新膝关节骨性关节护理查房

查房目标督促我科护士加深专业知识的学习：解剖、查体、功能锻炼等多提意见建议，促进我科护理查房水平提高在座的各位护士姐妹能给周围的OA患者做正确的健康指导和治疗建议

2022/11/162022/11/16定义:骨性关节炎（OA.Osteoarthritis）是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。？定义:膝关节骨性关节炎（OA）关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀为主要表现的疾病。多发于中老年人2022/11/16膝关节的组成2022/11/16认识膝关节因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。现在多数称之为骨性关节炎，

膝关节是一个复合关节，由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨、韧带、肌肉等构成，为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。其中最常见的就是骨性关节炎。活动范围

过伸10°至屈曲135°功能范围

0°～90°，下蹲要求117°旋转运动范围

▲

伸直位时膝关节只有极小角度的旋转

▲屈膝90°时外旋可达45°

内旋达10°～30°2022/11/16流行病学骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。OA病人中65岁以上的占90%2022/11/16

病因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。2022/11/16发病因素（一）危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当，引起软骨变形骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多

2022/11/16发病因素（二）诱发因素关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动

加重因素关节生物力学环境改变代谢/内分泌障碍关节营养障碍

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临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。

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1.疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度

活动痛持续痛夜间痛2022/11/161.疼痛

1度：不痛:有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛:劳累后或远行后疼痛，能够忍受，不妨碍生活与工作。3度：中度疼痛:步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。4度：重度疼痛:负重和作各种动作时强烈疼痛，影响生活，常需服止痛药。5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，生活不能自理，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。

2022/11/16疼痛特点疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。活动痛负重痛主动活动痛静止痛2022/11/162.肿胀由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。2022/11/163.畸形膝内翻畸形（见图）2022/11/164.功能障碍1、关节活动协调性异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感，以及交锁、弹响或摩擦音等。尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感。2、运动能力减弱：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。很少见到关节功能永久性完全丧失者。2022/11/164.功能障碍3、关节僵硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难，或称之为胶滞现象。2022/11/16

实验室检查全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑。2022/11/16X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。2022/11/16

膝关节

X正位片

（膝OA）2022/11/16X线分度根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度:

1度:关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损);

2度:关节间隙消失;

3度:轻度骨磨损;

4度:中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-lcm);

5度;严重骨磨损常有关节半脱位。2022/11/16膝关节骨性关节炎的诊断2022/11/16膝关节骨性关节炎的治疗一、非手术疗法二、手术疗法目前临床常用治疗三步曲：药物治疗→关节清理→关节置换

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骨性关节炎的非手术治疗病人教育和咨询适当休息、功能锻炼消除关节劳损因素理疗、激光照射针刺疗法辅助工具注射疗法药物2022/11/16病人教育和咨询

应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退变的活动。2022/11/16

适当休息

在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。2022/11/16有益的锻炼游泳、散步、脚踏车仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动2022/11/16消除关节劳损因素肥胖病人应节制饮食，减少体重;坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。2022/11/16

理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。激光照射2022/11/16

辅助工具手杖和助步器的应用可减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。护膝、矫形支具等可起到保暖、支撑膝关节的作用。2022/11/16

药物治疗使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化.①按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药.②按部位：如膝关节内注射药物较常用.③根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状.④当然还要根据病人的反应性，避免副作用。2022/11/16

轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。临床用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。2022/11/16（一）非甾体类药为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情发展。长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。非甾体类药有：布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、塞来昔布、万络、莫比可等2022/11/16非甾体类药高危因素:有年龄65岁以上.既往有消化性溃疡和胃炎史.使用糖皮质激素.吸烟、嗜酒。服用抗凝药物。持续使用三个月以上。女性。2022/11/16（二）皮质激素关节内注入皮质激素（曲安奈德）对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。2022/11/16（二）皮质激素关节内注入皮质激素并发症：1、反复的关节内注射可以造成关节感染的危险；2、尽管向关节内注入激素类药物可以有效缓解急性炎症症状，也可因疼痛消失而导致关节过度使用，加重损伤。3、可造成软骨营养失衡和激素微小晶体对软骨有磨损作用。2022/11/16（三）关节软骨营养药物这些药物本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。服药初期与止痛药物合用，才能较好的缓解症状。2022/11/16（三）关节软骨营养药物1、关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠）为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史，至今全球用量已超过100万人次，效果良好。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。注意：严格无菌操作，预防关节腔感染。

注射后当日不要洗澡。2022/11/16（三）关节软骨营养药物2、氨基葡萄糖是一种氨基单糖氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用。2022/11/16骨性关节炎的手术治疗经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。

