北京三医院XXXX年医院评价护理部重要工作制度

精品文档精心整理PAGE150精品文档可编辑的精品文档北京三医院XXXX年医院评价护理部重要工作制度目录：1、北京三医院XXXX年医院评价护理部重要工作制度2、医院重点部位医院感染预防控制工作制度3、宜山镇三小XXXX年学校规范化管理工作汇报北京协和医院2015年三甲评审护理部工作制度1.管理制度1.1护理部工作制度（2015.01.10修定）护理部工作制度一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。三、健全完善的领导体系，实行护理部—科护士长（督导）--护士长三级管理。建立全四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。1.2护士质量管理制度（2015.10.10制定）护理质量管理制度一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。二、护理部设专人负责全院护理质量监控。建立与完善护理质量考核标准。三、组织成立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。六、制定护理应急预案与处理程序。七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。1.3请示报告制度（2015.08修订）请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严重差错时。五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。六、发现成批药品失效或变质时。七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。八、重大经济开支。九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。十三、丢失重要机密文件时。十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。1．4护士岗位管理制度（2015.10.10制定）护士岗位管理制度为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康发展，扎实推进我院护士岗位管理工作的实施，依据《护士条例》、《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发【2012】30号）、及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。一护理岗位设置（附表：莆田市第一医院护理岗位设置名录）（一）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，提高管理效率。（二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。（三）护理管理岗位和临床护理岗位护士占全院护士总数95%以上。二合理配置岗位人员（一）建立临床护理岗位护士分级进阶管理制度，根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，分层4个层级：1、N1（基础层护士）（1）1-3年护士、注册护士（2）经试用期考核及格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N1级别考核合格（理论和操作考核）2、N2（中坚层护士）（1）4—6年护士、1—3年护师，本科室工作时间＞6个月（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N2级别的理论和操作考试3、N3（骨干层护士）（1）4年以上护师，1—3年主管护师，本科室工作时间＞1年（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N3级别的理论和操作考试4、N4（提升层护士）（1）4年以上主管护师、副主任护师，本科室工作时间＞3年（2）获得专科护士资格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N4级别的理论和操作考试（二）遵循公平、公正、公开的原则，坚持按岗聘用、竞聘上岗，建立健全护士进阶考核标准，对于工作能力强的护士，破格进阶。（三）不同岗位护士的配备要求：1、病房应按照责任制整体护理的工作模式配备护士，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:，每名护士平均负责的患者不超过8个。2、重症监护病房护士与患者比为2.5-3:1。3、新生儿监护护士与患者比：重症室为1.5-1.8:1；普通病室为0.6:1。4、手术室护士与手术台比为3:1。5、复苏室护士与床位比1:2。6、产房护士与产床比为：2.5-3:1.7、血液透析室护士根据透析机和患者数量及透析室布局等合理安排。8、消毒供应中心人员（注册护士、消毒员、工人）与床位之比应至少达到2.5：100，且注册护士不少于总人数的1/3。9、门（急）诊应当根据门诊治疗量及急诊室工作量等综合因素合理配置护士。（四）根据不同专科特点及护理工作量实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化专业护理。（五）制定《紧急状态下护理人力资源调配预案》，成立护理应急小分队，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。三加强护士岗位培训（一）建立并完善护士培训制度。制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的护理人员培训计划，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，以适应临床护理发展的需要。1、加强新护士培训，实行岗前培训和岗位规范化培训制度。2、重视护士在职继续教育培训。鼓励护理人员积极参加在职继续教育，提高学历结构。3、加强专科护士培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训，提高专业技术水平。（二）建立护理管理岗位人员培训制度。按照规定要求参加管理岗位培训，包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟通技巧、法律法规、护理质量管理、护理安全管理等。提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。四完善绩效考核制度，调动护士积极性（一）完善绩效考核制度，制定护理绩效考核方案，根据护理工作业绩、工作年限、职称、护理工作量等进行考核，体现个人工作的绩效水平和差别，提升护士的素质和能力。（二）建立护理人员考试、考核制度。根据每年的教育培训项目，定期组织理论及技能操作考核：每年组织理论考试2次或以上，包括护理三基理论、专科理论知识，护理技能操作则采取每月抽考的形式。考核结果记入个人技术档案，与护士的奖惩和职务晋升挂钩。（三）考试考核成为护士的收入分配、奖励、评优评先、职称评聘和职务晋升与绩效考核结构挂钩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制、体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。五保障护士权益（一）根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不随意减少编制内护士职数，不随意增加编外聘用合同制护士。（二）根据服务规模、床位数量和床位使用率等因素，动态调整护士配置数量，保证医疗护理质量。（三）严格执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇水平。（四）建立健全支撑保障系统，关心护士的身心健康，加强职业防护管理。（五）护士职称晋升与临床工资紧密结合，向高风险、工作量大、技术难度大的护理岗位倾斜。（六）聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇和参加继续教育权利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制护士权益。1.5护士管理规定（2015.10.10制定）护士管理规定一、本规定护士是指经执业注册取得《中华人民共和国护士执业证书》，依照《护士条例》规定从事护理活动，履行护士职业的本院护理专业技术人员。二、未经护士执业注册者，未依照规定办理执业地点变更手续不得独立从事护士工作。