急诊医学-第四章急性呼吸困难

1男患,68岁,突发气短2小时高血压病、冠心病病史。BP:178/100mmhg,HR:152次/分,R:32次/分急性病容,全身湿冷,端坐位,张口呼吸双肺闻及广泛的干湿啰音心脏听诊可闻及舒张期奔马律。2第四章：急性呼吸困难

（AcuteDyspnea）

急诊科

3

患者自觉空气不足、呼吸费力

呼吸频率、深度、节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动定义4RespiratoryrhythmChangeNormalRespiratoryrhythm

：uniform

Abnormal：①Cheyne-Stokesrespiration

（潮式呼吸）：

Cycle周期30sec–2min

Pause暂停5sec–30sec

5RespiratoryrhythmChangeAbnormal：②Biot‘srespiration

67第一节概述（summary）8肺源性心源性中毒性神经精神性疾病血液和内分泌疾病空气（氧）肺心血▲一、病因分类o29

通气--换气障碍.上呼吸道.支气管及肺感染、过敏、阻塞、血管.胸膜.胸壁.纵膈

1、肺源性10各种原因导致的心力衰竭2、心源性11二、临床特点（1）起病方式：突发夜间发作原发病后伴随症状：fever;cough;chestpain;12二、临床特点（2）类型：吸气性Inspiratorydyspnea

呼气性Expiratorydyspnea

混合性Mixeddyspnea

其他Cheyne-Stokes

Biots呼吸

类型：吸气性Inspiratory

呼气性Expiratory

混合性Mixed

其他Cheyne-Stokes

Biots呼吸

threedepressionsign13类型时像特点病因

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气肺功异常换气功能障碍病理性呼吸音14二、临床特点（3）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查15

胸片16心电图、超声心动图检查17

肺功能检查18三、鉴别诊断

Differentialdiagnosis

气道阻塞急性左心衰自发性气胸肺栓塞支气管哮喘急性发作糖尿病酮症酸中毒19保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

四、治疗原则Theprincipleoftreatment

20定义：支气管哮喘，简称哮喘，是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。女性是男性的2倍。40%的女性哮喘住院患者发病于围月经期。可能与经期雌激素水平下降，孕激素受体水平上调有关。夜间哮喘死亡率高，可能与肾上腺素水平低，而组织胺水平高有关。

第二节支气管哮喘急性发作21一、病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物22二、临床特点喘鸣

呼气性呼吸困难

病情加重则喜坐位或前倾位

可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

症状体征

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度23三、诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史

2．症状与体征

3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸困难加重。氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg（一）诊断

24三、诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断急性左心衰儿童气管异物肺部的肿瘤血管性水肿(荨麻疹)儿童气管支气管炎

25三、诊断与鉴别诊断(3)实验室检查

胸片

病情监护

（三）辅助检查

（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

26迅速控制哮喘

β2受体激动剂抗胆碱能药物

给氧

四、治疗（1）控制哮喘症状

27四、治疗（2）糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物

药物治疗28四、治疗（3）危重症患者抢救补液纠酸抗感染机械通气并发症处理张力性气胸痰栓阻塞29第三节急性左心衰（acuteleftheartfailure）

30定义

是指由于急性心脏病变引起左心室心排血量急骤下降，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。急性左心衰常危及生命，需要紧急救治。31左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢32※一

、

临床特点--症状呼吸困难：突发急性①端坐呼吸orthopnea

②夜间阵发性呼吸困难③急性肺水肿Acutepulmonaryedema

交感神经兴奋表现：33端坐呼吸是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。这是心衰更为严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。其机制为：①端坐时，重力作用，使回心血量减少，从而减轻肺淤血；②端坐时，膈肌位置相对下移，胸腔容积相对增大，肺活量增加，减轻呼吸困难，特别是伴有腹水和肝脾肿大患者，端坐位使被挤压的胸腔得以放松，减轻呼吸困难；③端坐呼吸减轻下半身水肿液吸收入血，减轻肺淤血。34肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制：1.

迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难35※一、

临床特点--体征两肺可闻及湿罗音和或哮鸣音心脏听诊可闻及舒张期奔马律

36※一、临床特点—辅助检查心电图18导联胸片显示肺间质水肿肺泡水肿双肺门附近云雾状蝶翼型暗影超声心动图无创和有创血流动力学检测37诊断要点1原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病2突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰3面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓，双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律；X线胸片显示肺间质水肿38BNP与心力衰竭诊断扩血管、利尿、抑制RASS和交感活性。准确诊断心力衰竭,症状越严重,BNP浓度越高。对于急性呼吸困难患者,若BNP<100pg/mL，排除心衰,若BNP>500pg/mL确诊心衰。39二、鉴别诊断Differentialdiagnosis支气管哮喘急性发作（Acuteattackofbronchialasthma）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）肺栓塞（pulmonaryembolism）自发性气胸（Spontaneouspneumothorax）

40二、鉴别诊断--支气管哮喘急性发作有哮喘病史；既往有类似发作；突然发作喘息，呼吸困难；有变应原接触史；双肺可闻及散在或弥漫性呼吸相哮鸣音；41二、鉴别诊断--ARDS有导致ARDS的原发病或病因；突发进行性呼吸困难；通常氧疗难以改善；排除慢性病、左心功能异常；42二、鉴别诊断--肺栓塞有发病的危险因素突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥血浆D-二聚体肺动脉造影43二、鉴别诊断--自发性气胸既往X线检查无明显病变突发一侧胸痛伴呼吸困难胸廓饱满、呼吸运动减弱听诊呼吸音减弱，甚至消失胸部X线检查：肺纹理消失44※三、急诊处理

–救助目标改善组织供氧减少静脉回流缓解焦虑治疗原发病和消除病因45※三、急诊处理（2）体位：坐位或半卧位、双腿下垂吸氧：改善氧供，减轻心肌供血建立静脉通道，留取血标本46※三急诊处理（3）利尿剂：呋塞米，特苏尼吗啡：镇静，减少躁动；舒张小血管，减轻心脏负荷。血管扩张剂：硝普钠-强力，均匀扩张动、静脉。硝酸甘油-扩张小静脉。酚妥拉明、乌拉地尔-扩张小动脉。47※三急诊处理（4）氨茶碱：解除支气管痉挛，兼具正性肌力、扩血管和利尿作用正性肌力药物：洋地黄类药物、多巴胺、多巴酚丁胺其他措施：主动脉内球囊反搏静脉放血