有机磷急救与护理查房

有机磷中毒急救与护理目录（三）救治与护理1、迅速清除毒物2、使用解毒剂（1）抗胆碱能药（2）胆碱酯酶复能剂3、特殊表现的预防和处理4、有机磷中毒的急救护理（二）临床表现1、病史资料2、症状体征3、实验室检查（一）中毒途径与机制1、毒物分类2、中毒途径3、毒物的吸收和代谢4、中毒机制

（一）中毒途径与机制

1、毒物分类剧毒类(LD50＜10mg/kg)--甲拌磷、内吸磷、对硫磷等高毒类(LD5010～100mg/kg)--

--甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等中毒类(LD50100～1000mg/kg)--

--乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷等低毒类(LD50

1000～5000mg/kg)--

--马拉硫磷、辛硫磷等（一）中毒途径与机制2、中毒途径（1）生产、运输过程中毒（2）使用性中毒--污染皮肤黏膜、吸入性（3）生活性中毒--食物污染、自服、误服（一）中毒途径与机制3、毒物的吸收和代谢吸收--消化道、呼吸道、皮肤粘膜代谢--经肝脏进行生物转化（毒性增强）→水解→肾脏排泄4、毒物的吸收、代谢与排泄毒物呼吸道消化道皮肤黏膜人体作用于靶器官和组织产生中毒表现肝脏：氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低，但少数可出现毒性增加或仍保持原形。唾液乳汁气体及易挥发毒物以原形经呼吸道排出肾脏肠道汗腺（一）中毒途径与机制有机磷与胆碱酯酶结合磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶水解乙酰胆碱能力丧失神经肌肉接头处乙酰胆碱积聚胆碱能神经功能紊乱（先兴奋后抑制）4、中毒机制（二）临床表现1、病史资料是否有接触史误服史是否有意服毒中毒途径85%11%4%65%19%16%中毒原因2、症状体征经口服中毒多在5min～2h发病。经呼吸道吸入30min左右发病皮肤吸收多在2～6小时发病。（1）毒蕈碱（M）样症状出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。1）平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、视物模糊、瞳孔缩小、支气管痉挛、呼吸困难、大小便失禁等2）腺体分泌增加：腹泻、流涎、多汗、呼吸道分泌物增加、肺水肿等（2）烟碱（N）样症状表现为骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌等，逐渐发展肌束颤动，牙关紧闭，全身抽搐等、而后肌力减退、呼吸肌麻痹。（3）中枢神经症状头痛、头晕、乏力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷；呼吸抑制致呼吸停止。1）迟发性多发神经病：指病人在急性中毒症状消失后2～3周出现的感觉、运动型多发性神经病。表现：主要累及肢体末端，表现为四肢肌肉萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神经障碍。原因：与有机磷杀虫药导致神经靶酯酶被抑制并老化有关。（4）特殊表现2）中间型综合征：指发生在急性中毒症状缓解后，迟发性神经病变出现前，突然出现的肌力减弱或麻痹现象。临床表现：急性中毒经治疗症状好转后24～96小时，突然出现抬头、肩外展、屈髋，声音嘶哑，吞咽和咀嚼困难及眼睑下垂，眼球活动受限，面瘫等，可因呼吸肌麻痹而死亡。原因：与胆碱酯酶长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能有关。（4）特殊表现（5）中毒程度分级1）轻度中毒：以恶心呕吐、腹痛、瞳孔缩小、多汗等毒蕈碱样症状为主；胆碱酯酶活性50%～70%2）中度中毒：出现毒蕈碱样症状和肌震颤等烟碱样症状，轻度呼吸困难；胆碱酯酶活性30%～50%3）重度中毒：瞳孔针尖大、血压降改变、肺水肿、明显肌震颤、意识障碍；胆碱酯酶活性＜30%分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状＋＋↑＋↑N样症状＋＋危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）＋胆碱酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分级3、实验室检查（1）全血胆碱酯酶(ChE)活力测定胆碱酯酶活力测定是诊断中毒及判断中毒程度的特异性指标。（2）尿中有机磷农药分解产物测定（三）救治与护理1、迅速清除毒物（1）远离毒物脱离中毒现场，除去污染衣物，用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲；眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗。（2）洗胃洗胃液—生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）、1:5000高锰酸钾(对硫磷忌用）。因洗胃液用量大，不使用低渗溶液，注意温度。洗胃强调尽早尽快、充分彻底、反复多次。（3）导泻硫酸钠（有呼吸抑制时不用硫酸镁）2、使用解毒剂（1）抗胆碱能药---阿托品的应用1）药物作用：能对抗毒蕈碱样中毒症状，部分缓解呼吸中枢抑制。2）用药原则：早期、适量、快速、反复给药，逐渐减量停药。3）注意事项：注意观察阿托品化的表现，预防药物中毒。4）用法：轻度中毒可单用阿托品，中重度中毒时应合并应用胆碱酯酶复能剂，合并用药有协同作用，阿托品剂量应适当减少。（1）抗胆碱能药---阿托品的给药方法中毒程度轻中重用量首次1~2mg首次4mg后改2mg首次8~10mg后改2~4mg给药途径im/iviviv间隔时间30min~1hr（必要时重复）15~30min重复（用至阿托品化）10~15min重复（用至阿托品化）阿托品化后维持量0.5~1mgq4~6hrim/H2mgq4~6hrim/iv2mgq2~4hriv维持时间12~24hr24~48hr48~72hr第二节常见急性中毒救护

