淋巴瘤培训课课件

淋巴瘤的诊治规范和放疗进展复旦大学附属肿瘤医院放疗科马学军2012-08-23淋巴瘤的诊治规范和放疗进展复旦大学附属肿瘤医院放疗科1淋巴瘤治疗策略放疗的规范诊治进展淋巴瘤治疗策略2霍奇金淋巴瘤的诊治策略霍奇金淋巴瘤的诊治策略3霍奇金淋巴瘤的诊断病史：局部症状全身症状体格检查实验室检查常规血液学检查及血沉、LDH、骨穿/骨髓活检影像学检查CT、PET/CT病理学检查

淋巴结或组织活检（可粗针穿刺，细针穿刺病理不可靠）其他检查剖腹探查霍奇金淋巴瘤的诊断病史：4HL的组织学亚型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）结节硬化型（NS）混合细胞型（MC）淋巴细胞为主型（LR）淋巴细胞消减型（LD）HL的组织学亚型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPH5HL治疗模式的演变1930’～1950’淋巴引流区分割放疗KVX线1940’～氮芥1960’～LINAC大面积不规则野1960’～III期随机临床对照试验1971AnnArbor分期确立1970’～联合化疗出现1980’～放射野的缩小，剂量降低1990’～降低治疗强度的综合治疗临床研究2007～“StateofArt”RiskAdaptedTreatmentHL治疗模式的演变1930’～1950’淋巴引流区分割放疗6淋巴瘤放射治疗的发展RT是唯一的根治性手段CMT+靶向治疗，进一步提高疗效CMT提高疗效，降低毒性其他学科的参与……大面积，较高剂量的放疗放疗范围缩小放疗剂量降低淋巴瘤放射治疗的发展RT是唯一的根治性手段CMT+靶向治疗，7结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）的治疗约占HL的5%，单克隆源性B细胞肿瘤临床特点:多为早期（75-90%），累及浅表淋巴结，B症状少见预后：早期好，3-5%转化为弥漫大B细胞淋巴瘤治疗选择：等待观察，单纯放疗，放化疗综合治疗，单纯化疗，利妥昔单抗放疗：IFRT和EFRT30-36Gy（40Gy）化疗：ABVD和StanfordV结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）的治疗约占HL8NLPHL的疗效NLPHL的疗效9NLPHL的治疗研究NLPHL的治疗研究10CHL的治疗策略决定

“RiskAdaptedTreatment”分期预后因素患者情况治疗的毒副作用CHL的治疗策略决定

“RiskAdaptedTrea11HL的预后因素HL的预后因素12CHL的治疗策略I-II期CHLFavorable:2-4cyclesofABVD+IFRT20-30Gy;8wksofStanfordV+IFRT30Gy;Unfavorable:4~6cyclesofABVD+IFRT30-36Gy；12wksofStanfordV+IFRT30-36Gy;Bulkydisease：6cyclesofABVD+IFRT30-36GyCHL的治疗策略I-II期CHL13CHL的治疗策略III、IV期CHL的治疗原则化疗是其主要的治疗方法6-8cyclesofABVD12wksofStanfordV+IFRT30-36Gy8cyclesofdose-escalatedBEACOPP+IFRT30GyHDT/ASCT放疗：对于化疗前的大病灶化疗后孤立的残留病灶或残留病灶影响生活质量辅助放疗的地位？CHL的治疗策略III、IV期CHL的治疗原则14非霍奇金淋巴瘤的诊治策略非霍奇金淋巴瘤的诊治策略15淋巴瘤分类原则独立病种(diseaseentity)

定义独立病种依据形态学、免疫表型、遗传学特征和临床表现

NHL分为前体细胞和成熟细胞（B细胞、T细胞）成熟细胞NHL按临床表现分为

播散性为主淋巴瘤/白血病原发的结外淋巴瘤淋巴结为主淋巴瘤（可累及结外）淋巴瘤分类原则独立病种(diseaseentity)16Survivalofnon-HodgkinlymphomasubtypesaccordingtotheREALclassification(Blood1997;89:3909-18)000012345678010203040506070809010203040506070809010010010010203040506070801009090807060504030201000123456781122334455667788OverallSurvival(%)OverallSurvival(%)OverallSurvival(%)OverallSurvival(%)ABCDYearsYearsALCLMZL,MALTFLMZL,NodalLPLCLL/SLLMedLBCLDLBCLHG,BLBurkittT-LBPTCLMCL0Survivalofnon-Hodgkinlympho17USGermanySouthAfricaUAEIndiaHongKongTaiwanSmalllymphocyticlymphoma/CLL71181531Follicularlymphoma31183371586Mantlecelllymphoma7810532Marginalzonelymphoma694441021DiffuselargeBcelllymphoma28302859334647BurkittandBurkitt-likelymphoma23213422PrecursorTcellleukemia/lymphoma2124641PeripheralTcelllymphoma,NOS34825109Anaplasticlargecelllymphoma2137434Extra-nodalNK/Tcell,nasaltype00000.584GeographicVariationofMajorNHLSubtypesUSGermanySouthAfricaUAEIndiaH18弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤19DLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率Activated

