精神病学第五章 脑器质性精神障碍

第五章

脑器质性精神障碍1第一节概述一、基本概念脑器质性精神障碍是指由脑部病理或病理生理学改变所致的一类精神障碍，并以此与所谓功能性精神障碍相区别。物质滥用和精神发育迟滞虽然符合上述定义，但常规上并不包括在此类障碍中。

2脑器质性精神障碍主要包括两类综合征：第一类综合征以认知功能或意识障碍为主，如痴呆、谵妄等；第二类综合征的临床表现与功能性精神障碍相似，如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。3下列情况可诊断脑器质性精神障碍：有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据；脑病变和精神症状发作有时间上的关系；精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化；精神症状不是由其他病因引起(如明显的家族遗传史或应激等诱发因素)。4二、常见综合征(一)谵妄(delirium)是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称为急性脑综合征(acutebrainsyndrome)。5病因①感染②代谢及内分泌紊乱③电解质紊乱④颅内损伤⑤手术后的状态⑥药物等6心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用7临床表现住院病人的谵妄发生率在10％--30％全麻外科手术后，谵妄发生率可高达50％。谵妄通常急性起病，通常持续数小时至数天，典型的谵妄通常10至12天可完全恢复，但有时可达30天以上。8谵妄的特征包括意识障碍为昼轻夜重，白天对答如流，晚上意识混浊。定向障碍包括时间、地点和人物定向障碍记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显睡眠-觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。情绪波动常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等。9感知障碍尤其常见感觉过敏，对声光特别敏感错觉和幻觉，以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。

10诊断急性起病意识障碍定向障碍伴波动性认知功能损害错觉和幻觉片段妄想、冲动行为11治疗病因治疗、支持治疗和对症治疗针对原发脑部器质性疾病的治疗支持治疗维持水电解质平衡补充营养安静的环境与柔和灯光

12对症治疗指针对患者的精神症状给予精神药物治疗小剂量、短期治疗思瑞康、奥氮平睡眠障碍可给予适量苯二氮草类药13(二)痴呆(dementia)指较严重的、持续的、全面的认知障碍缓慢出现的智能减退不同程度的人格改变没有意识障碍起病缓慢，病程较长，又称为慢性脑综合征(chronicbrainsyndrome)14病因15临床表现多缓慢隐匿发病记忆减退是常见症状早期出现近记忆障碍学习新事物的能力明显减退严重者甚至找不到回家的路进一步发展远记忆也受损虚构(confabulation)16语言障碍初期语言表达仍属正常随病情的发展，出现用词困难，现命名不能；语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音重度痴呆患者表现缄默。17人格改变兴趣减少主动性差情感淡漠社会性退缩冲动、幼稚行为18情绪症状焦虑易激惹抑郁情绪不稳19“灾难反应”(catastrophicreactions)，即当患者对问题不能做出响应和对工作不能完成时，可能出现突然放声大哭或愤怒的反应。有些患者会出现坐立不安、漫游、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为。也可出现妄想和幻觉

