体温37℃，脉搏100次／分，血压12．6／8KPa。急性痛苦面容，腹隆起，腹肌紧张，脐周可见肠型，压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，舌质红，苔黄厚，脉细数。案一患者惧怕手术治疗，来我科求诊，服中药治疗。查：体温37℃86立即予常规基础治疗：纠正水盐电解质平衡、抗炎、支持及胃肠减压处理，同时予中药治疗。方药为：生大黄、枳实、厚朴、桃仁各15g，藿香、红花、芒硝、炙甘草各10g。急水煎后，将中药汤剂从胃管内分二次注入（两次间隔为半至1小时），注入后，关闭胃管2～3小时，每6小时一次。三次治疗后，患者即肛门排气，腹痛减轻，随后大便三次，质稀，诸症大减，遂撤除胃肠减压、同时减生大黄、芒硝量，守方3剂，痊愈出院。立即予常规基础治疗：纠正水盐电解质平衡、抗炎、支持及胃肠减压87按：肠梗阻属中医的“关格”、“肠结”等病症的范畴。《医贯》云：“关者下不得出也，格者上不得入也”、“关格者，忽然而来，乃暴病也，渴饮水浆，少倾即吐，又饮又吐……”其病是由于饮食失节，寒凝热郁，湿邪浊邪，气血瘀滞，或蛔虫集聚等因素致使肠管功能紊乱，通降失常，腑气壅塞所致。“六腑以通为用，以降为顺”，故治疗上采用“通里攻下”之法。大承气汤方中大黄为君，荡涤肠腑，泄热通便，泻下祛瘀；芒硝助大黄泻热通便，软坚消积；厚朴、枳实行气导滞，消痞除胀为辅，共奏泻下通便、直通肠腑之功。按：肠梗阻属中医的“关格”、“肠结”等病症的范畴。《医贯》云88按：现代临床研究已表明：大承气汤能够直接增强肠管平滑肌细胞的兴奋性，从而加强胃蠕动及张力，增加胃肠道血流量，消除自由基，降低血糖稠度和酸溶性蛋白含量以及减弱血管活性肽的作用，后者是一种抑制胃肠蠕动、张力的抑制剂，从而使梗阻缓解。湿重者，可加藿香、佩兰；瘀血重者，可加桃仁、红花。但必须注意大承气汤作用强、性猛，临床运用当中病即止，以免损伤正气。同时还必须注意严密观察病情变化，做好术前准备，如中药保守治疗12～24小时，或经三次以上攻下治疗仍不能奏效者，要考虑手术治疗。（王拥军.肠梗阻治验3例.四川中医；2001，19（9）：37）按：现代临床研究已表明：大承气汤能够直接增强肠管平滑肌细胞的89陆某，男，10岁，学生1990年8月26日就诊。患者发热3天，体温持续39℃以上，头痛面红，腹部硬满疼痛，大便秘结，四日未行、小溲黄赤。舌红，苔黄厚燥裂，脉实沉数。实验室检查血白细胞总数及分类、胸透、肝功能均未见异常。案二陆某，男，10岁，学生1990年8月26日就诊。患者发热3天90辨证为外邪入里，邪结肠腑，腑热熏蒸所致。治拟峻下热结，通腑泻热。方选大承气汤：生大黄5g（后入）、枳实5g、厚朴5g，玄明粉3g（烊冲）。1剂，水煎500ml，分2次灌肠，每次保留30分钟。药后大便通调，泻下燥粪4次后，身热渐降，疾病告愈。辨证为外邪入里，邪结肠腑，腑热熏蒸所致。治拟峻下热结，通腑泻91按：《伤寒论》曰：“伤寒不大便六七日，头痛而热者，大承气汤。”本案高热系阳明府实，腑热充斥所致，非苦寒峻下，则邪热无下泻外出之机，故用大承气汤灌肠，急下热结、燥屎下行，邪热外泻，高热即退。（黄坚.大承气汤灌肠治验.