B-cell–likeType3Germinal-center

B-cell–likeOverallsurvival(years)Probability02468101.00.50.0HighLevelofgene

expressionLowGerminal-center

B-cell–likeType3Activated

B-cell–likeGenesRosenwaldAetal.NEnglJMed.2002;346:1937-1947.DLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率205YearOS(Pre-R)GCnon-GC76%34%GerminalCenterCD10+orBCL6+andMUM1-Non-GerminalCenterCD10-andMUM1+orCD10-andBCL6--+-CD10BCL6MUM1++or-+or--+or-+--+or-IHC确定DLBCL细胞起源（Hans分类）5YearOS(Pre-R)GCnon-GC76%3421Factor

AdverseAge

>60yearsPS

≥2LDH

>NormalExtranodalsites

≥2Stage

III-IVRiskGroupNumberofFactorsPresent5-yearDFS(%)5-yearOS(%)Low0-17073Low/Intermediate25051High/Intermediate34943High4-54026Factor

AdversePS

≥2LDH

>NormalStage

III-IVRiskGroupNumberofFactorsPresent5-yearOSAge>60(%)5-yearOSAge≤60(%)Low05683Low/Intermediate14469High/Intermediate23746High32132Age-AdjustedInternationalPrognosticIndex(IPI)TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329FactorAdverseAge>60yearsPS22IPIvs.mIPI:3yOSStandardIPIModifiedIPIIPIvs.mIPI:3yOSStandardI23DLBCL的化疗方案NHI/HREFS5YOS5YOvercomeIPIOvercomeKi67NotesR-CHOP-21202160%52%53%NoNRAge60-80,randomizedDA-EPOCH-R7240%82%79%NoYesAllagesCHOEP-1417733%62%79%NoNRAge18-59,randomizedCHOP-1417843%44%53%NoNRAge60-80,randomizedR-CHOP-1461042%260%70%NoNRAge60-80,randomizedR-CHOP>ICE9879%82%78%YesNo3Age18-65DLBCL的化疗方案NHI/HREFSOSOvercome24淋巴瘤培训课课件25SWOG0014:R-CHOP-RTfor

LimitedDiseaseAggressiveHistologySWOG0014:R-CHOP-RTfor

Limi26SWOG0014:LimitedDiseaseAggressiveHistology:HistoricalComparisonSWOG0014SWOG8763Measure2Years

CHOP(3)+RT+Rituximab(n=62)CHOP(3)+RT(n=68)PFS94%85%OS95%93%No.Relapses410No.Deaths35SWOG0014:LimitedDiseaseAgg27RadiotherapyforDLBCLinRituximaberaRadiotherapyforDLBCLinRitu28DLBCL的治疗策略DLBCL的治疗策略29滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤30滤泡性淋巴瘤病理报告应包括

肿瘤性滤泡的比例滤泡为主滤泡>75%

滤泡-弥漫混合滤泡25%~75%

弥漫为主性滤泡＜25%

分级（以据肿瘤性滤泡内CB数）

1≤5CB/HPF26-15CB/HPF3a＞15CB/HPF，混有一些CC3b只有CB

如有弥漫大B细胞淋巴瘤区域，应注明比例滤泡性淋巴瘤病理报告应包括31早期FL的治疗放疗仍是早期FL的主要治疗手段

照射野:累及野照射剂量:30-40Gy10年无进展生存率:33-73%,大部分为40-50%10年总生存率:43-82%放疗加化疗未延长缓解期和生存率EurJCancer,38:1167-1172,2002ActaOncol,40:155-165,2001早期FL的治疗放疗仍是早期FL的主要治疗手段EurJCa32NK/T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤33NK/T细胞淋巴瘤鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WHO淋巴瘤分类中正式确立为一种新的淋巴瘤类型我国发病率约占非霍奇金淋巴瘤6-10%既往名称恶性肉芽肿多形网状细胞增生症致死性中线肉芽肿血管中心性T细胞淋巴瘤等等NK/T细胞淋巴瘤鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WH34鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点初诊时多为早期（80-90%），淋巴结侵犯约10-20%组织学诊断应做CD56、细胞毒颗粒相关蛋白和EB病毒的RNA检查缺乏有效合理的分期标准对CHOP样化疗敏感性差，对放疗高度敏感，早期患者可单纯放疗小部分晚期患者并发噬血综合症，预后极差尚未确立明确的预后因素鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点初诊时多为早期（80-90%），淋35NK/T细胞淋巴瘤的临床研究