20社会功能受损对自己熟悉的工作不能完成晚期生活不能自理，穿衣、洗澡、进食、大小便均需他人协助运动功能逐渐丧失

21诊断熟悉病史何时开始发病是否伴有头痛步态不稳或大小便失禁是否有家族史是否有脑外伤、卒中史酒精及药物滥用史22智能减退有否意识障碍全面或局部的认知功能不全，简易智能状态检查对认知功能损害的评定非常有效。社会功能下降体格检查往往有神经系统定位体征，可借以明确诊断23实验室检查血常规、血清钙、磷、血糖、肾、肝和甲状腺功能、血维生素B12、叶酸，梅毒血清的筛查、神经系统影像检查与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别24治疗病因治疗需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担。25维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境，以及药物对症治疗。抗精神病药物可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。由于抗精神病药物可导致锥体外系副作用和迟发性运动障碍，故应从低剂量开始，缓慢加量；症状改善后需逐渐减量或停止用药。26抗抑郁药可用于痴呆伴发抑郁的患者，可明显改善痴呆综合征。可考虑选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如氟西汀，以及其他药物如曲唑酮、卡马西平。苯二氮卓类虽可控制痴呆者的行为问题，但因可引起意识混浊、跌倒和药物依赖等，使用应特别谨慎。27(三)遗忘综合征(amnesticsyndrome)柯萨可夫综合征(Korsakov’ssyndrome)，是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。28原因下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤双侧海马结构受损也可导致遗忘障碍酒精滥用导致硫胺(维生素B1)缺乏是遗忘障碍最常见的病因心脏停搏所致的缺氧、一氧化碳中毒、血管性疾病、脑炎、第三脑室肿瘤等也可导致遗忘障碍29临床表现严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍学习新事物困难，记不住新近发生的事情常有虚构注意力和即刻回忆正常，10分钟后却难以回忆。其他认知功能和技能则相对保持完好。30(四)其他幻觉妄想抑郁焦虑行为问题睡眠障碍人格改变31第二节常见脑器质性精神障碍一、阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病；病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩、沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑(senileplaques，SP)、神经原纤维缠结(neurofibrillarytangles，NFT)等病变。32流行病学AD的发病率与年龄呈正相关女性多于男性65岁以上的老人患病率为4％—7％80岁以上的患病率可达20％以上痴呆尸解研究表明，50％－－70％为AD。65岁以上的老年人中，AD的年发病率约为1％。33病因和发病机制AD的神经病理脑重量常减轻，可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。SP和NFT大量出现于大脑皮层中，是诊断AD的两个主要依据。

34临床表现AD通常起病隐匿持续性、进行性病程，无缓解由发病至死亡平均约8—10年认知功能减退症状痴呆失语失认失用35(一)轻度近记忆障碍对新近发生的事容易遗忘常失落物品忘记重要的约会及许诺的事记不住新来同事的姓名学习新知识困难看书读报后不能回忆其中内容时间定向障碍记不清具体的年月日。36计算能力减退思维迟缓，思考困难轻度的焦虑和抑郁个人生活基本能自理37人格改变缺乏主动性活动减少，孤独，自私对周围环境兴趣减少对周围人较为冷淡甚至对亲人漠不关心情绪不稳，易激惹对新的环境难以适应38(二)中度近记忆障碍加重随手即忘，丢三落四，遗失贵重物品忘记住址，亲人姓名，尚能记自己的名字错构和虚构远记忆力受损不能回忆自己的工作经历不知道自己的出生年月39时间定向障碍地点定向障碍在熟悉的地方迷路走失家中找不到自己的房间言语功能障碍讲话无序、内容空洞或赘述不能列出同类物品的名称命名不能40失认不认识自己的亲人和朋友不认识镜子中自己的影像失用不能正确地以手势表达无法做出连续的动作，如刷牙动作难以完成家务劳动生活自理困难，需家人帮助41精神和行为障碍情绪波动不稳怀疑被他人偷窃怀疑配偶不贞片段的幻觉睡眠障碍，部分患者白天思睡，夜间不宁行为紊乱，捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；本能活动亢进，当众裸体；有时出现攻击行为。42(三)重度不知自己姓名、年龄，不认识亲人只有自发言语，单调、重复或刻板，最终丧失语言功能。丧失行走，不能站立，终日卧床，大、小便失禁。晚期出现原始性反射如强握、吸吮反射神经系统体征是肌张力增高，肢体屈曲43诊断AD患者的脑电图变化无特异性CT、MRI显示皮质性脑萎缩和脑室扩大伴脑沟裂增宽。AD病因未明，目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的诊断。44治疗改善记忆多那培佐(donepezil)石杉碱-甲(huperzineA)维生素E

45二、血管性痴呆(vasculardementia，VD)指由脑血管病变导致的痴呆，过去曾称为多发性梗塞型痴呆(multi-infarctdementia)，近年来病理形态学研究发现，除了多发性脑梗塞性病变外还有其他脑血管病变，故现已改称为血管性痴呆。

46VD发病率与年龄有关男性多于女性危险因素：高血压冠状动脉疾病房颤糖尿病高血脂吸烟47临床表现与AD比较，VD·的起病相对较急病程可呈阶梯式恶化且波动较大VD较多出现夜间精神紊乱人格改变较少见早期自知力存在伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状VD认知功能缺损通常较局限，记忆缺损可能不太严重。48治疗与预防控制血压和其他危险因素如高血脂、糖尿病、吸烟、酗酒和肥胖等注意其他危险因素如房颤和颈动脉狭窄等小剂量阿司匹林(asprin)血管舒张剂钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)N-甲基D-天冬氨酸受体拮抗剂精神症状和行为障碍者应给予相应的治疗49三、路易体痴呆(dementiawithLewybodies)近年来被认为是引起痴呆的一种常见疾病，患病率至今未知，但西方国家尸解研究发现约10％-20％的痴呆为路易体痴呆。路易体(Lewybodies)是位于细胞内的异常包涵体。在路易体痴呆患者中；皮质和脑干可发现路易体。亦有许多患者同时有阿尔茨海默病的组织学变化(如老年斑和神经原纤维缠结)。