只能在护士的指导下从事临床生活护理和部分基础护理。三、护士在执业活动中必须遵守职业道德和医疗护理工作的规定及技术规范，保护病人合法权益，保护病人的隐私。四、护士在执业中应正确执行医嘱，观察病人身心状态，对病人进行科学的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救。医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。五、护士有承担预防保健工作，宣传疾病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。六、遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重危害人民群众生命健康的突发事件，护士必须服从组织调遣，参加医疗救护和预防保健工作。七、新护士须参加岗前培训及轮转、跟班、考试、考核等规范化培训。八、各能级护士有接受继续教育权利，必须参加相应层级的护理继续教育培训并取得规定学分。九、护士依法履行职责的权益受法律保护。十、护士同工同酬，获取国家及医院提供薪酬，社会保险，享受福利待遇以及各种假期。十一、护士执业中若违反医疗护理规定制度，技术规定及劳动纪律，由医院相关部门及护理部视情节予以批评教育、经济处罚、停职反省或中止在本院执业。1.6护理人员准入制度（2015.10.10修订）护理人员准入制度一、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的中专及以上护理（或助产专业毕业证书。身体健康，并经过合法的招聘程序予以录取。二、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。三、在岗护士的执业注册必须在有效期内。四、本院护士执业注册必须是在莆田市注册。外院转入我院护士须及时办理变更注册，并经护理部及所在病区考核合格后，方可独立工作。五、特殊科室护理岗位（如急诊、重症监护病房等等）需接受专门培训合格后上岗。六、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。1.7未注册护士（实习护生）管理制度（2015.10.10制定）未注册护士（实习护生）管理制度一、严格执行《中华人民共和国护士条例》的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护生，不能独立从事护理工作。二、未注册护士及实习护生必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。三、各科室认真落实未注册护士（实习护生）临床带教计划，注重培养爱心观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻炼。四、科室对未注册护士（实习护生）进行阶段性考核、评价并备案。五、护理部对未注册护士（实习护生）的带教工作进行定期检查监督及反馈。1．8护理人员分层管理制度（2015.10.10修订）护理人员分层管理制度一、为深入开展优质护理服务，提高护理质量。根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，实施N1（基础层）、N2(中坚层)、N3（骨干层）、N4（提升层）护士分层管理模式。二、按照不同的层次级别赋予不同的工作权限，履行不同的岗位职责和工作任务。做到人尽其才，才尽其用，按职取酬，充分发挥不同层次护士的作用，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，体现护士自身价值，增强护士的工作责任感，保证临床护理质量。三、分层管理与护士包病人的责任制整体护理和连续性的排班模式相结合，以保证责任制护理的延续、完整无缝隙。满足患者分级护理、基础护理和专科护理的需要。四、护理部每年实施晋级考核聘任。可从低一层人员中选拔优秀者承担高一层工作；对于能力、水平、责任心达不到本层次人员，可降低层次继续培养。五、护理部定期组织多种形式的护士分层管理在职培训，提高不同层次护士的理论基础和专业技能。促进了护士知识技能的不断更新和人才梯队的成长，实现医院护理人力资源的合理调配和科学管理。1.9责任护士考核与晋级指导原则（试行）（2015.10.10制订）责任护士考核与晋级指导原则（试行）为提升护理科学管理水平,深入开展护士岗位管理工作,在结合临床实际和广泛征求意见的基础上，遵循以“工作能力”为护士分层首要指标的原则，对原有的《护士分层管理实施方案》进行了修改，进一步细化和统一各层级护士的考核和晋级标准，每年组织1次晋级考核聘任工作，一般在每年10月份完成。具体指导意见如下：一、各层级护士任职基本条件层级护龄职称在晋级科室工作的年限N1≤3年护士/低年护师不要求N2＞3年高年护士/护师要求，在晋级科室工作0.5年N3≥8年高年护师/主管护师要求，在晋级科室工作1年N4≥12年高级职称/专科护士要求，在晋级科室工作3年二、各层级护士晋级聘任考核评价准则（一）晋级聘任考核评价由理论、操作和综合能力及表现构成。（二）每个考核项目予以量化分值，理论≥80分、操作≥85分、综合能力及表现≥80分方为合格。（三）各层级护士晋级聘任首先应全年考勤达标并通过晋级层级的理论考试和操作考试合格后方可申请晋级。（四）全年考勤达到要求：全年出勤率≥95%的护士有晋级资格。如一年273天工作日，出勤≥259.5天/年，即病事假等缺勤≤13.5天。如果缺勤超过13.5天，本年度无资格参加晋级聘任。三、各层级晋级方案（一）晋级理论考试实施方案1、护理部组织每年两次的理论考试作为晋级理论考试。2、实行分层理论考试，试卷分为N1、N2、N3、N4。3、理论考试试题包括基础部分和专科部分，基础部分由护理部出题，专科部分由大科出题。不同层级试卷基础题和专科题所占比例不同，具体如下：层级基础部分所占比例专科部分所占比例N170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（二）晋级操作考试实施方案1、实行分层级操作考试，包括基础操作和专科操作，确定N1、N2、N3、N4各层级护士操作考核项目。2、按照操作项目抽签考试方式，由科室护士长和教学老师负责对本科室不同层级的护士进行操作考核，护理部定期监督检查考核情况。3、各层级理论和操作成绩所占比例：层级基础操作所占比例专科操作所占比例N170%30%N260%40%N340%60%N430%70%（三）综合能力及表现实施方案1、护士长对所有护士进行评价。2、全体护士相互评价。（四）各层级护士晋级考核聘任评定1、科室护士长根据理论、操作和综合能力及表现的考核成绩，按不同层级的护士各个考核项目所占的比例计算所得成绩，总评成绩达80分方可晋级。2、不同层级的护士各个考核项目所占的比例分别如下：考核项目理论操作综合能力及表现N130%30%40%N230%30%40%N335%20%45%N430%20%50%1.10护士人力资源动态调配方案（2015.10.10修订)护士人力资源动态调配方案护理部每日根据各病区病人数和护理工作量以及病区的加床情况，实行对全院护士动态管理，弹性排班，保证应急调度及时到位，充分利用人力资源，保障护理安全。一、建立机动护士人力资源库为应对日常应急需要，建立机动护士人力资源库。原则上，NI级及以上护士均可作为人力资源库的储备，遇突发应急情况时随时听从调度。二、职责与要求各科室遇到病人增加、危重病人增加、或其他特殊情况等，护士长应及时合理调度科内人员，弹性排班，若本科室人员仍无法满足需求，可与护理部联系，启动机动护士人力资源库，实行全院护士动态调配，保障护理安全。具体要求：（一）各护理单元实行弹性排班，安排备班人员，保持联络畅通，以备应急调配使用。遇有特殊情况，全院护士要服从统一安排。（二）日常护理部根据各科室实际护理工作量，及岗位需要合理调配护理人员，实行科间支援，保证护理人力，使医疗护理抢救任务能顺利进行。（三）科间支援护理人员奖金发放原则：被支援科室承担前来支援人员的奖金，按日计算（包括休息日），奖金总额应与被支援科室人员等同。具体说明：1、短期的支援，如几天时间，被支援科室把支援期间的奖金发至所支援科室的护士长（外出支援人员当月奖金依然放在该科室，具体由护士长根据天数进行二级分配）。2、如较长时间支援，一个月以上，支援人员享受该科室人员同等待遇，支援人员名单由护理部直接报送财务科按该科三、奖惩规定（一）机动护士人力资源库为基础人员，原则上全院护士均要随时服从应急调度。科室或个人不服从护理部人力资源调配的扣200元/人次，若因此而造成不良后果予追究责任人相关责任。（二）凡本方案未涉及到的内容，均按照医院制定相关规定制度进行奖惩。（三）若本方案的若干条款与医院制定的相关制度相抵触，按医院相关制度执行。