亚硝脲类药物加入化疗的结果GuoY,OralOncol.2007MaX，RadOncol93，2009NK/T细胞淋巴瘤的临床研究

亚硝脲类药物加入化疗的结果Gu36预后因素的研究LeeJY

（多中心回顾性研究）4个独立不良预后因素：B症状、分期III-IV，LN+、LDH>1倍不良预后因素n%5yOS0602780.9％

1683164.2％

2442034.4％

3-447226.6％预后因素的研究LeeJY（多中心回顾性研究）37局部累及范围的研究IE期的分期

IE期5yOSP5yDFSLiYQ1998*局限89％超腔54％

LiYQ2006局限82%80%

超腔75%NS45%HuHM2002*局限56.7%

超腔35.6%局部累及范围的研究IE期的分期38靶区范围的研究07’ASTROIsobeetal,Cancer,106:609-615靶区范围的研究07’ASTROIsobeetal,C3907’ASTRO07’ASTRO40放疗剂量的研究Cheungetal,IntJOncolPhysBiol2002;54:182-190放疗剂量的研究Cheungetal,IntJOnc41鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐对于IE期的局限期，无全身症状者推荐单纯放疗对于IE期的超腔期和IIE期，推荐放化疗综合治疗。如采用诱导化疗，疗程数不宜超过4个。如诱导化疗失败，宜尽快实施放疗。对于III/IV期患者，以化疗为主，放疗可作为姑息性治疗手段放疗靶区应包括肿瘤及周围的副鼻窦，推荐剂量50Gy化疗不推荐含蒽环类的方案，推荐含烷化剂，铂类、足叶乙苷、地塞米松的方案或左旋门冬酰胺酶鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐对于IE期的局限期，无全身症状42结外边缘区B细胞淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤的一种（67-80%），属惰性淋巴瘤常见于胃、小肠等消化道（80%）常与免疫缺陷、微生物感染有关就诊时多为早期早期病变CHOP样化疗疗效不佳，局部治疗疗效好结外边缘区B细胞淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤的一种（67-80%43PinottiG,LeukLymphoma1997,ZuccaE,Blood2003不同部位MALT淋巴瘤的特点PinottiG,LeukLymphoma1997,Z44胃MALT淋巴瘤的治疗小结IE/IIE期HP+者：HP的根除治疗+/-RT30-36Gy（全胃+胃周淋巴结）HP-者：RT30-36Gy

（或利妥昔单抗）IIIE/IVE期化疗单药：环磷酰胺

、苯丁酸氮芥、利妥昔单抗联合化疗：含苯丁酸氮芥/强的松的方案，CHOP等局部放疗30-36Gy临床试验观察胃MALT淋巴瘤的治疗小结IE/IIE期45淋巴瘤放疗面临的挑战淋巴瘤放疗面临的挑战46早期CHL治疗中放疗的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗放疗的射野：全淋巴/次全淋巴照射vs累及野放射野的进一步缩小、剂量降低?放疗是否会被化疗替代?放疗的长期毒性是否能进一步降低?早期CHL治疗中放疗的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗47早期CHL的RCT的荟萃分析total/subtotalLNRTvsregional/involvedLNRT(8trials)OverallsurvivalLocalcontrolRTalonevscombinedmodality(13trials)OverallsurvivalLocalcontrolSpecht,etal.JCO16:830-843,1998早期CHL的RCT的荟萃分析total/subtotalL48ExtensiveradiationversuslessextensiveradiationinstageI-IIHLtreatmentfailureOverallsurvivalSpecht,etal.JCO16:830-843,1998Extensiveradiationversusles49RadiotherapyaloneorwithchemotherapyinstageI-IIHLtreatmentfailureOverallsurvivalSpecht,etal.JCO16:830-843,1998Radiotherapyaloneorwithche50荟萃分析的小结大面积照射野降低复发率，但无生存率的获益单纯放疗失败后化疗的挽救治疗是十分有效局限野照射导致肿瘤复发增加而引起的肿瘤死亡vs大面积照射组患者非肿瘤性死亡数目的增加综合治疗较单纯放疗显著提高了无病生存率，但无总生存率的获益单纯放疗失败通过挽救化疗得到良好的肿瘤控制从而降低了肿瘤复发的死亡率综合治疗组非肿瘤性死亡数目的增加在一定程度上抵消了因肿瘤控制率提高带来的潜在的生存获益荟萃分析的小结大面积照射野降低复发率，但无生存率的获益51早期CHL治疗中放疗面临的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗放疗的射野：全淋巴/次全淋巴照射vs累及野放射野的进一步缩小、剂量降低?放疗是否会被化疗替代?放疗的长期毒性是否能进一步降低?早期CHL治疗中放疗面临的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗52放射野的变化放射野的变化53淋巴瘤培训课课件54淋巴瘤培训课课件55淋巴瘤培训课课件56Involvednoderadiotherapy(INRT)

EORTCH10Involvednoderadiotherapy(IN57淋巴瘤培训课课件58淋巴瘤培训课课件59PatternsoffailureforINRTinearlystageDLBCLPatternsoffailureforINRTi60放射剂量的考虑放射剂量的考虑61DoseconsiderationsforcombinedmodalityinHLGHSGHD1randomizedPSI-IIwithbulkyorextranodaldiseasetoeither20+20Gytobulkysites(>5cm)or40GytoallsitesGHSGHD5CSI-IIwithbulkyorENirradiated30GytoEForIF+10GytobulkysitesAllpatientsreceivedCOPP/ABVD×2priortoRTNodifferencebetweenthreedoselevelsFreeFromTreatmentFailureDoseconsiderationsforcombin62GHSGHD10

(CSI/IIA,favorable,n=1191)GHSGHD10(CSI/IIA,favorable63HD10,finalresult-chemotherapyEngertAetal,NEJM2010;363:640-52HD10,finalresult-chemother64EngertAetal,NEJM2010;363:640-52HD10,finalresult-radiotherapyEngertAetal,NEJM2010;363:65EngertAetal,NEJM2010;363:640-52HD10,finalresult–combinedmodalityEngertAetal,NEJM2010;363:66HD10conclusionsforearlystage,favorableHLCombinedmodalityisstandardNosignificantdifferencebetweentreatmentarms(2vs4×ABVDand20Gyvs30GyIFRT)2×ABVD+20GyIFRTisstandardinearlyfavorablegroupHD10conclusionsforearlysta67DosereductioninNHLDosereductioninNHL68淋巴瘤培训课课件69淋巴瘤培训课课件70AggressiveNHLAggressiveNHL71能否省略放疗？能否省略放疗？72Chemotherapyvs.Radiotherapy