人工膝关节置换术2022/11/162022/11/16

人工膝关节置换人工全膝关节置换术

人工全膝关节置换术（TKR）的主要目的是解除病变关节造成的疼痛，纠正关节畸形，改善患膝关节功能，从而提高患者的生活质量。在发达国家人工全膝关节置换术已成为对严重膝关节病变实施外科重建的常规手术方法。我国对年龄50岁以上病变严重患者反复其他方法治疗无效的考虑人工全膝关节置换术。2022/11/16手术过程膝前正中直切口，髌骨外翻显露。股骨、胫骨截骨松解软组织植入股骨、胫骨假体缝合2022/11/16手术适应症膝骨关节炎引起的疼痛，经保守治疗无效者（非甾体类消炎药治疗6个月以上）

*关节炎引起的膝关节功能障碍

*因关节疼痛不能工作

*因关节疼痛不能入睡

*因关节疼痛步行不能达到3个街区以上

*不稳固膝关节修复

*部分髌骨骨折2022/11/16人工全膝关节置换术禁忌症感染性关节炎髌骨切除术后或胫骨高位截骨术后骨储量不足骨骼未成熟者神经源性关节病2022/11/16治疗小结改变不良生活习惯；非甾体类消炎药（NSAIDs）加上非药物治疗；膝关节有积液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼痛症状；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果；严重的骨性关节炎患者则需要手术治疗。2022/11/16汇报病例诊断：原发性双膝骨性关节炎一般资料：9床王衍亮

男78岁住院号：54049于4月8日步行入院主诉：13年前出现双膝关节疼痛，活动受限，左侧为重，劳累后加重休息后缓解，关节腔内注射玻璃酸钠，现仍有双膝疼痛，活动不适，跛行。既往史：既往有高血压病3年，自服硝苯地平缓释片Ⅱ治疗，血压控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窝囊肿在我院行囊肿切除术，术后恢复可。2022/11/16入院评估：精神可，心理轻度紧张、焦虑，肺功能正常，测T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。专科查体双膝畸形明显，左膝内翻畸形，右膝外翻畸形，双膝关节髌骨周缘及内外侧关节间隙压痛明显，双膝骨性肥大。髌骨研磨实验（+），过伸过屈实验（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，双下肢肌力正常，末梢血运、皮肤感觉正常。入院后辅助检查：2022/11/16入院后辅检：X线：两侧膝关节退行性变心电图：B超：血化验：2022/11/16于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院X线片术前术后2022/11/16入院后治疗经过：

经完善常规准备及必要辅助检查，择期于4月12日8点在全麻下行人工全膝关节置换术，术后吸氧、心电监护，左下肢辅料清洁弹力绷带固定，持续刀口引流通畅，持续导尿通畅，术中失血量约900ml,术中输去白细胞红细胞悬液4u。4月13日血常规示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便顺利，4月14日拔除引流管。4月18日复查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。给予罗氏芬、防血栓、改善循环药物等治疗，A-V泵治疗，CPM机活动膝关节，加强饮食及功能锻炼指导。2022/11/16现阶段评估

现术后第12天，体温正常，血压平稳；扶助行器下床活动，步态平稳；左膝肿胀，主动、被动伸屈0~70°，活动时轻度左膝疼痛。2022/11/16

根据不同阶段，提出护理问题

术前：疼痛：与疾病有关有跌倒的危险：与年龄，肢体活动障碍有关紧张、焦虑：与手术及担心预后有关知识缺乏：缺乏疾病、手术、功能锻炼等相关知识

2022/11/16护理问题术后：有窒息的危险：（全麻术后呕吐物误吸）疼痛：与手术切口有关有体液不足的危险：（出血、引流）关节腔出血过多的危险：（手术创伤较大）关节腔积血的危险：引流不畅躯体移动障碍：（疼痛）自理缺陷：（肢体活动受限）有坠床、跌倒的危险：（年龄、肢体活动受限）2022/11/16护理问题有便秘的危险：（胃肠蠕动减慢、排便习惯改变）有感染的危险（刀口、泌尿系）：（手术、换药、机体抵抗力下降）2022/11/16膝关节置换术后常见并发症

出血感染深静脉血栓伤口愈合不良假体松动假体周围骨折血管、神经损伤

2022/11/16围手术期护理要点2022/11/16术前护理入临床路径：宣教、贴表识、建立电子表格心理准备：心理疏导手术的必要性手术方式和注意事项介绍同种疾病以成功病例鼓励倾诉自己的想法术前检查：三大常规、凝血功能、血型、输血前全套、血沉、C反应蛋白、肝肾功能；胸片、腹部B超、心电图术前护理全身情况的评估：

了解患者C反应蛋白、红细胞沉降率的指标；了解患者有无全身隐匿性感染，如龋齿、中耳炎等。了解患者有无肺部感染、泌尿系感染积极控制并存疾病：控制高血压按时服药，低盐低脂饮食，监测血压，保持情绪稳定。