1.11紧急状态下护理人力资源调配预案（2015.10.10修订）紧急状态下护理人力资源调配预案为及时有效配合医院在紧急特殊状态下保证医疗抢救任务的顺利进行，预防、控制应对各种突发公共卫生事件、保障人民身体健康，维护社会稳定，结合医院实际情况，修订本预案。一、组织机构及职责（一）成立突发公共卫生事件护理应急领导小组：组长：陈XX联系电话：135575338332295538(h)2385581（0）副组长：陈XX联系电话：185560913052515538(h)2295556（0）林XX联系电话：139555222922655826(h)2295556（0）成员：XXX联系电话：135560696622655075(h)2295529（0）XXX联系电话：135598953502355390(h)2295529（0）XXX联系电话：135590110752355206(h)2553163（0）（二）职责1、根据病人数量、病种对全院在岗护理人员进行护理人力资源调配。2、及时做好突发事件中应急抢救过程各种信息的收集汇总，并及时上报。3、突发事件应急处理结束后，及时进行总结，找出经验教训提出整改意见，并进行书面存档。二、护理人力资源调配程序：首先调派医院“应急护理小分队成员”增援（名单附后）；内科系统由心内科、消化内科、神经内科、呼吸内科、肾、内分泌科、老年科、感染性疾病科、肿瘤内科互调人员；外科系统由普外科、泌尿外科、胸心外科、神经外科、肿瘤外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科互调人员；急诊系统由应急护理小分队成员中抽调；妇产科、儿科可互调配；最后，动用当年度新分配在各病区培训的护士。各科增援人员在接到通知后10分钟内到位。护理部主任、副主任进行人力、物品等协调，并负责与上级部门以及相关科室沟通，确保护理工作的及时有效进行。三、相关要求（一）紧急情况下，无论抽到哪个科室的人员，均需积极配合医院的统一安排，不能有任何的抵触情绪。（二）应急小分队成员必须24小时保持通讯畅通，遇到紧急情况时，保证及时到岗，并积极有效完成各项任务。附件1：应急护理小分队成员名单附件2：护理人员人力紧急调配流程1.12护士绩效考核制度（2015.7.06制定）护士绩效考核制度一、为扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，构建以追求卓越为导向的团队品牌文化，促进护理工作可持续发展，我院遵循“维护社会、患者、员工三者利益“的方针，坚持“公正、公平、公开、诚信为本”的理念。开展护士绩效考核工作，医院所有护士均为绩效考核对象，需自觉参与及接受绩效考核。二、护理部是医院一级绩效考核管理系统，负责全员护士绩效考核管理工作，护理部主任是全院护士绩效考核管理第一责任人；各护理单元是二级绩效考核管理系统，护士长是该科护士绩效考核管理的第一责任人。三、护理绩效考核要求在一定期间内，对护士岗位职责的履行、业务目标完成情况、以及工作业绩、工作表现和工作能力（效率、效益、效果）进行全面、客观、公正地评价和反馈。通过绩效考核，促进医院、科室、个人目标的实现，提升科室、个人工作的计划性和执行力，体现个人工作的绩效水平和差别。以此为据制定护理以人为本的人才培养开发和员工培训计划，提升护士的素质和能力，使护理团队和护士个人更好地同步发展。四、护理绩效考核结果运用于年度、季度、月度的业绩奖励、评优激励、工资奖金调整、各级管理者聘任、科室护士岗位调整和聘用、其他处置的依据及参考。1.13护理人员奖惩制度（2015.10.10修订）护理人员奖惩制度一、对下列优秀事迹的个人或集体，将给予口头表扬、通报表扬或物质奖励。（一）助人为乐，在社会上受到好评、为医院赢得荣誉。（二）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。（三）服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评；护理部或院方护理服务质量问卷调查受到好评以及表扬信、锦旗。（四）在突发事件中，抢救病人或主要检查中表现突出者。（五）全年全勤，全年夜班数超过一定比例。（六）在正式期刊发表专业文章。（七）无差错、无事故、无投诉纠纷的科室。（八）全年护理质量及服务质量考核均达标，考核成绩名列前茅的科室。（九）临床护理优秀带教老师。（十）参加部、省、市级及院内各项竞赛获奖者。二、对下列恶劣事件或行为的个人，将根据具体情况给予批评、警告、扣发奖金或处分等惩罚。（一）违反护士仪容仪表规范，不佩戴医院工作牌。（二）违反劳动纪律，值班时脱岗或未经允许擅离职守；使用病区计算机或打印机干私活；玩游戏；长时间打私人电话；未按规定履行请假制度。（三）伪造医疗护理记录且情节严重，或私自将病历记录的信息透露给他人，造成不良后果。（四）工作期间自行注射麻醉药或非法倒卖毒麻、限、剧药。（五）对意外事件或重大事件未及时上报或瞒报。（六）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（七）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。（八）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。1.14护理人员请假制度（2015.10.10制订）护理人员请假制度一、病假凭疾病证明医务科盖章后生效。院外急诊病假，盖章时还需带院外急诊病历。二、事假、探亲假等由本人提出书面申请，按人事科有关规定办理。三、平时因病或有事需请假，根据实际情况经护士长同意后方可休息。四、临时因病不能上白班者，应提前通知护士长，当日来院看病、交请假条，否则电话请假无效，未经请假未来上班者按旷工处理。五、临时因病不能上夜班者，当日下午交假条。在岗临时发病者立即与护士长联系请假，在身体允许情况下要坚守工作岗位，有人接班后方可离岗就医、休息。六、凡节假日、周末及夜班因病因事需要请假者，必须经护士长批准，一律按病假处理，不能用补休等替代。七、上班时间遇特殊情况离岗须请假，向直接领导报告，不得超过30分钟，超过者按半天事假计算。八、护士长休假或外出，必须向护理部主任请假并登记备案。1.15护理例会制度（2015.10.10制定）护理例会制度一、每年召开1-2次全院护理工作会议，对照工作计划，总结已完成工作，部署工作任务。二、每季度召开护理质量安全管理委员会会议，分析护理质量、护理缺陷，研究制定改进措施，提出护理预警。三、护理部每月召开一次全院护士长会议，通报、分析质量，讲评每月质控情况，布置近期重点工作。五、护士长每月召开一次护士会议，传达各级会议精神，通报、分析质量，讲评每月质控情况，布置近期重点工作。四、护理部每周召开一次科务会，部署全院性护理工作和行政工作。每周召开一次科护士长（督导）会议，了解各片区护理工作情况。1.16护士长值班查房制度（2013.10.10修订）护士长值班查房制度一、夜班查房工作由全院护士长轮流承担，护理部负责排班，值班时间为每天6：00Pm至次日8：00Am。二、夜班查房上岗时，要求着装整齐，态度谦和、认真，为人表率。三、夜班查房要认真履行工作职责，严格要求，不徇私情，真正查出问题、发现隐患，切实起到督查作用。四、按照护理部的每日安排对夜班护理工作进行督查。包括护理人员仪容仪表、劳动纪律、病室规范、急救药品、仪器完好率、危重患者护理、患者安全、护理操作、护理记录等情况。五、负责协调解决夜班遇到的紧急问题。如遇重大或特殊事件，需在第一时间到现场指挥、协调，协助处理、解决问题。并上报护理部主任。如值班时发生了重要事件，虽已妥善解决，但第二天必须向护理部汇报，不能迟报。六、夜班查房如实记录检查发现的问题，同时告诉当事人，指导工作。于次日上午向护理部汇报夜班督查情况。七、护理部每日核查夜查房记录，对于夜间的护理质量及时反馈给各科室护士长。检查结果记入当月科室护理质控考核成绩。八、值班护士长不得私自调班、离岗，确实需要者须经护理部批准方可。1.17护理管理督查制度（2015.10.10制定）护理管理督查制度一、护理部每周对各病区进行护理巡查，了解护理长病区的管理情况；了解疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，了解患者及家属对护理工作的评价；对发现的问题及时进行研究，提出解决方案，制定管理措施。二、科护士长（督导）负责本片区内的护理巡查工作，了解指导病区护理工作和病区管理；掌握疑难、危重、大手术患者的护理落实情况，解决疑难问题；做好科间协调和临时调配工作；对发现的重大问题及隐患及时向护理部汇报。三、护士长每日进行重点时段护理巡查；掌握病区危重患者病情、抢救、特护情况，并对护士工作进行指导；检查病区管理情况和护理落实情况；检查值班护士岗位职责落实及遵守规章制度情况；组织并协调科室之间的护理工作；及时纠正发现的护理问题；对于发现的重大问题及隐患及时向有关部门汇报。