(NCICHD.6)Jan.1994toApr.2002405patientswithCSIA-IIAHL,nonbulkyplanned450pts,prematuredclosureduetooutmodedRTMedianfollow-up11.3yearsMeyer，etal，NEJM2012;336Chemotherapyvs.Radiotherapy73淋巴瘤培训课课件74SurvivalofNCICHD.6SurvivalofNCICHD.675CauseofDeathMeyer，etal，NEJM2012;336CauseofDeathMeyer，etal，NEJM76淋巴瘤培训课课件77淋巴瘤培训课课件78Tatacancercentrerandomizedstudy

ABVD×6vs.ABVD×6+RT(n=179)8yEFS8yOSJCO,January,2004Tatacancercentrerandomized79MSKCCrandomizedstudyinearlystage

ABVD×6vs.ABVD×6+RT152ptsrandomized(76:76);65/76receivedRT5yearPFS86%withABVD+RT81%withABVDaloneP=0.6:confidenceinterval-8%to18%5yearOS97%withABVD+RT90%withABVDaloneP=0.08:confidenceinterval-4%to12%MSKCCrandomizedstudyinearl80放化疗的长期毒性放疗：部位相关心血管疾病（血管内皮、心肌细胞、心瓣膜、心包）第二原发肿瘤（实体瘤，淋巴造血系统肿瘤）其他：甲减，口干，不孕不育等化疗：药物相关骨髓再生障碍，第二原发肿瘤：急性髓性白血病，实体瘤（肺癌）心肌细胞损害致充血性心衰肺纤维化不孕不育放化疗的长期毒性放疗：部位相关81治疗的长期毒性治疗的长期毒性82淋巴瘤培训课课件83淋巴瘤培训课课件84利妥昔单抗时代下弥漫大B细胞淋巴瘤的放疗利妥昔单抗时代下弥漫大B细胞淋巴瘤的放疗85RadiotherapyforDLBCLinRituximaberaRadiotherapyforDLBCLinRitu86RadiotherapyforDLBCLinRituximaberaJCO,2010;28(27):4170-76RadiotherapyforDLBCLinRitu87ResultsN=469,190(stageI/II),279(stageIII/IV)Chemo：327pts≧6×R-CHOPRT：142pts(30.2%)IFRT(30-39.6Gy)afterCRtochemoMatchedpairanalysis(6-8R-CHOP)StageI/II:44pairsAllstage：74pairsResultsN=469,190(stageI/II),88JCO,2010;28(27):4170-76JCO,2010;28(27):4170-7689RadiotherapyforDLBCLinRituximaberaRICOVER-60trialsubgroupanalysisBulkydisease>7.5cm6×R-CHOP-14306RT,166noRTRTdose:36GyPfreundschuh，Blood2008，112:Abstract584RadiotherapyforDLBCLinRitu90淋巴瘤培训课课件91淋巴瘤培训课课件92淋巴瘤培训课课件93淋巴瘤培训课课件94小结老年患者在6疗程R-CHOP-14化疗后达到CR或CRu者，再行放疗并无获益在化疗后达PR且有大肿块（bulkydisease）者，放疗提高了EFS(+25%)，PFS(+10%)和OS(+4%)加入放疗并未增加治疗的毒性及治疗相关死亡率小结老年患者在6疗程R-CHOP-14化疗后达到CR或CRu95利妥昔单抗时代的淋巴瘤放疗早期弥漫大B细胞淋巴瘤，放疗仍有地位，但获益人群仍有待前瞻性大样本临床研究III-IV期弥漫大B细胞淋巴瘤的放疗目前仍为姑息性，但肿瘤放疗医生仍未放弃探索利妥昔单抗时代的淋巴瘤放疗早期弥漫大B细胞淋巴瘤，放疗仍有地96淋巴瘤放疗的靶区淋巴瘤放疗的靶区97淋巴瘤的放疗靶区及剂量霍奇金淋巴瘤累及野20-36Gy非霍奇金淋巴瘤累及野36-40Gy特殊类型NK/T50Gy淋巴瘤的放疗靶区及剂量霍奇金淋巴瘤98累及野设计的原则

04’ASTRO共识照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结；累及野包括化疗前受累所有淋巴区及部位；锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分,单独受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈;如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其他区域无受侵时同侧上颈部可不照射；累及野设计的原则

04’ASTRO共识照射一个淋巴区，不是99累及野设计的原则

04’ASTRO共识照射野的边界应以骨性标志为准；

纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域宽度按化疗后病变的大小来设计照射野但长度仍按化疗前病变。双侧肺门包括在纵隔照射野内；设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。累及野设计的原则