江苏中医；1997，18（12）：27）按：《伤寒论》曰：“伤寒不大便六七日，头痛而热者，大承气汤。92案三陈某，女，73岁，农民。1991年9月20日就诊。患者头痛5天，由轻转重，掣痛如裂，口中热臭，耳鸣，纳减，腹部胀满而痛，大便秘结，5日未行，舌红、苔黄厚而燥。脉沉弦。血压12／8kPa。案三陈某，女，73岁，农民。1991年9月20日就诊。患者头93辨证为燥屎内结，肠道不畅，腑气不得通降下行，浊气上逆，塞遏清空所致。治拟攻下通便，降气下行。方用大承气汤：生大黄10g（后入）、江枳实10g、川厚朴10g、玄明粉10g（烊冲）。1剂，水煎1000ml，分2次灌肠，每次保留30分钟。药后大便遂下、排出燥粪2～3次，头痛渐解而消。辨证为燥屎内结，肠道不畅，腑气不得通降下行，浊气上逆，塞遏清94按：《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”本案头痛，究其病机，实乃阳明腑实，府气上冲巅顶引起。阳明之邪，仍须借阳明为出路，所以用大承气汤酒肠攻下，肠府通调，浊气下降，清气始升，气机升降有常，头痛则止。（黄坚.大承气汤灌肠治验.江苏中医；1997，18（12）：27）按：《素问·通评虚实论》云：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生95案四任某，男，53岁，高级工程师，199l年6月11日初诊。七年来常胸闷，气短，稍劳心慌，甚贴心区刺痛，每服消心痛、心宝、静滴丹参液等可暂时缓解，近因用脑过度，复因情志不遂，致病情加重，如前法治疗无明显效果，一中医予“益气养阴，活血化痰”法，服药多剂亦无明显效果，特求诊于笔者。案四任某，男，53岁，高级工程师，199l年6月11日初诊。96案四刻诊：心痛彻背，如揪如刺，伴胸中憋闷，腹满胀痛，纳呆口苦，心烦气急，大便硬，五日未解，舌质暗红，苔黄厚乏津，舌中有黑刺，脉沉弦结代，心率80次/分，心律不齐，血压18.7/10.7kPa，腹部可触及肠型，扇形B超查示：心肌缺血性改变。案四刻诊：心痛彻背，如揪如刺，伴胸中憋闷，腹满胀痛，纳呆口苦97患者大便干燥，五日不通，加之腹满胀痛苔黄且厚，可知燥屎内结，阳明腑实。由于阳明腑实，脾胃之气难得升降，浊气上逆，壅遏于胸，心气被因，心血瘀阻，故胸闷、憋气，心区绞痛。可见本案病痛在上（心绞痛为主），而病机在下，显系阳明腑实所致；急当通腑导下为治方以大承气汤加味：大黄15g，厚朴9g，枳实13g，二丑9g，槟榔9g，杏仁9g，栀子9g，芒硝9g（冲），甘草6g，2剂水煎服。患者大便干燥，五日不通，加之腹满胀痛苔黄且厚，可知燥屎内结，986月14日二诊：上药1剂，腹中雷鸣，矢气频传，继排硬球样粪便十数枚，又剂，大便稀溏，日泻数次，腹满胀痛渐失，心区绞痛，随之明显减轻。现疲乏力，气短，知饥欲食，周身濈然汗出，舌红、苔薄黄少津，脉弦缓结代。腑气既通，虚象显露，当以益气养阴，健脾和胃为治。处方：太子参13g，天冬15g，五味子9g，云苓30g，炒枣仁15g，杞果13g，川贝10g，砂仁10g，白芍30g，大枣3枚，炙草6g，续服5剂，胀消痛失，精神复常。