四、各级巡查应当有记录和小结。五、护士长每周在早会上对一周巡查情况进行反馈，提出整改措施。六、护理部每周在科务会上对一周巡查情况进行总结讲评。1.18抢救及特殊事件报告及处理制度（2015.08制定）抢救及特殊事件报告及处理制度一、对于各科室进行大的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，使医院领导掌握情况，协调各方面工作，更好地组织力量进行及时有效地抢救和治疗。二、需报告的重大抢救及特殊病例包括：（一）涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人以上或同时伤亡6人及以上的抢救。（二）知名人士、保健对象、外籍及境外人士的抢救。（三）本院职工住院及抢救。（四）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救。（五）特殊及危重病例的医疗及抢救。（六）大型活动其他特殊情况中出现的患者。三、应报告的内容（一）灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的措施等。（二）大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等。四、报告程序及时限（一）参加抢救的医务人员应立即向科室及院有关部门报告：参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告，节假日、夜间向院总值班报告。（二）医务部、护理部、院总值班接到报告后应10分钟内向院领导报告。1.19护理重点部门和重点护理环节管理制度（2015.10.10修订）护理重点部门和重点环节护理环节管理制度一、重点部门指急诊科、重症监护室、手术室、消毒供应中心、产房、血液净化室、介入导管室。二、重点护理环节：（一）重点环节：患者交接安全、正确识别患者身份、药品管理、用药安全、危重患者的护理、围手术期的护理、输血安全、管道管理、压疮预防、坠床/跌倒预防。（二）重点人员：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士。（三）重点时段：夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（四）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。二、护理部针对重点部门和重点护理环节制定相应的管理措施并组织实施。三、护理部每月对重点部门督查、重点护理环节抽查，及时反馈并提出整改意见，追踪评价。1.20护理会诊制度（2015.10.10修订）护理会诊制度一、凡遇疑难病例，本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由病房护士长向护理部提出会诊申请。二、申请科室填写护理会诊记录单，申请人及护士长在相应处签字。三、申请科室与拟邀请的会诊科室联系会诊事宜。四、护理会诊工作应由专科护士或护士长选派有经验、能满足会诊需求的护士完成。五、急会诊应随请随到，普通会诊24小时内完成。六、完成会诊后，由会诊人员填写会诊结果，并签字。七、护理会诊记录单一式两份，一份科室存留，一份交护理部备案。八、承担护理会诊的科室护士长统计每月会诊工作量，并随月报表上报护理部。附护理会诊记录单1.21护理查房制度（2013.10.10修订）护理查房制度一、目的（一）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。（二）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。（三）通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。二、内容和要求（一）行政查房1、内容：（1）查房护理质量，尤其是危重病人的护理质量。（2）查服务态度、规章制度的执行情况。（3）查岗位职责落实情况。（4）查护理记录。（5）查护理操作。（6）查病房管理。（7）查护理安全隐患。2、要求：（1）护理部查房：由护理部主持，总护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。（2）病区护士长查房:有计划地安排检查内容，每周一次。（3）做好查房记录。（二）业务查房1、内容：（1）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。（2）查基础护理、专科护理落实情况。（3）结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。2、要求：（1）护理部组织每季度全院业务查房一次。（2）病区护士长组织所辖科室业务查房，每月1次。（3）病区护士长参加医生查房每月1次。（4）护理查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。（三）教学查房1、内容：（1）分析典型病例，指导护生运用护理程序。（2）检查教学计划、教学目标落实情况。2、要求（1）负责教学的护理部主任应参加与护理教学查房。（2）带教老师应负责组织教学查房，按片区每周一次。（3）护理部安排护生每季度参加护理查房一次。1.22护理疑难病例讨论制度（2013.10.10修订）护理疑难病例讨论制度一、科室每季度进行一次，护理部二、几科联合举行时护理部应派人参加。三、每次讨论会前，负责科的责任护士应将主要病情、治疗经过等有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，作好发言准备。四、开会时由护士长或责任护士主持，负责介绍及解答有关病情、护理诊断、护理措施等方面的问题并提出分析意见。与会者充分发表意见后，由主持人作总结。五、凡死亡病例，一般应在死后１周内召开。1.23病区医疗文件管理制度（2011.08修订）病区医疗文件管理制度一、住院期间的医疗文件，定点存放。病历中各种表格按顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后归还原处，妥善保管。二、三、不得伪造医疗护理记录或私自将病历记录内信息透露他人。四、患者不得擅自把病历带出科室，如医技科室检查需要病历应由专人负责送取。五、任何人不得随意复印病历，如需要复印，须经管医生同意医务部批准后，方可复印规定的病历部分。六、患者出院或死亡后，病历须按规定整理后送病案室保管。七、日夜交班本、重点交班本用后妥善保存二年。（二年内如有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）八、长期医嘱中各种医嘱（指输液及贵重药品的注射等）有具体时间要求的，每次执行要签字，并将执行本保存在病历中或由病区保管一年（若一年内有异议或发生医疗护理纠纷应延长保存时间）。1.24新技术、新业务准入制度（2013.10.10制定）新技术、新业务准入制度凡是近期在国内护理领域具有发展趋势的新项目。在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。一、在开展护理新技术、新业务时，专科应制定完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。二、将护理新技术，新业务的操作规程及护理常规以书面形式上报护理部及相关领导审批。三、同时制定相关培训内容、方式及效果，有完整的培训记录。四、护士接受相关的培训后，由科室考核小组进行考核，并有考核的记录。1.25科室护理工作的修订规定（2013.10.10制定）科室护理工作的修订规定一、在《护理工作手册》中未涉及到的科室特殊的护理工作制度或工作规范，科室可以根据临床特点，补充制定科室护理文件，原则上不能与护理工作手册相矛盾。二、新制定的科室护理工作制度或工作规范需提交护理部审核。三、护理部对科室制定的护理工作制度或工作规范进行审核，在内容及文字写作上进行把关，经护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。四、对本科室运行中的护理工作制度或工作规范进行修改完善时，也需经过护理部审核，护理部主任批准后生效使用，并在护理部备案。1.26护理工作多部门协调机制（2013.10.10制定）护理工作多部门协调机制一、目的建立护理工作多部门协调机制，目的旨在协调、调整质量管理部门之间、护理质量管理部门与各科室之间及各科室之间的关系，使之分工合作，权责清晰，相互配合，科学、有效的实现护理质量全面提高的目标。二、职责分工护理工作多部门协调工作由护理部具体牵头，各质量管理职能部门，各临床医技科室积极参与。三、具体流程（一）各科室将需通过多部门协调方式解决的议题提交护理部。