04’ASTRO共识照射野的边界应以骨性100淋巴瘤培训课课件101淋巴瘤培训课课件102淋巴瘤培训课课件103淋巴瘤培训课课件104淋巴瘤培训课课件105淋巴瘤培训课课件106淋巴瘤培训课课件107淋巴瘤培训课课件108淋巴瘤培训课课件109淋巴瘤培训课课件110淋巴瘤培训课课件111淋巴瘤培训课课件112淋巴瘤培训课课件113淋巴瘤培训课课件114淋巴瘤培训课课件115淋巴瘤培训课课件116淋巴瘤培训课课件117PET在淋巴瘤诊治中的应用PET在淋巴瘤诊治中的应用118PET/CT在淋巴瘤的应用诊断分期治疗疗效的评价治疗中和治疗后的评价治疗方案调整？预后及随访预后判断PET/CT在淋巴瘤的应用诊断119FDG-PET用于淋巴瘤的分期和疗效评价的原则强烈推荐用于治疗前FDG强吸收的淋巴瘤（如HL,DLBCL）疗效评价在化疗后6-8周，放疗后6周如要根据治疗后FDG-PET的阳性结果改变治疗方案，应先行活检证实SUV定量和其变化的比较是不必要的中期的PET可能可以预测PFS，但尚需进一步证实FDG-PET用于淋巴瘤的分期和疗效评价的原则强烈推荐用于治120淋巴瘤培训课课件121淋巴瘤培训课课件122PET/CT在放疗中的应用PET/CT在放疗中的应用123淋巴瘤培训课课件124淋巴瘤培训课课件125淋巴瘤培训课课件126淋巴瘤培训课课件127淋巴瘤培训课课件128淋巴瘤培训课课件129淋巴瘤培训课课件130放疗技术的进步放疗技术的进步131淋巴瘤培训课课件132淋巴瘤培训课课件133淋巴瘤培训课课件134淋巴瘤培训课课件135淋巴瘤培训课课件136淋巴瘤培训课课件137AP/PAIMRTprotonAP/PAIMRTproton138RTwithdifferenttechniqueforlymphomaRTwithdifferenttechniquefo139淋巴瘤培训课课件140

RTformediastinalmasswith

ABC(呼吸门控技术)RTformediastinalmasswith141淋巴瘤培训课课件1421、有事业的峰峦上，有汗水的溪流飞淌；在智慧的珍珠里，有勤奋的心血闪光。2、人们走过的每一个足迹，都是自己生命的留言；留给今天翻过的日历，留给未来永久的历史。3、人生是一座可以采掘开拓的金矿，但总是因为人们的勤奋程度不同，给予人们的回报也不相同。4、理想之风扯满人生的帆；奋斗之杆举起理想之旗。5、人应该学会走自己的路，但更应该掌握手中的罗盘。6、不能因为人生的道路坎坷，就使自己的身躯变得弯曲；不能因为生活的历程漫长，就使求索的脚步迟缓。7、人生的意义在理想的光辉中闪烁；生命的价值在创造的生活中闪现。8、只有走完平凡的路程，才能达到伟大的目标。9、奋斗目标是人生的精神支柱。10、共同的事业，共同的斗争，可以使人们产生忍受一切的力量。——奥斯特洛夫斯基11、属于每个人的道路，都在每个人的足下；属于每个人的历史，都在每个人的身后。12、终于有一天，海水和泪都是甜的。13、有志者自有千方百计，无志者只有千难万难。14、贫不足羞，可羞是贫而无志。——吕坤15、人，只要有一种信念，有所追求，什么艰苦都能忍受，什么环境也都能适应。——丁玲16、人生的途程是遥远的，只要双脚不息地前行，道路就会向远方延伸。17、理想是人生的坚实支柱，如果失去了生活的理想，精神也就会随之而瘫痪。18、目标不是都能达到的，但它可以作为瞄准点。28、我学习了一生，现在我还在学习，而将来，只要我还有精力，我还要学习下去。——别林斯基

29、任何时候我也不会满足，越是读书，就越是深刻的感到不满足，越是感到自己的知识贫乏。——马克思

30、外国语是人生斗争的一种武器。——马克思

31、学习这件事不在乎有没有人教你，最重要的是在于你自己有没有觉悟和恒心。——法布尔

32、笔落惊风雨,诗成泣鬼神。——杜甫

33、别裁伪体亲风雅,转益多师是汝师。——杜甫28、我学习了一生，现在我还在学习，而将来，只要我还有精力，我还要学习下去。——别林斯基

29、任何时候我也不会满足，越是读书，就越是深刻的感到不满足，越是感到自己的知识贫乏。——马克思

30、外国语是人生斗争的一种武器。——马克思

31、学习这件事不在乎有没有人教你，最重要的是在于你自己有没有觉悟和恒心。——法布尔

32、笔落惊风雨,诗成泣鬼神。——杜甫

33、别裁伪体亲风雅,转益多师是汝师。——杜甫1、有事业的峰峦上，有汗水的溪流飞淌；在智慧的珍珠里，有勤奋143淋巴瘤的诊治规范和放疗进展复旦大学附属肿瘤医院放疗科马学军2012-08-23淋巴瘤的诊治规范和放疗进展复旦大学附属肿瘤医院放疗科144淋巴瘤治疗策略放疗的规范诊治进展淋巴瘤治疗策略145霍奇金淋巴瘤的诊治策略霍奇金淋巴瘤的诊治策略146霍奇金淋巴瘤的诊断病史：局部症状全身症状体格检查实验室检查常规血液学检查及血沉、LDH、骨穿/骨髓活检影像学检查CT、PET/CT病理学检查