6月14日二诊：上药1剂，腹中雷鸣，矢气频传，继排硬球样粪便99按：本案患者有明确的冠心病史。因用脑过度，劳伤心脾，复因情志不遂，气机内郁，脾不转输，肠失传导，糟粕停滞，腑气不通，气逆于胸，心气痹阻，故而诱发心绞痛。其病机为“燥屎停滞，阳明腑实，下实上虚，心气痹阻”。阳明者，心之子也。《内经》曰，“实则泻其子”，《伤寒论》第322条曰：“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”谨遵古训，大胆选用大承气汤，荡涤积滞，通腑泻实，使腑气通降，子和母安，心气得以直通，心绞痛随之而愈。（乔保钧.大承气汤为主治愈心绞痛急症二例.河南中医；1993，13（3）：118）按：本案患者有明确的冠心病史。因用脑过度，劳伤心脾，复因情志100二、阳明病实证（一）承气汤证（二）麻子仁丸证（三）润导法（四）下法辨证（五）下法禁例二、阳明病实证（一）承气汤证101（二）麻子仁丸证[原文247条]趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。[提要]脾约证的证治。[讲析]（二）麻子仁丸证[原文247条]趺阳脉浮而涩，浮则胃气强102麻子仁丸麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)

上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。李时珍说：“梧桐处处有之。……子大如胡椒，其皮皱。”麻子仁丸麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大黄一斤103麻仁软胶囊服用方法：口服,一次3-4粒,一日2次,火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实（炒）、厚朴（姜制）、白芍（炒）。辅料为棕榈油、氢化棕榈油、蜂蜡、磷脂、色拉油。麻仁软胶囊服用方法：口服,一次3-4粒,一日2次,火麻仁、苦104（三）润导法[原文233条]阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。[提要]津伤便硬自欲大便时的外导法。[讲析]（三）润导法[原文233条]阳明病，自汗出，若发汗，小便自105润导法蜜煎导方：食蜜七合上一味。于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。土瓜根方（附方佚）猪胆汁方（附方）大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。润导法蜜煎导方：食蜜七合106附：美容药方土瓜根方

附：美容药方土瓜根方107案例孙某，男，3岁。经常三四日不大便，大便时也十分困难，若欲便不能时，患儿急躁，头汗出，在地上蹦跳哭闹不止。1971年秋，先用少量牛黄解毒丸，服后能通一次干屎，但不服药时，仍三四日不大便。案例孙某，男，3岁。经常三四日不大便，大便时也十分困难，若欲108根据《伤寒论》233条，遂用蜂蜜若干，放于铜器内，微火煎，凝如饴状，搅之勿令焦着，等待可成丸时，用手捻作挺，令头锐，大如指长，当温时作，纳谷道中。五分钟后，放屁不断，然后大便小半碗。用此方后，大便半月未干。又大便干时，复用此法，共用三次而愈。案例根据《伤寒论》233条，遂用蜂蜜若干，放于铜器内，微火煎，凝109下法辨证[原文251条]得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。[提要]下法的谨慎使用[讲析]1、对“硬”、“溏”的理解下法辨证[原文251条]得病二三日，脉弱，无太110下法辨证[原文203条]阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。[提要]论述阳明病中辨小便以测大便的方法[讲析]1、阳明病重发汗病差的机理2、大便欲通的表现下法辨证[原文203条]阳明病，本自汗出，医更重111下法禁例[原文204条]伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。[原文205条]阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。[原文206条]阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热。色黄者，小便不利也。下法禁例[原文204条]伤寒呕多，虽有阳明证，不112下法禁例邪结偏高心下硬满呕多病位在表、病在少阳、阳明热在上焦阳明病面合色赤邪郁经表禁下下法禁例邪结偏高心下硬满呕多病位在表、病在少阳、阳明热在上焦113下法禁例[原文189条]阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。[提要]阳明病兼表邪未解者禁下[讲析]1、对“阳明中风”如何理解？2、如何治疗？下法禁例[原文189条]阳明中风，口苦咽干，腹满114下法禁例[原文204条]

阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以人本虚，攻其热必哕。[提要]胃中虚冷者禁下[讲析]1、“不能食”的机理下法禁例[原文204条]阳明病，不能食，攻其热必哕115三、阳明病寒证（吴茱萸汤证）[原文243条]食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。[提要]阳明中寒欲呕的辨治。[讲析]三、阳明病寒证（吴茱萸汤证）[原文243条]食谷欲呕，属116辨证提要辨证要点：不能食，食即呕吐，呕吐物无酸府之气味，或呕吐痰涎清水，或伴有胃脘疼痛不适，喜温喜按，甚则手足厥冷病机：胃阳不足，浊阴上逆。治法：温中散寒，和胃降逆。方药：吴茱萸汤辨证提要117四、阳明病虚证[原文196条]阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。[提要]阳明病热伤津气的表现。[讲析]四、阳明病虚证[原文196条]阳明病，法多汗，反无汗，其身118第三节阳明病变证