（二）护理部负责协调会议议程的具体安排，组织相关部门、科室召开协调会议。（三）各部门、各科室针对相关议题提出解决方案，能当场解决的当场解决；不能当场解决的，提交书面报告至护理质量安全管理委员会，协调解决。（四）各部门、各科室针对解决方案，各司其职，采取相应的改进措施，并力求取得成效。（五）护理部负责改进措施追踪、评价与监督工作。2、质量与安全2.1护理质量控制制度（2013.10.10修订）护理质量控制制度一、医院成立护理质量管理委员会，建立三级质量管理体系，由护士长—科护士长（督导）—护理部三级质量管理组织构成，对护理工作的环节质量和终末质量实施有效控制、评价和改进。二、在病区护士长领导下成立一级护理质控组，每月对本病区各项护理质量进行自查；护士长每周确定重点检查内容，通过检查发现质量问题并记录，定期进行分析，制定改进措施并追踪改进效果。三、在科护士长（督导）领导下成立二级护理质控组，制定检查内容和标准，每月对所属病区各项护理质量进行检查，科护士长（督导）负责对检查结果进行汇总、分析、反馈。四、在护理部主任领导下成立三级护理质控组，每月负责全院各护理单元各项护理质量进行抽查或综合检查，对特殊单元及重点环节每月进行抽查。五、各级质控组应当制定相应的质量目标，定期进行质量分析，提出改进措施，促进护理质量的不断提升。六、二级、三级质控组对于检查中发现的问题应当与科室目标考评挂钩。七、护理质量管理委员会每季度至少召开一次质量分析会，对检查中发现的重点质量问题或不良事件进行分析讨论，提出改进措施。2.2护理质量可追溯管理制度（2013.10.10修订）护理质量可追溯管理制度一、护理质量监控小组成员要认真负责，按质量标准公正、合理的进行检查和指导。二、严格按照《莆田市第一医院护理质量考核标准》对各护理单元实行护理质量控制。所有相关护理质量控制检查，均以医院护理管理制度及质量考核标准相关规定为准。三、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对护理质量进行综合分析、评价。对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步提高。四、护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节质量专项护理管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。五、各质控小组在护理质量安全管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题及时反馈，督促科室护理工作的不断改进。六、各科室针对存在问题，及时组织讨论、分析原因，制定切实可行的整改措施，持续改进。七、采取非惩罚性上报制度，鼓励各科及时上报各项不良护理事件。在分析的基础上，进行原因分析和统计学处理，寻找出导致护理缺陷发生的高危因素，实行流程再造和标准的修订。八、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息及时上报主管院领导。九、专项奖惩措施1、加分项目：（1）接受部级综合护理质量检查的科室，年终质控评分加5分；接受省级综合护理质量检查的科室，年终质控评分加3分，以上检查在加分同时，提出的存在问题，则予以相应扣分。（2）开展护理新技术、新业务以及持续改进项目在院内推广的年终质控评分加2分∕项。（3）鼓励不良事件上报，上报科室月质控评分加0.1分∕例。2、扣分项目：（1）护理质控小组每月对照检查标准对科室护理质量进行打分，护理部汇总审核，将护理质量评分结果上报财务科，与当月绩效挂钩。（2）护理投诉经核查确实，扣科室年终质控评分1分∕例。（3）护理不良事件未及时上报或瞒报，经核查确实，扣年终质控评分2分∕例。（4）压疮管理：发生院内非难免压疮经核查因护理不到位造成，月质控扣分与月绩效挂钩。其中Ⅱ度压疮扣1分∕例；Ⅲ度压疮扣2分∕例；Ⅳ度压疮扣3分∕例。（5）对造成严重护理差错或事故，按国家及医院相关规定处理。3、护理质量综合评价成绩纳入各科室综合目标管理，与绩效考核奖惩和护士长任期考核挂钩。2.3护理安全管理制度（2013.10.10修订）护理安全管理制度一、护理安全管理工作在分管副院长、护理部主任的领导下进行。二、护理部建立完善的护理安全管理体系，确保全院护理安全监控、改进及实施。三、制定各项护理安全管理制度，负责组织全院护士的护理安全教育及培训，提高安全意识，确保病人护理安全和护理人员的职业安全。四、建立以科室为护理安全管理单元。将工作中的不安全因素及时护理预警，不断强化安全意识教育，安全警钟长鸣。五、各病区护士长对发生的护理不良事件充分的调查核实并进行根源分析，提出处理意见，制定整改措施，上报护理部。六、护理部负责组织检查和评价全院日常护理安全质量工作，对存在的安全问题进行反馈，督促整改，并追踪改进效果。定期进行护理缺陷分析，通过案例进行安全教育。2.4分级护理制度（2013.10.10修订）分级护理制度确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。【特级护理】病情依据一、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；二、各种复杂或者大手术后及重症监护患者；三、严重创伤或大面积烧伤的患者；四、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；五、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；六、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求一、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。二、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。三、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。四、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。五、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水或注入鼻饲饮食；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。六、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。七、严格执行危重患者床旁交接班。【一级护理】病情依据一、病情趋于稳定的重症患者；二、各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；三、生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；四、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求一、每小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，定时测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。五、关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。六、根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。【二级护理】病情依据一、病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；二、年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。护理要求一、每2小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行各项治疗及用药。四、根据患者病情需要，提供专科护理。五、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。六、协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐、协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳嗽、床上移动等。七、提供护理相关的健康指导及功能指导。八、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。