淋巴结或组织活检（可粗针穿刺，细针穿刺病理不可靠）其他检查剖腹探查霍奇金淋巴瘤的诊断病史：147HL的组织学亚型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）结节硬化型（NS）混合细胞型（MC）淋巴细胞为主型（LR）淋巴细胞消减型（LD）HL的组织学亚型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPH148HL治疗模式的演变1930’～1950’淋巴引流区分割放疗KVX线1940’～氮芥1960’～LINAC大面积不规则野1960’～III期随机临床对照试验1971AnnArbor分期确立1970’～联合化疗出现1980’～放射野的缩小，剂量降低1990’～降低治疗强度的综合治疗临床研究2007～“StateofArt”RiskAdaptedTreatmentHL治疗模式的演变1930’～1950’淋巴引流区分割放疗149淋巴瘤放射治疗的发展RT是唯一的根治性手段CMT+靶向治疗，进一步提高疗效CMT提高疗效，降低毒性其他学科的参与……大面积，较高剂量的放疗放疗范围缩小放疗剂量降低淋巴瘤放射治疗的发展RT是唯一的根治性手段CMT+靶向治疗，150结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）的治疗约占HL的5%，单克隆源性B细胞肿瘤临床特点:多为早期（75-90%），累及浅表淋巴结，B症状少见预后：早期好，3-5%转化为弥漫大B细胞淋巴瘤治疗选择：等待观察，单纯放疗，放化疗综合治疗，单纯化疗，利妥昔单抗放疗：IFRT和EFRT30-36Gy（40Gy）化疗：ABVD和StanfordV结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）的治疗约占HL151NLPHL的疗效NLPHL的疗效152NLPHL的治疗研究NLPHL的治疗研究153CHL的治疗策略决定

“RiskAdaptedTreatment”分期预后因素患者情况治疗的毒副作用CHL的治疗策略决定

“RiskAdaptedTrea154HL的预后因素HL的预后因素155CHL的治疗策略I-II期CHLFavorable:2-4cyclesofABVD+IFRT20-30Gy;8wksofStanfordV+IFRT30Gy;Unfavorable:4~6cyclesofABVD+IFRT30-36Gy；12wksofStanfordV+IFRT30-36Gy;Bulkydisease：6cyclesofABVD+IFRT30-36GyCHL的治疗策略I-II期CHL156CHL的治疗策略III、IV期CHL的治疗原则化疗是其主要的治疗方法6-8cyclesofABVD12wksofStanfordV+IFRT30-36Gy8cyclesofdose-escalatedBEACOPP+IFRT30GyHDT/ASCT放疗：对于化疗前的大病灶化疗后孤立的残留病灶或残留病灶影响生活质量辅助放疗的地位？CHL的治疗策略III、IV期CHL的治疗原则157非霍奇金淋巴瘤的诊治策略非霍奇金淋巴瘤的诊治策略158淋巴瘤分类原则独立病种(diseaseentity)

定义独立病种依据形态学、免疫表型、遗传学特征和临床表现

NHL分为前体细胞和成熟细胞（B细胞、T细胞）成熟细胞NHL按临床表现分为

播散性为主淋巴瘤/白血病原发的结外淋巴瘤淋巴结为主淋巴瘤（可累及结外）淋巴瘤分类原则独立病种(diseaseentity)159Survivalofnon-HodgkinlymphomasubtypesaccordingtotheREALclassification(Blood1997;89:3909-18)000012345678010203040506070809010203040506070809010010010010203040506070801009090807060504030201000123456781122334455667788OverallSurvival(%)OverallSurvival(%)OverallSurvival(%)OverallSurvival(%)ABCDYearsYearsALCLMZL,MALTFLMZL,NodalLPLCLL/SLLMedLBCLDLBCLHG,BLBurkittT-LBPTCLMCL0Survivalofnon-Hodgkinlympho160USGermanySouthAfricaUAEIndiaHongKongTaiwanSmalllymphocyticlymphoma/CLL71181531Follicularlymphoma31183371586Mantlecelllymphoma7810532Marginalzonelymphoma694441021DiffuselargeBcelllymphoma28302859334647BurkittandBurkitt-likelymphoma23213422PrecursorTcellleukemia/lymphoma2124641PeripheralTcelllymphoma,NOS34825109Anaplasticlargecelllymphoma2137434Extra-nodalNK/Tcell,nasaltype00000.584GeographicVariationofMajorNHLSubtypesUSGermanySouthAfricaUAEIndiaH161弥漫大B细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤162DLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率Activated

B-cell–likeType3Germinal-center

B-cell–likeOverallsurvival(years)Probability02468101.00.50.0HighLevelofgene

expressionLowGerminal-center

B-cell–likeType3Activated

B-cell–likeGenesRosenwaldAetal.NEnglJMed.2002;346:1937-1947.DLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率1635YearOS(Pre-R)GCnon-GC76%34%GerminalCenterCD10+orBCL6+andMUM1-Non-GerminalCenterCD10-andMUM1+orCD10-andBCL6--+-CD10BCL6MUM1++or-+or--+or-+--+or-IHC确定DLBCL细胞起源（Hans分类）5YearOS(Pre-R)GCnon-GC76%34164Factor

AdverseAge

>60yearsPS

≥2LDH

>NormalExtranodalsites

≥2Stage

III-IVRiskGroupNumberofFactorsPresent5-yearDFS(%)5-yearOS(%)Low0-17073Low/Intermediate25051High/Intermediate34943High4-54026Factor