一、发黄证二、血热证第三节阳明病变证一、发黄证119湿热发黄病机：阳明之热与太阴之湿相合，湿热互结辨证要点：小便不利，但头汗出、身无汗，身黄如橘子色，腹满，渴饮水浆，心中懊憹治法：清热利湿退黄方药：茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤湿热发黄病机：阳明之热与太阴之湿相合，湿热互结120湿热发黄小便不利：但头汗出、身无汗：身黄如橘子色：腹满：渴饮水浆：心中懊憹：湿热互结，热邪因受湿邪牵制而不得完全外越，阳热上蒸，迫津外泄湿热互结，湿邪受热邪牵制而不得下泄湿热郁蒸，阻遏气机，肝胆疏泄失司，胆汁不循常道而外溢湿热互结，气机阻滞湿热互结，津液不化；热盛伤津湿热互结，郁热扰心湿热发黄小便不利：但头汗出、身无汗：身黄如橘子色：腹满：渴饮121湿热发黄证身黄目黄腹微满湿热发黄证身黄目黄腹微满122(一)湿热发黄证

1．茵陈蒿汤证

2．栀子柏皮汤证3．麻黄连轺赤小豆汤证(一)湿热发黄证1．茵陈蒿汤证1231．茵陈蒿汤证

第199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。第260条：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。1．茵陈蒿汤证第199条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹124茵陈蒿汤证辨证提要辨证要点：身黄(目黄、身黄、小便黄)如橘子色；发热，无汗，或但头汗出齐颈而还，小便不利；口渴，腹微满病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞治法：清热利湿退黄方药：茵陈蒿汤

茵陈蒿汤证辨证提要辨证要点：身黄(目黄、身黄、小便黄)如橘子125茵陈蒿汤方茵陈蒿六两栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮）上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。茵陈蒿汤方茵陈蒿六两栀子十四枚（擘）大黄二两（去皮）1262．栀子柏皮汤证

3．麻黄连轺赤小豆汤证

第261条：伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之。第262条：伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连軺赤小豆汤主之。2．栀子柏皮汤证

3．麻黄连轺赤小豆汤证第261条：伤寒，127麻黄连轺赤小豆汤麻黄、生姜、杏仁：开表利气，发越瘀热。对热不得越，无汗而身黄者，仲景善用麻黄发越瘀热，如231、232条：“一身及目悉黄”并见脉浮，选用麻黄发汗，使黄从汗而泄。《金匮要略》黄疸病篇附方：《千金》麻黄醇酒汤治黄疸，方用麻黄3两，以美清酒5升，煮取2升半，顿服尽以退黄。麻黄连轺赤小豆汤麻黄、生姜、杏仁：开表利气，发越瘀热。对热不128麻黄连轺赤小豆汤连翘：清热解毒生梓白皮：清热宣肺赤小豆：清热解毒，利湿散瘀，与麻黄、连翘配伍有活血化瘀之意。甘草、大枣：顾护脾胃之气。制约麻黄之温而取其散。麻黄连轺赤小豆汤连翘：清热解毒制约麻黄之温而取其散。129汤证辨析相同茵陈蒿汤证栀子柏皮汤证麻黄连轺赤小豆汤证病机湿热发黄湿热较重兼腑气壅滞热重湿轻湿热内蕴兼表证未解表现身目发黄如橘子色无汗小便不利发热甚腹满便秘发热恶寒无汗，或身痒多见于发黄证早期治法清利湿热退黄清利之功较强兼通腑泄热清利之功较弱单纯清泄湿热清利之功最弱兼解表发汗散邪之功汤证辨析相同茵陈蒿汤证栀子柏皮汤证麻黄连轺赤小豆汤证病机湿热130阳明病辨证论治课件131二、血热证(一)衄血证(二)下血证