【三级护理】病情依据一、生活完全自理且病情稳定的患者；二、生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求一、每3小时巡视，观察患者病情变化。二、根据患者病情需要，测量生命体征。三、根据医嘱正确执行治疗及用药。四、指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。五、提供护理相关的健康指导及功能锻炼。六、定时通风，保持病室空气清新及环境整洁。2.5交接班制度（2013.10.10修订）交接班制度一、值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。二、交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。三、每班必须按时交接班。接班护士提前5～10分钟到病房，了解患者病情，在接班时重点掌握患者的病情变化及治疗。四、在接班护士未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。五、交接班内容（一）患者概况：当日住院患者总数，出院（转科、转院）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数。（二）重点病情：1、新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征。2、手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。3、危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况。4、死亡患者的抢救经过、死亡时间。（三）特殊检查、治疗：交清已完成特殊检查、治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。（四）护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。（五）物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，如毒麻药、贵重药、急救药和仪器设备等。若数量不符应及时与交班护士核对。（六）床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。六、交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。七、早交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果，提出当日护理工作重点及注意事项；针对交接班中发现的问题，提出改进措施，达到持续改进的目的。2.6早会制度（2013.10.10制定）早会制度一、早会应保证质量，简明扼要，在不影响病人治疗护理的前提下进行。早会由护士长协助科主任主持。二、各级交接班人员准时参加，仪表规范，站立有序，注意力集中。三、由夜班护士和值班医生报告病房病人情况，并重点交待夜间急危重病人情况。四、护士长布置当日护理工作重点，及时传达医院各项会议主要内容与精神。五、护士长不定期就交班内容、小讲课进行提问。六、早会时间应于15～30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长。2.7排班制度（2013.10.10制定）排班制度排班原则：一、满足患者需要，兼顾护士意愿，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。二、保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。三、公平公正，保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础上，尽量满足护理人员的学习时间及特殊要求。四、节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。排班要求：一、排班至少应在实施前一星期公布并上传医院排班管理系统。二、每周上足39个小时，欠假原则上在本月还完，所有休假、欠休、补休应体现在排班本上。三、任何人不得擅自更改班次，如需调整必须有护士长更改并记录备案。2.8查对制度（2013.10.10修订）医嘱查对一、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。二、每天上午医嘱处理后要总核对当日医嘱，下一班查对上一班医嘱，每周由护士长核对所有医嘱一次。整理医嘱后需经两人核对，方可执行。三、在抢救时或手术中执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。给药查对一、给药前必须严格三查八对。三查：用药前查、用药中查、用药后查。八对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及药品有效期。二、清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。三、摆药后必须经二人核对方可执行。四、对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。五、给药时，若患者提出疑问，应及时查清后方可执行。输血查对（见输血安全制度）手术患者查对（见手术室查对制度）2.9患者身份识别制度（2013.10.10修订）患者身份识别制度一、住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。二、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。三、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对正确。四、对于无名氏患者，暂时用“无名氏”替代姓名，如遇同时有多名无名氏患者就诊，在无名氏后按1、2、3等编号，如无名氏1、无名氏2……。在入院信息、腕带、病历记录、抢救记录及处方等姓名处的信息应保持一致。患者转科或手术等交接、治疗、护理、检查等操作时需严格进行身份核对，应以“无名氏”、性别和病案号作为身份核对的信息。五、在各关键流程中，均有对患者身份识别的具体措施及记录。2.10住院患者身份识别腕带管理规定（2013.10.10制定）住院患者身份识别腕带管理规定一、为提高医务人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间需佩戴身份识别腕带。二、住院处在办理患者入院手续时，为患者打印身份识别腕带，告知患者应与病历及入院须知一并保存好，由患者交给病房护士。三、身份识别腕带信息包括患者姓名、条码、住院号、年龄、入院日期、药物过敏。四、病房护士接待新患者时，核对腕带上打印的信息与患者本人身份准确无误后佩戴，一般戴于患者右手腕部。五、医护人员应充分告知患者佩戴腕带的重要性及注意事项，保证腕带的完好。六、一人一腕带唯一对应是保障正确识别患者身份最重要条件，故所发腕带应有条码，打印次数电脑全部有记录。七、若遇到患者身份识别腕带丢失、条码不能正常扫描、严重损坏等情况，病房护士提出“腕带补发”申请，护士长审核并确认，住院处接到腕带补发申请后给予补打，并将申请表保存。八、患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，按生活垃圾处理。2.11执行医嘱制度（2013.10.10修订）执行医嘱制度一、医嘱由医嘱护士及时接收，打印临时医嘱执行单及长期医嘱执行单。二、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容、核对患者信息。三、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。四、长期医嘱执行后在长期医嘱执行单上打“√”，签字并记录执行时间。长期医嘱执行单包括：长期输液执行单、长期注射执行单、长期口服药执行单和长期处置治疗执行单。五、临时医嘱执行后在临时医嘱执行单上打“√”，签字并记录执行时间。六、毒麻药使用时，在医嘱执行单上双人签字，如遇护士单独值班，请医生核对签字。七、对于皮试医嘱，护士在临时医嘱执行单上双签字，证明双人核对后执行并对皮试结果进行双人查看。八、手术室护士在执行医嘱后，在临时医嘱单的相应医嘱条目上签字、注明给药日期和时间。九、护士将出院带药交给患者时，要认真核对医嘱执行单发放并签字。十、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在交班本上注明。十一、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时或手术中除外。