一、有机磷杀虫药中毒（三）救治与护理2、使用解毒剂（1）阿托品的应用---阿托品化的观察

阿托品化观察指标及记分表观察指标观察结果记分口干程度*清醒者：口不渴昏迷者：口腔分泌物较多清醒者：口干渴昏迷者：口腔分泌物较少清醒者：极度干渴昏迷者：唇舌干裂-223皮肤*湿润或大汗淋漓红润或干燥皮肤潮红，发烫-223心率＜70/min70-100/min＞100/min012神志嗜睡、模糊、昏迷清醒小躁动、谵妄或再次昏迷012瞳孔＜3mm3-5mm＞5mm012体温＜37℃37-38℃＞38℃012肺部啰音有无01（2）抗胆碱能药---阿托品化的观察计分说明计分说明：＜6分；未达到治疗化量，阿托品用量不够。6～9分；已达阿托品化，应控制阿托品用量。＞9分；应警惕阿托品过量或中毒。影响阿托品化量观察的因素：1）眼部受污染，虽大量用阿托品瞳孔也较小2）缺氧情况下瞳孔较大3）脑水肿的存在影响神志、瞳孔的变化4）老年人或肤色深者面部潮红不易观察5）合并肺部感染时，啰音不消失6）有呼吸、循环衰竭时皮肤潮红不明显（1）抗胆碱能药---东莨菪碱的应用1）东莨菪碱质量剂量与致死量相距较大，相对安全2）对中枢兴奋作用比阿托品强，能兴奋呼吸中枢又有一定的镇静作用利于呼吸衰竭的救治3）引起心动过速、烦躁、尿潴留的副作用较小4）较少引起药物性的体温升高5）对小动脉、小静脉的解痉作用有利于肺水肿治疗6）在较大剂量时，对烟碱样症状有一定作用（2）胆碱酯酶复能剂1）常用药：氯解磷定（PAM-CI）、双复磷（DMO4）氯磷定对1605、1059、甲胺磷、甲拌磷疗效较好；双复磷对敌百虫、敌敌畏较好。氯磷定用法：轻度中毒，0.25～0.5g肌注，中度中毒0.75～1g肌注或静注，重度中毒1.5～2.0g静注。视病情重复给药。缓慢注射（过快可引起呼吸抑制、抽搐）。酶活性＜50%应及早使用。烟碱样症状好转后逐步停药。持续应用复能剂≤72小时，因胆碱酯酶老化，复能剂不起作用。应在抗胆碱能药基础上使用。3、特殊表现的预防和处理中间综合征（IMS）及早、充分使用胆碱酯酶复能剂。密切观察是否出现胸闷憋气、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、张口困难、咀嚼无力等早期症状。呼吸麻痹者，及时建立人工气道