(三)蓄血证二、血热证(一)衄血证132(一)衄血证第227条：脉浮，发热，口干鼻燥，能食者则衄。第202条：阳明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。[提要]论述阳明热在气分与热在血分的衄血证。[讲析](一)衄血证第227条：脉浮，发热，口干鼻燥，能食者则衄。133(二)下血证第216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泄之，濈然汗出则愈。[提要]论述热入血室的一种表现。[讲析](二)下血证第216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但134(三)蓄血证第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。第257条：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。第258条：若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。(三)蓄血证第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以135(三)蓄血证237条：所论阳明蓄血证是阳明邪热与旧有之瘀血相结所致。257条：提出辨阳明腑实与有瘀血的证治。258条：紧承上条论下后便脓血的变证。(三)蓄血证237条：所论阳明蓄血证是阳明邪热与旧有之瘀血相136阳明蓄血证与太阳蓄血证的比较阳明蓄血证太阳蓄血证病机阳明邪热与久有之瘀血相结于肠内。“本有久瘀血”，即内有“宿瘀”太阳之邪不解，随经入腑，热与血结于下焦。多为“新瘀”证候表现喜忘，大便虽硬而易出，其色必黑少腹急结或硬满，小便自利，如狂或发狂治疗泻热逐瘀——抵当汤阳明蓄血证与太阳蓄血证的比较阳明蓄血证太阳蓄血证病机阳明邪热137蓄血证

[原文257条]病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。[提要]辨阳明腑实与有瘀血的证治[讲析]1、对“可下之”的理解。2、为何下后仍“脉数不解”“消谷喜饥”？3、据原文所述表现能确诊阳明蓄血证吗？蓄血证[原文257条]病人无表里证，发热七八日，138蓄血证

[原文258条]若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。[提要]紧承上条论下后便脓血的变证[讲析]1、本证协热便脓血与上条蓄血证的关系如何？蓄血证[原文258条]若脉数不解，而下不止，必协139阳明病预后

[原文210条]夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。[讲析]对“谵语”“郑声”的认识。

[原文211条]发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死；脉自和者不死。阳明病预后[原文210条]夫实则谵语，虚则郑声。郑140第三章

阳明病辨证论治第三章

阳明病辨证论治141概论第一节阳明病辨证纲要第二节阳明病本证第三节阳明病变证概论142概论一、概念1.阳明：阳明所属的脏腑和经络的生理功能。足阳明胃与手阳明大肠。特点：多气多血概论一、概念143生理功能、生理特点胃：脾胃者，仓廪之官，五味出焉《素问》主受纳与腐熟水谷；主通降喜润恶燥，以降为顺大肠：大肠者，传道之官，变化出焉《素问》主传导糟粕；吸收津液以通为用，以降为顺六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。

阳明常多气多血

生理功能、生理特点胃：脾胃者，仓廪之官，五味出焉《素问》大肠144足阳明胃经手阳明大肠经足阳明胃经手阳明大肠经145概论一、概念1.阳明：阳明所属的脏腑和经络的生理功能。足阳明胃与手阳明大肠。特点：多气多血2.阳明病：外感病过程中，邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶段。性质多属里、实、热证。概论一、概念146二、阳明病病因病机1.他经传来：太阳病、少阳病失治误治，伤津化燥；三阴病寒证阳复太过，或热化证伤津化燥2.阳明自病：素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感二、阳明病病因病机1.他经传来：太阳病、少阳病失治误治，伤津147三、阳明病分类阳明病本证阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明病变证发黄证血热证三、阳明病分类阳明病本证阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明148三、阳明病分类无形之邪热弥漫充斥全身热与肠中之糟粕相结阳明热证辛寒清热逐渐内敛聚于胃肠阳明实证承气汤证白虎汤证苦寒泄热（通腑）三、阳明病分类无形之邪热热与肠中之糟粕相结阳明热证辛寒清热逐149阳明病热无形、充斥与肠中糟粕互结与湿邪互结入于血分与肠宿瘀互结阳明病热无形、充斥与肠中糟粕互结与湿邪互结入于血分与肠宿瘀互150四、阳明病治法阳明病本证阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明病变证发黄证血热证阳明虚证清法下法温胃降逆润法清热利湿于寒湿中求之凉血散血破血逐瘀四、阳明病治法阳明病阳明热证阳明实证阳明寒证阳明虚证阳明病发151五、阳明病预后1.阳明热、实之邪：不传他经，清、下论治上迫肺脏下劫肝肾2.阳明病过用清下：传为太阴五、阳明病预后1.阳明热、实之邪：不传他经，清、下论治上迫肺152第一节阳明病辨证纲要