严禁执行电话医嘱。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留空安瓿，待医嘱补齐后再次核对。十二、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。2.12医嘱处理系统用户（护士）管理规定（2013.10.10制定）医嘱处理系统用户（护士）管理规定一、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。二、护士需经过培训合格后方可进入系统处理医嘱。三、每个操作员均有自己的用户名和密码，登录系统后计算机会记录下每个人的用户信息。四、护士长决定病房护士对医嘱处理系统的使用权限。医嘱系统管理员只接受护士长的申请。医嘱系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通用口令。五、操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。六、操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。2.13各项护理操作前告知制度（2013.10.10修订）各项护理操作前告知制度一、执行各项护理操作前，应尊重患者知情权，认真履行告知义务。二、评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者和（或）家属护理操作的目的和必要性。三、通过口头解释或图片形式告诉患者和（或）家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。四、操作中应耐心、细心、诚心地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻揉，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。五、无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。2.14巡视制度2013.10.10制定）巡视制度一、护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情状况。二、按时巡视各种管路是否通畅，固定是否妥善，观察引流液性质、颜色及量，并及时记录；如有异常及时通知主管医生。三、对卧床、皮肤营养状况差、恶液质等患者，定时翻身并观察皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干燥。四、及时观察用药及输液局部情况，认真观察、询问有无不良反应及不适主诉；对于有刺激性的药物及特殊药物，应在认真阅读使用说明后按要求使用，并加强对输液部位的检查。五、认真观察患者病情，发现病情变化及时通知医生，并给与及时处理。六、当发现患者病情危急，护士应立即通知医生，同时为患者实施必要的紧急救护。及时记录护理记录。七、加强安全隐患的巡查，杜绝安全事件的发生。2.15输血安全管理制度（2013.10.10制定）输血安全管理制度一、确定输血后，持输血申请单和写好标签的试管，两名注册护士严格核对患者姓名、床号、年龄、性别、住院号、血型、诊断及试管上科室、床号、姓名、住院号，确定无误后方可采集血样。二、由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对、签收。三、血液送至病房后，护士与送血人员进行正确核对：（一）、护士与发血者双方交接查对输血记录单：受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量、血袋号、血交叉配血结果等。（二）、核对血袋标签：血型（包括Rh因子）、血液成份、血量、有效期、血袋号、采血日期等（三）、检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液颜色及有无溶血及凝块等，核对无误后，双方在交接本上签字。四、输血前核对（一）必须由操作护士和核对者双人持患者病历、交叉配血报告单、血袋到床旁共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因子）、输血成分、血量。献血者血型（包括Rh因子）、血液成份、血量、有效期、血袋号、采血日期。（二）检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液颜色及有无溶血及凝块等。（三）让患者自述姓名及血型（包括Rh因子），核对无误后严格执行无菌操作技术，使用标准输血器进行输血。（四）操作护士和核对者同时在血库下发的“交叉配血报告单”上签字。五、输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。六、连续输注不同献血者的血液时，两袋血之间需用0.9%生理盐水将输血管路冲洗干净。七、输血时应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，检查穿刺部位有无血肿或渗血，并严密观察有无输血反应。八、血液输完后，空血袋在常温下保留24小时。交叉配血报告单粘贴在病历中。九、血液送达病房后应及时输注，1个单位的全血或成分血应在4小时之内输完，不得自行贮血。十、如发生输血反应，应按照“患者发生输血反应时的应急程序”进行相应处理。2．16输液安全管理制度（2011.08制定）输液安全管理制度一、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。二、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。三、严格执行查对制度和无菌操作技术。四、更换液体时必须做好以下几项工作：（一）检查接瓶的液体有无浑浊、沉淀等。；（二）查对前后两组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。（三）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。（四）药液输入后，应检查莫非氏滴管液面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。（五）用药观察：注意观察有无药物过敏反应、药物输液滴速、有无输液外渗。（六）输液反应处理：按输液反应处理程序进行，并上报药物不良反应事件。2.17导管安全管理制度（2011.08制定）导管安全管理制度一、评估导管风险程度，根据风险程度采取相应防范措施。二、各导管要标识明显、妥善固定、保持通畅、严格交接、定期更换，重要导管要注明长度，严密观察，确保安全。三、对患者及家属进行管道安全护理宣教，预防管道意外滑脱。四、若发生导管滑脱，立即启动救护应急预案，减少或消除不良后果。五、及时准确记录，填写管道滑脱登记表，48小时内上报护理部。六、组织护理人员进行针对性分析讨论，不断改进管道安全质量。2.18危重患者抢救及报告制度（2013.10.10修订）危重患者抢救及报告制度一、值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。二、遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。三、准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。四、原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，需两人核对，经医生核实无误，方可执行，并保留空安瓿留做记录。五、为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神。六、做好抢救后的清理、补充、检查和患者家属的安抚工作。七、抢救物品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。八、抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。九、定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。十、依照“请示报告制度”，逐级上报护士长和护理部。2.19危重病人护理安全管理制度（2011.08制定）危重病人护理安全管理制度一、对于特级护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。二、及时、清晰、准确地写好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。