50临床症状有痴呆症状，认知功能有明显的波动，可持续数天至数周。明显的视幻觉。类帕金森氏病的临床症状。路易体痴呆对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。

51四、颅脑外伤所致的精神障碍临床表现（一)急性精神障碍意识障碍：数秒、数十分钟、数小时脑外伤后急性障碍意识模糊智能下降易疲劳、精神萎靡、行为冲动谵妄状态52记忆障碍顺行遗忘又称脑外伤后遗忘(post-traumaticamnesia，PTA)是一种顺行性遗忘，数分钟至敷星期不等。PTA的长度可作为临床评估脑外伤严重程度的—个指标，即PTA愈长，脑损伤便愈严重。逆行性遗忘，数秒至数分钟，但可达数天甚至数周或更长。53(二)慢性精神障碍智能障碍严重的脑外伤可引起智力受损，出现遗忘综合征甚至痴呆，严重程度与PTA的长短有关。对于闭合性脑外伤的患者，如，PTA长度在24小时以内，智力多能完全恢复；若PTA长度超过24小时，情况便不容乐观。年长者和优势半球受伤者发生智能障碍的机会较大。

54人格改变情绪不稳、焦虑、抑郁、易激惹甚至阵发暴怒孤僻、冷漠、自我中心、丧失进取心55脑外伤后精神病性症状部分头部外伤的患者经过一段时间后会出现精神病性症状精神分裂样症状与情感症状脑外伤可直接导致精神症状，也可对有精神病素质者起到诱因作用。56脑震荡后综合征头痛、眩晕、注意不集中，记忆减退、对声光敏感、疲乏、情绪不稳及失眠等多数情况下躯体及实验室检查并无异常发现与社会心理因素有很大关系，如索赔等。57治疗急性阶段治疗主要由神经外科处理有意识障碍者应慎用精神药物幻觉、妄想、精神运动性兴奋苯二氮革类药物抗精神病药物智能障碍康复训练58对人格改变心理治疗治疗抗抑郁药、抗焦虑药59五、颅内感染所致的精神障碍蛛网膜下腔(脑膜炎)脑实质（脑炎)局限于脑或脑膜并形成包围区域(脑脓肿)60(一)病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎，又称散发性病毒性脑炎。急性或亚急性起病部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史急性起病者常有头痛，可伴脑膜刺激征部分病例可有轻度或中度发热61精神症状可以是首发症状精神运动性抑制症状较多见言语减少或缄默不语情感淡漠迟钝呆板木僵状态

62精神运动性兴奋躁动言语增多行为紊乱欣快无故哭泣或痴笑等63视听幻觉各种妄想记忆、计算、理解能力减退相当常见÷早期有意识障碍嗜睡精神萎靡神志恍惚定向障碍昏迷、大小便失禁64癫痫发作瘫痪、舞蹈样动作、扭转性斜颈、震颤颅神经损害，如眼球运动障碍、面肌瘫痪、吞咽困难、舌下神经麻痹等。自主神经症状以多汗为常见，伴有面部潮红、呼吸增快等。瞳孔异常、视乳头水肿、眼球震颤、共济失调和感觉障碍都习见到。

65实验室检查血白细胞总数增高脑脊液检查压力增高，白细胞和蛋白质轻度增高，糖、氯化物正常血和脑脊液IgC可增高脑电图检查大多弥漫性改变或在弥漫性改变的基础上出现局灶性改变，且随临床症状好转而恢复正常，对诊断本病有重要价值。66治疗抗病毒治疗无环鸟苷(acyelovir)÷对症治疗降温补充液体激素

67预后一般预后较好，重型病例的死亡率为22.4％—60％部分存括者遗留轻重不等的神经损害体征或高级神经活动障碍复发率约为10％68(二)脑膜炎化脓性脑膜炎脑