一、阳明病提纲二、阳明病病因病机三、阳明病脉证第一节阳明病辨证纲要一、阳明病提纲153一、阳明病提纲[原文180条]

阳明之为病，胃家实是也。[讲析]胃家实胃家：胃与小肠、大肠实：邪气盛实实热证（阳明热证）腑实证（阳明实证）一、阳明病提纲[原文180条]阳明之为病，胃家实是也。胃154无形之邪热弥漫充斥全身热与肠中之糟粕相结阳明热证热邪逐渐内敛聚于胃肠阳明实证承气汤证白虎汤证无形之邪热热与肠中之糟粕相结阳明热证热邪逐渐内敛聚于胃肠阳明155余无言：“胃家实”之“实”字，约有二义，食物积滞而实者，实也；表热传里而实者，亦实也。食滞而实者，是为承气汤证；热入而实者，是为白虎汤证。（《伤寒论新义·阳明篇》）一、阳明病提纲余无言：“胃家实”之“实”字，约有二义，食物积滞而实者，实也156二、阳明病病因病机[原文]179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。188条：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。[讲析]阳明病的成因及邪入阳明的证候表现。二、阳明病病因病机[原文]157少阳病太阳病津伤化燥表邪化热入里热入阳明太阳阳明发汗下、利小便津伤化燥热入阳明少阳阳明

外邪正阳阳明阳明热盛脾约汗二、阳明病病因病机利小便素体阳盛，或有宿食燥热之邪燥烦实大便难胃家实阳明病津伤燥热少阳病太阳病津伤化燥太阳阳明发汗下、利小便津伤化燥少阳阳158伤寒转属阳明的征兆[原文185条]本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。[原文188条]

伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。[讲析]伤寒濈然微汗出阳明病伤寒转属阳明的征兆[原文185条]本太阳初得病时，发其159三、阳明病脉证[原文]（182）问曰：阳明病外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒，反恶热也。（183）问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（184）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（186）伤寒三日，阳明脉大。三、阳明病脉证[原文]160三、阳明病脉证[讲析]阳明病（外证）身热汗自出不恶寒，反恶热脉大+身热，恶寒+身热，反喜热+身不热，畏寒怕冷+身热，不恶寒反恶热三、阳明病脉证[讲析]阳明病身热汗自出不恶寒，反恶热脉大+身161三、阳明病脉证[讲析]陈亦人说：“如属太阳恶寒，应兼见头项强痛等证，今恶寒而没有头项强痛，则非太阳证可知，且太阳证恶寒也不会即将自罢，根据即自汗而恶热的趋势，本条恶寒应是阳明经气被郁未伸所致，与太阳恶寒纯属于表邪不同，所以始虽恶寒，很快恶寒自罢，而自汗恶热了。”（陈亦人．伤寒论译释．上海科技出版社，1992）

阳明受邪之初，邪尚在经，阳气被伤，温煦失司，故始见恶寒，继则邪归于胃腑，从热化燥，燥热内盛，故恶寒必自罢，而见不恶寒反恶热，这就是阳明病的特征。阳明表证：《素问·热论》“伤寒一日，……二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。”