AdversePS

≥2LDH

>NormalStage

III-IVRiskGroupNumberofFactorsPresent5-yearOSAge>60(%)5-yearOSAge≤60(%)Low05683Low/Intermediate14469High/Intermediate23746High32132Age-AdjustedInternationalPrognosticIndex(IPI)TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329FactorAdverseAge>60yearsPS165IPIvs.mIPI:3yOSStandardIPIModifiedIPIIPIvs.mIPI:3yOSStandardI166DLBCL的化疗方案NHI/HREFS5YOS5YOvercomeIPIOvercomeKi67NotesR-CHOP-21202160%52%53%NoNRAge60-80,randomizedDA-EPOCH-R7240%82%79%NoYesAllagesCHOEP-1417733%62%79%NoNRAge18-59,randomizedCHOP-1417843%44%53%NoNRAge60-80,randomizedR-CHOP-1461042%260%70%NoNRAge60-80,randomizedR-CHOP>ICE9879%82%78%YesNo3Age18-65DLBCL的化疗方案NHI/HREFSOSOvercome167淋巴瘤培训课课件168SWOG0014:R-CHOP-RTfor

LimitedDiseaseAggressiveHistologySWOG0014:R-CHOP-RTfor

Limi169SWOG0014:LimitedDiseaseAggressiveHistology:HistoricalComparisonSWOG0014SWOG8763Measure2Years

CHOP(3)+RT+Rituximab(n=62)CHOP(3)+RT(n=68)PFS94%85%OS95%93%No.Relapses410No.Deaths35SWOG0014:LimitedDiseaseAgg170RadiotherapyforDLBCLinRituximaberaRadiotherapyforDLBCLinRitu171DLBCL的治疗策略DLBCL的治疗策略172滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤173滤泡性淋巴瘤病理报告应包括

肿瘤性滤泡的比例滤泡为主滤泡>75%

滤泡-弥漫混合滤泡25%~75%

弥漫为主性滤泡＜25%

分级（以据肿瘤性滤泡内CB数）

1≤5CB/HPF26-15CB/HPF3a＞15CB/HPF，混有一些CC3b只有CB

如有弥漫大B细胞淋巴瘤区域，应注明比例滤泡性淋巴瘤病理报告应包括174早期FL的治疗放疗仍是早期FL的主要治疗手段

照射野:累及野照射剂量:30-40Gy10年无进展生存率:33-73%,大部分为40-50%10年总生存率:43-82%放疗加化疗未延长缓解期和生存率EurJCancer,38:1167-1172,2002ActaOncol,40:155-165,2001早期FL的治疗放疗仍是早期FL的主要治疗手段EurJCa175NK/T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤176NK/T细胞淋巴瘤鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WHO淋巴瘤分类中正式确立为一种新的淋巴瘤类型我国发病率约占非霍奇金淋巴瘤6-10%既往名称恶性肉芽肿多形网状细胞增生症致死性中线肉芽肿血管中心性T细胞淋巴瘤等等NK/T细胞淋巴瘤鼻型NK/T细胞淋巴瘤是在2001年的WH177鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点初诊时多为早期（80-90%），淋巴结侵犯约10-20%组织学诊断应做CD56、细胞毒颗粒相关蛋白和EB病毒的RNA检查缺乏有效合理的分期标准对CHOP样化疗敏感性差，对放疗高度敏感，早期患者可单纯放疗小部分晚期患者并发噬血综合症，预后极差尚未确立明确的预后因素鼻型NK/T细胞淋巴瘤特点初诊时多为早期（80-90%），淋178NK/T细胞淋巴瘤的临床研究

亚硝脲类药物加入化疗的结果GuoY,OralOncol.2007MaX，RadOncol93，2009NK/T细胞淋巴瘤的临床研究

亚硝脲类药物加入化疗的结果Gu179预后因素的研究LeeJY

（多中心回顾性研究）4个独立不良预后因素：B症状、分期III-IV，LN+、LDH>1倍不良预后因素n%5yOS0602780.9％

1683164.2％

2442034.4％

3-447226.6％预后因素的研究LeeJY（多中心回顾性研究）180局部累及范围的研究IE期的分期

IE期5yOSP5yDFSLiYQ1998*局限89％超腔54％

LiYQ2006局限82%80%

超腔75%NS45%HuHM2002*局限56.7%

超腔35.6%局部累及范围的研究IE期的分期181靶区范围的研究07’ASTROIsobeetal,Cancer,106:609-615靶区范围的研究07’ASTROIsobeetal,C18207’ASTRO07’ASTRO183放疗剂量的研究Cheungetal,IntJOncolPhysBiol2002;54:182-190放疗剂量的研究Cheungetal,IntJOnc184鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐对于IE期的局限期，无全身症状者推荐单纯放疗对于IE期的超腔期和IIE期，推荐放化疗综合治疗。如采用诱导化疗，疗程数不宜超过4个。如诱导化疗失败，宜尽快实施放疗。对于III/IV期患者，以化疗为主，放疗可作为姑息性治疗手段放疗靶区应包括肿瘤及周围的副鼻窦，推荐剂量50Gy化疗不推荐含蒽环类的方案，推荐含烷化剂，铂类、足叶乙苷、地塞米松的方案或左旋门冬酰胺酶鼻NK/T细胞淋巴瘤的治疗推荐对于IE期的局限期，无全身症状185结外边缘区B细胞淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤的一种（67-80%），属惰性淋巴瘤常见于胃、小肠等消化道（80%）常与免疫缺陷、微生物感染有关就诊时多为早期早期病变CHOP样化疗疗效不佳，局部治疗疗效好结外边缘区B细胞淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤的一种（67-80%186PinottiG,LeukLymphoma1997,ZuccaE,Blood2003不同部位MALT淋巴瘤的特点PinottiG,LeukLymphoma1997,Z187胃MALT淋巴瘤的治疗小结IE/IIE期HP+者：HP的根除治疗+/-RT30-36Gy（全胃+胃周淋巴结）HP-者：RT30-36Gy

