浅谈肺部感染的诊治

肺部感染相关的评分系统包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率≥30次分、收缩压<90mmHg、体温<35℃或≥40℃、脉搏≥125次分、动脉血气分析PH<7.35、血尿素氮≥llmmol/L、血钠<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、红细胞压积<30％、P02<60mmHg和胸腔积液20个参数。年龄加上其余19个参数(评分从10分到30分不等)算出总分(女性患者减去10分)。总分《50、51-70、71-90、91-130和>130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。肺炎PSI评分：包括意识改变(Confusion,C),血尿素氮>7mmol/L(Urea,U),呼吸频率>30次/分(Respiratoryrate,R),血压(Bloodpressure,B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg,年龄>65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。CURB—65评分:临床肺部感染评分(CPIS)最高评分为12分，当≤6分时可以停用抗生素。推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（Grade1B）或不伴有休克的严重全身性感染后一小时内应用抗生素（1D提高到1C）。2a.推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物,对所有可能致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度（Grade1B）。1、快速、充分、有效使用抗生素---2012感染性休克指南重症肺部感染的临床管理Chest2000;118:146–155CritCareMed2006;34:1589–1596早期合理应用抗生素与肺部感染患者病死率2、宿主因素3、病原学评价4、药物的选择评估（PK/PD）重症肺部感染的临床管理%T＞MIC的最大化增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药选择充足的用量：安全性高的药物选择抗菌活性更为优异的抗菌药：MIC值低的药物2、改变滴注时间：持续滴注，延长输注时间，提高效率Meanserumconcentrationsofpiperacillininsepticcriticallyillpatients持续滴注间断推注IntJAntimicrobAgents.

2006

Aug;28(2):122-7Awiderangeofstudiesprovethattheapplicationofcontinuousinfusionoftime-dependentantibiotics(beta-lactams,glycopeptides)ismorerationalthanstandardintermittentadministration.研究证明，时间依赖性抗生素持续滴注的应用（β-内酰胺类，糖肽类）比标准的间歇性管理更加合理。Continuous

infusion

of

antibiotics

incriticallyillpatients.CurrClinPharmacol.

2013Feb1;8(1):13-24.2b.应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少抗生素不良反应，并降低费用，从而降低死亡率（推荐级别由1C提高到1B）。3、降阶梯治疗的潜在意义---2012感染性休克指南重症肺部感染的临床管理1、社区活动性肺炎，一般疗程为7天，铜绿10天；2、感染性心内膜炎、骨髓炎4-6周；3、导管相关性感染10-14天。4、合适的疗程---2012感染性休克指南病例一：青年女性、24岁、高热1天、休克、瘀斑主诉：因“发热1天伴右膝关节痛”入院，入院时间：2013年2月18日体检：体温39.8℃，血压90/50mmHg，脉搏120次分，呼吸28次分神志清楚，右膝屈曲，无发绀和呼吸困难，颈软，无淋巴结肿大，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未及肿大，病理征未引出。实验室检查：血常规：血红蛋白155g/L，白细胞14.2×109/L，血小板91×109/L。尿常规：蛋白（++），镜检白细胞5-10，红细胞20-30（经期）。大便常规：未见异常。治疗经过：住院当天下午血压下降至40/0mmHg，全身出现广泛出血点和瘀斑，即查3P试验（+），血小板3×109/L。初步诊断：DIC为进一步治疗转入ICU,但该患者逐渐出现肾、肝、肺等多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。总病程14天。多次血培养阴性，血葡萄球菌ProteinA阳性，凝固酶因子阳性。诊断问题：？病史特点：1、年轻女性，月经期发病2、急性起病，迅速进入感染性休克，继而出现DIC，并发多脏器功能衰竭。3、多次血培养阴性，血白细胞升高，最高达80×109/L，中性90%，淋巴10%，血气分析氧分压最低为40mmHg，血肌酐47mg/L。4、全身可见多处皮疹。最后诊断：中毒性休克综合征（toxicshocksyndrome,TSS）NEnglJMed.