三、阳明病脉证[讲析]陈亦人说：“如属太阳恶寒，应兼见头项强162阳明表证的治疗？阳明表证的治疗？163三、阳明病脉证[讲析]阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能长养万物，也是万物归宿。从病理而言，阳明以燥为本，诸经病邪，无论表里寒热，只要并入阳明，则必从热从燥而化，因燥成实，好象五行之土，既能生长万物，又是万物的归宿，故云“万物所归”。一旦邪气从热从燥而化，进而成实，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死，又怎能传至它经？故言“无所复传”。三、阳明病脉证[讲析]阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之164阳明病原文第179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。第180条：阳明之为病，胃家实是也。第181条：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。阳明病原文第179条：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳165阳明病原文第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。第183条：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。第184条：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自上，此为阳明病也。阳明病原文第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自166阳明病原文第185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。第186条：伤寒三日，阳明脉大。第187条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阳。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。第188条：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。第189条：阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也。阳明病原文第185条：本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，167第二节阳明病本证一、阳明病热证二、阳明病实证三、阳明病寒证四、阳明病虚证第二节阳明病本证一、阳明病热证168一、阳明病热证（一）白虎汤证（二）白虎加人参汤证（三）栀子豉汤证（四）猪苓汤证一、阳明病热证（一）白虎汤证169（一）白虎汤证[原文]176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。219条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之，则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。[提要]此两条论阳明白虎汤证的证治。（一）白虎汤证[原文]170外邪侵袭伤寒证候表现：脉浮滑浮滑里有热里热外达于表里有邪热炽盛充斥表里表里俱热白虎汤（一）白虎汤证第350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。身热，汗自出，不恶寒反恶热外邪侵袭伤寒证候表现：脉浮滑浮滑里有热里热外里有邪热炽盛白虎171三阳合病腹满，身重，难以转侧口不仁，面垢谵语，遗尿自汗出（一）白虎汤证三阳合病（一）白虎汤证172辨证要点：身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等；若重者，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，自汗出，或厥，脉浮滑；但无阳明里实病机：无形邪热炽盛，充斥表里治法：辛寒清热方药：白虎汤（一）白虎汤证辨证要点：身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等；若173白虎汤方知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。白虎汤方知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合174（二）白虎加人参汤证[原文]168条：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。169条：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。170条：伤寒脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[讲析]此4条论述白虎加人参汤证的证治。（二）白虎加人参汤证[原文]175（二）白虎加人参汤证证候表现：在白虎汤证（热结在里，表里俱热）基础上以口渴，饮不解渴为突出表现，或伴见时时恶风，背微恶寒，脉洪大。病机：无形邪热炽盛，津气损伤严重。治法：清热益气生津方药：白虎汤+人参（党参）（二）白虎加人参汤证证候表现：在白虎汤证（热结在里，表里俱热176郑某某，女，26岁。住院号5469。患者因孕9月，腹痛7小时入院。于当日下午行子宫下段剖宫产，产后母子平安。患者于次日夜间，突然发热，体温升至40．4℃，自觉无特殊不适，精神尚可。查血Rt＋DC：WBC13700，N90，L10。拟诊产后感染。用抗菌素治疗一周无效。体温持续在39～40℃。故请中医会诊。刻诊病人：精神萎顿，乳汁尚多，胃纳不贪，身大热，汗出热不退，大便隔日一行，小溲短赤。苔薄黄少、质红前光，脉细数。考虑患者剖腹产后气血两亏，虽有大热，不敢贸用苦寒直折。遂仿青蒿鳖甲之意，服药二剂，热仍不退。二诊时患者：面色潮红，壮热汗多，自述口干、纳差、夜寐不实。苔脉同前。郑某某，女，26岁。住院号5469。患者因孕9月，腹痛7小时177细辨之，患者伤津之象虽显，但主在邪热炽盛，邪热不去，正气难安。故改用白虎加人参汤。药用：党参25g，生石膏（先煎）30g，知母10g，生甘草6g，败酱草15g，连翘10g，陈皮5g。2剂。服药当天下午体温开始下降，2剂后体温降至39℃以下，最低时为37℃。原方继服三剂，体温降至37℃左右。后原方出入调治二用出院。郑某某，女，26岁。住院号5469。细辨之，患者伤津之象虽显，但主在邪热炽盛，邪热不去，正气难安178王某，男，36岁，建筑工人。1978年7月20日诊。酷夏烈日中作业，卒然昏不知人，高热气粗如喘。大汗而足冷，牙关紧闭，不抽搐