（或利妥昔单抗）IIIE/IVE期化疗单药：环磷酰胺

、苯丁酸氮芥、利妥昔单抗联合化疗：含苯丁酸氮芥/强的松的方案，CHOP等局部放疗30-36Gy临床试验观察胃MALT淋巴瘤的治疗小结IE/IIE期188淋巴瘤放疗面临的挑战淋巴瘤放疗面临的挑战189早期CHL治疗中放疗的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗放疗的射野：全淋巴/次全淋巴照射vs累及野放射野的进一步缩小、剂量降低?放疗是否会被化疗替代?放疗的长期毒性是否能进一步降低?早期CHL治疗中放疗的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗190早期CHL的RCT的荟萃分析total/subtotalLNRTvsregional/involvedLNRT(8trials)OverallsurvivalLocalcontrolRTalonevscombinedmodality(13trials)OverallsurvivalLocalcontrolSpecht,etal.JCO16:830-843,1998早期CHL的RCT的荟萃分析total/subtotalL191ExtensiveradiationversuslessextensiveradiationinstageI-IIHLtreatmentfailureOverallsurvivalSpecht,etal.JCO16:830-843,1998Extensiveradiationversusles192RadiotherapyaloneorwithchemotherapyinstageI-IIHLtreatmentfailureOverallsurvivalSpecht,etal.JCO16:830-843,1998Radiotherapyaloneorwithche193荟萃分析的小结大面积照射野降低复发率，但无生存率的获益单纯放疗失败后化疗的挽救治疗是十分有效局限野照射导致肿瘤复发增加而引起的肿瘤死亡vs大面积照射组患者非肿瘤性死亡数目的增加综合治疗较单纯放疗显著提高了无病生存率，但无总生存率的获益单纯放疗失败通过挽救化疗得到良好的肿瘤控制从而降低了肿瘤复发的死亡率综合治疗组非肿瘤性死亡数目的增加在一定程度上抵消了因肿瘤控制率提高带来的潜在的生存获益荟萃分析的小结大面积照射野降低复发率，但无生存率的获益194早期CHL治疗中放疗面临的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗放疗的射野：全淋巴/次全淋巴照射vs累及野放射野的进一步缩小、剂量降低?放疗是否会被化疗替代?放疗的长期毒性是否能进一步降低?早期CHL治疗中放疗面临的问题放化疗综合治疗vs单纯放疗195放射野的变化放射野的变化196淋巴瘤培训课课件197淋巴瘤培训课课件198淋巴瘤培训课课件199Involvednoderadiotherapy(INRT)

EORTCH10Involvednoderadiotherapy(IN200淋巴瘤培训课课件201淋巴瘤培训课课件202PatternsoffailureforINRTinearlystageDLBCLPatternsoffailureforINRTi203放射剂量的考虑放射剂量的考虑204DoseconsiderationsforcombinedmodalityinHLGHSGHD1randomizedPSI-IIwithbulkyorextranodaldiseasetoeither20+20Gytobulkysites(>5cm)or40GytoallsitesGHSGHD5CSI-IIwithbulkyorENirradiated30GytoEForIF+10GytobulkysitesAllpatientsreceivedCOPP/ABVD×2priortoRTNodifferencebetweenthreedoselevelsFreeFromTreatmentFailureDoseconsiderationsforcombin205GHSGHD10

(CSI/IIA,favorable,n=1191)GHSGHD10(CSI/IIA,favorable206HD10,finalresult-chemotherapyEngertAetal,NEJM2010;363:640-52HD10,finalresult-chemother207EngertAetal,NEJM2010;363:640-52HD10,finalresult-radiotherapyEngertAetal,NEJM2010;363:208EngertAetal,NEJM2010;363:640-52HD10,finalresult–combinedmodalityEngertAetal,NEJM2010;363:209HD10conclusionsforearlystage,favorableHLCombinedmodalityisstandardNosignificantdifferencebetweentreatmentarms(2vs4×ABVDand20Gyvs30GyIFRT)2×ABVD+20GyIFRTisstandardinearlyfavorablegroupHD10conclusionsforearlysta210DosereductioninNHLDosereductioninNHL211淋巴瘤培训课课件212淋巴瘤培训课课件213AggressiveNHLAggressiveNHL214能否省略放疗？能否省略放疗？215Chemotherapyvs.Radiotherapy

(NCICHD.6)Jan.1994toApr.2002405patientswithCSIA-IIAHL,nonbulkyplanned450pts,prematuredclosureduetooutmodedRTMedianfollow-up11.3yearsMeyer，etal，NEJM2012;336Chemotherapyvs.Radiotherapy216淋巴瘤培训课课件217SurvivalofNCICHD.6SurvivalofNCICHD.6218CauseofDeathMeyer，etal，NEJM2012;336CauseofDeathMeyer，etal，NEJM219淋巴瘤培训课课件220淋巴瘤培训课课件221Tatacan