2013Aug29;369(9):852.1、起病急，发冷发热；2、全身有猩红热样皮疹；3、严重低血压；4、多个脏器功能衰竭；5、恢复期有大片脱皮。TSS临床特点：病例二：女性，37岁，肺部感染，多种抗生素治疗无效主诉：因”发热、咳嗽、气短、活动后加重，肌肉和关节痛1月余“入院。现病史：患者1月前，开始出现发热，咳嗽现象，胸部X线提示左下肺炎，予青霉素、头孢拉啶、丁胺卡那等多种抗生素治疗无效。患者仍有发热，胸片提示：左下肺炎伴少量胸腔积液。实验室检查：血常规：白细胞19×109/L，血沉28mm/第一小时末。血生化：Na120mmol/L,CPK1980U/L,AST94U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT68U/L。尿常规：红细胞10-25（HP）,WBC10/HP。

B超：心包少量积液，肝肋下3.7cm,回声欠均匀。问题：本例肺炎，用多种抗生素治疗1个月无效，如何进一步检查和处理？关于军团菌肺炎：根据最近北京协和医院呼吸科对嗜肺军团杆菌肺炎37例的综合分析：1、35%患者有胃肠道、肝、肾和神经异常等肺外症状表现；2、38%有低钠血症；3、40%伴有胸腔积液；4、76%有先期使用多种抗生素无效病史；5、在有效的治疗下，X线胸片上的进步迟于临床改善，有的甚至有进展。病例患者在转入ICU后，予以加用红霉素后，病情明显好转，后康复出院。病例三：男性，24岁，右髋部疼痛8天，加重伴咳嗽，发热6天主诉：因”右髋部疼痛8天，加重伴咳嗽，发热6天“入院。现病史：患者于2013年4月12日无明显诱因下出现右髋部疼痛，局部无红肿，发热，2天后症状加重并出现全身疼痛，在当地医院就诊，测体温38.5℃，伴干咳。血常规提示中性粒细胞增高，尿常规：潜血++，蛋白+++，骨盆平片未见异常。胸片提示“双下肺纹理增多”，故来我院就诊，收住急诊内科治疗。入院时查体：体温37.2℃，心率132次分，呼吸20次分，血压110/60mmHg神志清楚，精神差，轻度贫血貌，双手可见陈旧性冻疮疤痕，右大腿局部皮温增高，全身肌肉触痛，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏无异常，右下肢肿胀，疼痛，被动活动时疼痛加重。实验室检查：血气分析：PH7.575，氧分压70mmHg,二氧化碳分压31.8mmHg,氧饱和度96.2%。血常规：WBC21.14×109/L,N0.772，Hb89g/L,PLT75×109/L,ESR50mm/h。血生化：TBil22.3umol/L,Alb27.6g/L,AST82U/L,LDH478U/L,HBD542U/L,ALT25U/L，CRP170mg/L。尿常规、肾功能、抗O、类风湿因子等均正常。胸部CT：两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影，可见空洞形成。1、少年男性，急性起病2、右髋部疼痛伴发热入院3、胸部CT两肺野胸膜下可见斑片状、结节状高密度影,后复查胸部CT见病灶增多，且多发空洞形成。4、仔细询问病史很重要，入院后血培养结果证实我们的判断。5、怎样区别血源性和吸入性及临近脏器浸润所致的肺部感染。重要提示1、重症肺炎，低氧血症；2、感染性休克？3、急性骨髓炎？4、肝功能不全；5、贫血；入院初步诊断：入院诊断：诊疗经过：