三、随时床旁巡视，观察病人病情。发现病情变化应及时通知医生应给予相应处理。四、危重、躁动病人的病床应有床栏防护。五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效地防范措施，防止差错事故的发生。六、保持病人全身清洁无异味、无血、痰、便、胶布痕迹，保证病人卧位舒适。七、保持病人床单位整洁，及时为病人更换被服。八、掌握病人的病情和治疗护理方案，包括病人的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免脱出。十、采取相应措施保证病人的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。十一、熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。十二、病人发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。十三、做各种操作前后要注意手卫生，病人使用的仪器及物品要专人专用，采取有效地消毒隔离措施，预防医源性感染。2.20危重患者病情评估制度（2013.10.10制定）危重患者病情评估制度 危重患者指病情危重的病人，包括：特级护理病人、病情突然变化且加重者，有病重、病危通知医嘱的病人。对于危重病人应遵循如下评估制度：一、生命体征及病情评估（一）特级护理病人应实施24小时持续监测，并每小时责任护士对生命体征进行记录，并观察病情变化，有异常及时上报医生。（二）对于病情突然变化或有病重、病危通知医嘱的病人应遵医嘱严格执行生命体征监测并记录，按时观察病情，有病情变化时上报医生。二、病人皮肤完整性评估（一）为防范与减少危重患者压疮的发生，对于新入院的特级护理病人，责任护士要在2小时之内，依据Branden评估表进行首次评估，并填写相关报表。每日根据病情动态评估。（二）普通病房的危重病人应依据Branden评估表进行首次评估并记录，实施有效措施预防压疮的发生，需要时再次评估。三、对于收治的危重昏迷病人，责任护士要运用格拉斯哥昏迷评分法进行评估并记录，根据评估结果实施有效护理措施。四、患者安全性评估（一）为确保危重患者的各种管路安全，对于烦躁的病人，责任护士要根据嘱托医嘱对病人采取保护性约束，向家属告知保护性约束的原因、方法，并请家属签字，对于约束的病人，责任护士要经常观察约束部位皮肤的颜色和血液循环情况。（二）对于神志清楚的危重病人要进行ADL量表评估，并根据评估分值对患者实施护理计划及措施。（三）对于病情加重烦躁或躁动的病人要进行病人坠床等风险因素的评估，采取必要的防措施，避光做到及时观察和观察有效，杜绝意外发生。（四）危重病人外出进行检查或转运前评估，责任护士要充分评估病人的情况和风险，并准备好急救设备和药品，同时在途中还要进行病区观察和及时救治。2．21围手术期护理评估制度（2013.10.10制定）围手术期护理评估制度一、通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据。二、围手术期患者评估的内容：1、手术前期病人的评估，包括一般资料、既往史及健康状况、亲属对手术的看法、亲属对手术的关心程度及经济承受能力、病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能等。2、手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察等。3、手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况；身体重要脏器的功能；伤口情况；手术情况（手术方式、术中出血、输血、麻醉等）；神志、生命体征情况；疼痛及症状管理、切口引流情况；自理能力和活动耐受力；心理状态；用药情况，药物的作用及副作用；安全管理等。4、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。手术室责任护士负责手术中病人评估。5、在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。2.22手术患者交接制度（2013.10.10修订）手术患者交接制度一、为保证手术患者交接安全，减少差错和隐患，病房或急诊与手术室之间要认真进行手术患者交接。二、患者离开病房或急诊之前，护士评估患者意识状态、皮肤完整性、药物过敏史、留置管路、禁食、术区皮肤准备情况，帮助患者摘除首饰、发卡和义齿，完成术前准备；准备带入手术室的病历、影像资料、药物、导尿包等物品，特殊情况需重点说明。交接情况记录在《手术患者交接记录单》术前部分。三、患者手术完毕，离开手术室之前，手术室护士评估患者生命体征、意识状态、皮肤完整性、镇痛方式、留置管路等情况，备齐带回病房的物品和药物，特殊情况需重点说明。交接情况记录在《手术患者交接记录单》术后部分。四、病房或急诊护士与手术室人员在患者交接中如有疑问需当时询问交班人员，当时解决。五、《手术患者交接记录单》项目填写完整，内容正确，科内保存。六、交接人员在《手术患者交接记录单》上签全名。2.23患者转运管理制度（2013.10.10制定）患者转运管理制度入院转运一、平诊患者持门诊医生签发的病历办理入院手续，到相应病区。二、急诊患者入院由医生、护士负责护送。转运前由急诊科护士记录患者生命体征，并通知相关科室做好接收准备，确认准备妥当后再转运。三、危重患者的转运，根据病情需要携带所需的仪器和药物，途中发生病情变化及时予以处理，并根据距离将患者快速送至相关科室或运回急诊科。四、护送人员到达转运科室后，与病区护士进行床旁交接并记录，由接收病区护士签字。检查转运一、责任护士在检查前告知患者检查时间及注意事项，并由专人负责接送患者，危重患者应由医护人员陪同（根据情况应用轮椅、平车）。二、陪同人员应根据检查项目携带必要的病历资料和物品等。三、危重患者在检查前责任护士评估患者病情，确定是否可以转运，如异常立即报告医生；根据病情备好急救药品及物品。四、转运途中注意保护好各种管道、敷料等，密切观察病情。五、护送人员与检查科室人员交接确认患者身份，协助完成检查。六、检查结束后由护送人员陪同患者返回病房，责任护士观察病情，行特殊检查者向患者交代注意事项，完成相关护理记录。转科转运一、转出前责任护士评估患者病情，做好转运前各项准备，确保转运安全。二、责任护士及时将转科时间、转入科室告知患者及家属。三、责任护士将患者病情、转科时间等通知转入科室，转入科室根据患者病情做好接收患者准备。三、危重患者转运前责任护士填写患者转科交接记录单，根据病情备好急救物品和药品，由医护人员护送至相应科室。四、患者转运至相关科室后，护送人员与转入科室护士共同交接；病情（包括心理问题）及注意事项，交接事项，交接病历、治疗、护理问题以及未完成的检查、化验，核对药品。2.24临床路径与单病种护理质量控制制度（2013.10.10制定）临床路径与单病种护理质量控制制度一、护理三级质控网络负责对临床路径与单病种护理质量实施监控。二、凡病区新开展临床路径与单病种的护理表单一律报护理部审核备案。三、临床路径护理部分的内容应符合疾病护理常规要求。四、护理人员知晓本岗位相关临床路径的工作流程。五、制定临床路径与单病种护理质量标准，内容包含患者入院处置、病情观察、用药护理、心理护理、健康教育等。六、三级质控网络定期质量评价，针对存在问题与缺陷进行总结分析，修订评价标准，提出改进措施，体现质量持续改进。2.25接收“危急值报告”规定（2013.10.10制定）接收“危急值报告”规定一、护士接到临床实验室的“危急值报告”电话，如实记录报告相关内容。二、与报告者再次确认记录内容，同时告诉对方记录者姓名。三、立即将危急值报告内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科主任，必要时报告医务处。四、护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及时报告并做好记录。2.26病房药品管理制度（2013.10.10修订）病房药品管理制度【基数药品管理】一、根据专科疾病特点和需要，确定基数药品种类，包括口服药、注射药、外用药、抢救药和毒麻精药等，并在护理部、药剂科备案。二、病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。三、设有专用清点本，每日清点记录并有签名，检查药品数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并重新请领补齐基数。四、病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。五、基数药使用后要及时补充，保证使用。患者剩余用药（如出院患者遗留的口服药）不得放入基数药中再使用。六、无外包装的