2022/11/16术前护理术前健康教育

鼓励多饮水：预防尿路感染。戒烟：吸烟会引起毛细血管痉挛，影响术后康复。患者停止服用非甾体药物（布洛芬），以防止出血或影响肾功能。指导患者床上练习使用大小便器；避免术后尿潴留、便秘的发生。

康复锻炼

指导练习咳嗽、深呼吸动作，掌握有效咳痰的方法。指导患者练习股四头肌收缩锻炼方法。2022/11/16术后护理病情观察：严密观察生命体征,常规吸氧,心电监护,了解术中出血情况及出血量观察伤口渗血情况、监测血红蛋白注意患者神志、面色、皮肤黏膜、尿量情况。保持呼吸道通畅：根据病情患者尽早半坐卧位，给予拍背、鼓励患者深呼吸、咳嗽、痰液。术后护理饮食鼓励患者多进高蛋白、高热量、高维生素易消化并富含钙、铁的食物,每日保证鸡蛋、瘦肉、鱼肉等的摄入进食。多吃蔬菜水果,多饮水,以保持大便通畅,增强机体抵抗力,促进切口愈合。改善贫血。2022/11/16术后护理患肢：观察肢体的颜色、温度，检查足背动脉搏动情况。评估患肢的感觉、运动功能，观察患肢肿胀情况。使用低分子肝素期间，观察患者有无出血征象，如伤口渗血增加、皮下出血、鼻出血等。卧位：平卧位，保持膝关节伸直悬空位，在患者小腿足跟处置一软枕垫高约20cm，一般使用3～4天，促进患肢血液回流，伸直锻炼。2022/11/16术后护理切口护理观察有无红肿、渗血渗液情况。渗出或污染，及时更换，严格无菌操作。切口冰袋冷敷减少出血，注意观察冷疗效果及患肢的末梢血运状况及知觉状况。加强手卫生，勿与感染病人同一病房，避免关节腔感染。2022/11/16术后护理引流管护理妥善固定，低于切口平面,防止脱管及逆行感染。保持通畅观察颜色,量及性质,做好记录密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，到400ml可夹闭引流管3-4小时再开放。如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视。术后24～48h引流量<50ml时可考虑拔管。2022/11/16术后护理疼痛护理：评估疼痛的性质、程度。心理护理转移注意力深呼吸、放松、听音乐镇痛泵止痛注射止痛药物或口服止痛药2022/11/16术后护理安全护理老年患者,容易出现(特别是术后3d内)多器官的意外情况,如脑出血、心梗、脂肪栓塞等注意倾听患者的主诉,如有无头晕、胸闷、肢体麻木等,及早发现病情变化,及时处理。注意跌倒、坠床的预防做好基础护理、生活护理2022/11/16深静脉血栓（DVT）创伤骨科病人DVT发病率高，且80%临床无症状，25%会发生猝死，被称为隐形杀手。DVT形成因素：维柯氏三角高凝状态循环淤滞损伤血管壁关节置换病人均涉及以上三方面DVT的预防至关重要。2022/11/16评估患者高危因素年龄>60岁2分外科大手术（>45分钟）2分预计卧床>72小时2分择期下肢大手术5分共计11分，是超高危患者2022/11/16基本预防手术操作精细术中规范使用止血带对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动观察肢体皮肤颜色、肿胀、疼痛等术中、术后适当补液，避免脱水。达不到输血要求尽量不输血。2022/11/16物理预防

足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独使用（出血性疾病）应用前应排除禁忌(已有血栓、2022/11/16间歇充气加压装置2022/11/16梯度压力弹力袜2022/11/16药物预防低分子肝素钙（速碧林）低分子肝素钠（齐征）口服直接X因子拮抗剂---------利伐沙班5mgpoqd连服35天，安全性好注：术后6—10小时开始使用2022/11/16出院后仍需关注的护理问题

潜在并发症：膝关节僵硬

假体松动

假体周围骨折

知识缺乏：功能锻炼

出院指导2022/11/16第一阶段（术前训练）方法（1）加强患肢四头肌的静力收缩（2）对屈膝挛缩但未骨性融合者进行皮牵引（3）教患者正确使用拐杖行走（上、下扶梯锻炼：好上坏下）2022/11/16第二阶段（术后0—21天，住院期间）术后0-7天手术当天维持关节功能位，抬高患肢。术后1-7天，患肢做股四头肌收缩练习。CPM训练每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周内使膝关节屈曲度达到或接近90°。术后2天拔除切口引流管后扶拐下地，让患者在床尾站立，锻炼平衡能力，并指导逐步扶拐行走。术后8-14天加强患肢进行主动运动，同时进一步增加膝关节的主动活动范围。继续使用CPM训练，角度增大至90-120°。鼓励患者下床，重心在健侧下肢，患侧尽量不负重。术后15-21天重点是逐