1、结合患病后临床表现，临床上高度怀疑金黄色葡萄球菌血源性感染所致的肺炎、骨髓炎。故给予万古霉素治疗，同时行血培养检查，4天后报告为金黄色葡萄球菌，但对利奈唑胺更为敏感，故调整抗感染药物。右下肢行MRI检查（入院后2天）提示右侧股骨头及中段骨质信号异常，考虑感染性疾病。2、肺部CT（入院后3天）提示双肺多发性空洞，双侧胸腔积液，并行超声引导性胸腔引流术，继续利奈唑胺治疗，5天后体温正常，复查胸部CT提示较前有所吸收，且右下肢疼痛缓解，请骨科会诊无手术指征，故转康复科进一步治疗。1、脓毒症2、金黄色葡萄球菌肺炎3、急性骨髓炎4、低氧血症5、低蛋白血症6、肝功能不全最终诊断：病例四：男性，41岁，反复胸闷，气短，伴咳嗽，咳痰主诉：因“反复胸闷，气短，伴咳嗽，咳痰2天”入院现病史：患者自诉2天前不慎受凉感冒后出现胸闷，气短，伴咳嗽咳痰，自服感冒药不能缓解来我院就诊。门诊拟诊：胸闷原因待查，原发性高血压3级（高危）。既往史：发现高血压1个月，最高为220/100mmHg,不规则服用尼群地平，血压控制不理想。入院查体：体温37.2℃，心率135次分，呼吸26次分，血压175/101mmHg神志清楚，口唇紫绀，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心脏无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，生理反射存在，病理反射未引出。原因未明的重症肺炎实验室检查：血常规：WBC2.6×109/L,N24.5%，RBC5.75×109/L,Hb162g/L,PLT164×109/L，ESR23mm/h。血气提示:PH7.50，二氧化碳分压29.0mmHg,氧分压48mmHg,血氧饱和度87%（无创通气，吸氧浓度10L/min）。痰涂片未见抗酸杆菌，PPD阴性，痰培养：草绿色链球菌+灰白奈瑟菌。CT及胸片：两肺弥漫性病变。1、中年男性，平素体健，无慢性呼吸系统疾病，起病急，进展快，病情危重，迅速发展为呼吸衰竭。2、以胸闷，气短，咳嗽，咳痰，呼吸急促为主要症状。3、白细胞升高，红细胞沉积率升高，胸片提示两肺大片絮状高密度影。4、强心、利尿及扩管等治疗后效果不明显。5、降阶梯治疗有效。重要提示临床上常见到双肺弥漫性病变，迅速陷入到呼吸衰竭，应用了超广谱抗生素和皮质激素，既有成功，也有未知，但谁也无法回答为什么成功或失败!诊疗经过：入院后予以抗感染、强心、利尿、扩血管、降压、控制心室率、控制血糖、无创呼吸机辅助通气等对症处理。但症状未见好转，血氧饱和度为70-80%之间，故转入ICU进一步治疗，入科后予以加强抗感染治疗（亚胺培南）及激素治疗，后病情渐稳定，一周后转出ICU。临床上建议密切结合CT影像学表现，区别处理：1、在非免疫抑制宿主，CT显示弥漫间质性病变，则以病毒性肺炎居多，可以审慎地使用激素，抗生素应当少用或者不用（早期）；2、在免疫抑制宿主肺弥漫间质性病变，除病毒外，真菌（特别是肺孢子菌和隐球菌）亦是常见病原体，经验性治疗应覆盖，激素亦应当使用，抗生素可以适当使用；3、CT表现局限性或广泛性、大片融合性肺实变、浸润，则以细菌性感染为主，免疫抑制宿主也可以是真菌感染，据此分别选择治疗。激素仅在合并血流动力学不稳定或无反应性、顽固性严重低氧血症是可以一试。病例五：女性，56岁，咳嗽、咳痰伴发热8天入院主诉：因“咳嗽、咳痰伴发热8天”入院现病史：患者8天前在受凉后出现发热，伴畏寒，体温最高达40.1℃，咳嗽，咳黄脓痰，偶有痰中带血，并有活动后气急。院外予青霉素，阿奇霉素，头孢曲松无效，3天前外院血常规:WBC24.2×109/L,N95.9%。胸片提示：两下肺炎症，左侧胸腔积液。既往史：乙肝病史10年，有胆囊切除史。入院查体：体温38.3℃，神清，稍气促，巩膜皮肤无黄染，球结膜无充血，水肿，咽部不红，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及呼气末湿罗音，心率90次分，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，入院胸部CT提示双肺多发炎症性改变。抗菌治疗无反应性肺炎诊疗经过：按照CAP诊疗指南，予以抗感染等对症支持处理，但病情未见明显好转，病出现神志不清现象，故考虑存在重症肺炎，转入ICU进一步治疗。入ICU后予以完善相关检查及进一步抗感染治疗（莫西沙星+亚胺培南+利奈唑胺等），同时加用丙球等支持治疗，但症状改善不明显，入ICU后第5天，痰培养为白色假丝酵母菌，故加用抗真菌治疗，但体温，血象仍下降不明显。复查CT提示病灶改变不明显。考虑强有力的抗感染无效，故加用加强龙40mg,体温逐渐恢复正常，5天后复查胸部CT病灶明显吸收。后好转出院，目前在门诊随访中。激素治疗前激素治疗后

最终诊断：1、隐源性机化性肺炎（COP）可能性大；2、肺淋巴瘤待排除外1、中老年女性，急性起病，病程短。2、咳嗽咳痰伴发热8天，高热，寒战，咳黄脓痰。查体：两下肺可闻及呼吸末湿罗音，多次血常规检查提示血白细胞及中性粒细胞分类显著升高。3、CT:双肺多发炎症性改变.4、多种抗生素，抗真菌治疗效果差。5、激素治疗效果好。重要提示CAP患者尽管接受了抗菌药物的治疗，但无足够的临床