慢性阻塞性肺疾病

第五节慢性阻塞性肺疾病及其护理一、定义

慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDisease

（简称慢阻肺或COPD）是一种气流受限为特征的破坏性的肺疾病,气流受限不完全可逆，进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体异常炎症反应有关.其症状为气流受阻、气短、咳嗽、气喘并且伴有咳痰，会削弱病人的呼吸功能。慢性阻塞性肺疾病与肺气肿和慢性阻塞性支气管炎密切相关.

二、疾病流行趋势

在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）

2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。

1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。我国COPD现状2000年中国主要死亡原因 死因构成比恶性肿瘤 27.23脑血管病 20.81心脏病 16.49呼吸系病 12.77损伤和中毒 6.69消化系统 3.37我国COPD现状2000年中国农村主要死亡原因死因构成比呼吸系病 21.46恶性肿瘤 20.00脑血管病 18.57损伤和中毒 11.77心脏病 10.78消化系统 4.20COPD与慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎系指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺结核等，可诊断为慢性支气管炎。如每年发病持续不足三个月的，而有明确的客观检查依据(X线和肺功能等)，亦可诊断。肺气肿(Emphysema)是终末细支气管远端的气腔(包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。

“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。

COPD与慢性支气管炎、肺气肿当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。如患者只有慢支炎或/和肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD。可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期(risk)COPD与慢性支气管炎、肺气肿

COPD是反映几种疾病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变，经过肺功能测定确有气流受限且为不可逆性者，才认为是COPD。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿，则不属于COPD。由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在，其三者关系可参阅图。三、病因和发病机制感染、吸烟、职业粉尘和化学物质、大气污染、各种过敏原长期作用。

COPD的发病机制尚未完全明了炎症反应：吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致COPD典型的病理过程蛋白酶－抗蛋白酶失衡氧化应激COPD发病机制四、病理生理存在于中央气道、外周气道、肺实质、肺血管系统。中央气道、气管、支气管内经大于2~4mm细支气管。外周气道-内经小于2mm小支气管细支气管。小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气管的扩张和破坏气流受限的原因不可逆

气道的重塑、纤维化和狭窄

保持小气道开放肺泡支撑作用的消失

由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失可逆气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。五、临床表现（一）症状1、咳嗽2、咳痰3、喘息、气促、呼吸困难4、其他(二)体征： 早期COPD体征可不明显。随疾病进展出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺野可有湿性罗音及（或）干性罗音。晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征。六、实验室和其他检查

1．胸部X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加。肺动脉压增高表现为右下肺动脉干增粗和肺动脉圆锥膨出。

2、心电图检查：有时可呈低电压3．肺功能检查：是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对诊断、评介COPD进展、预后、治疗反应有重要意义。FEV1/FVC是轻度COPD的一项敏感指标。FEV1占预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好的指标。4．血气分析：对晚期患者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高碳酸血症。

七、诊断和鉴别诊断（一）诊断1、诊断和病情监测2、急性加重的诊断

急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现病史： 任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子、环境因素的病人均应进行有关气流受限的试验，即使他们没有呼吸困难。（二）疾病严重程度分级

级别 分级标准Ⅰ级（轻度） FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%

有或无慢性咳嗽、咳痰症状。Ⅱ级（中度）FEV1/FVC<70%， 有或无咳、痰 50%≤FEV1<80%， 呼吸困难症状

ⅡBⅢ级（重度） FEV1/FVC<70%, 有或无咳、痰

30%≤FEV1<50% 呼吸困难症状

FEV1/FVC<70%Ⅳ级（极重度） FEV1<30%orFEV1<50%

伴呼衰or右心衰临床症状（三）鉴别诊断1、充血性心力衰竭。2、支气管扩张症。

3、肺结核。4、闭塞性细支气管炎。5、弥漫性泛细支气管炎。急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现。III期：气促、咳嗽、痰量增多。III期：伴有呼吸衰竭。

八、COPD的治疗治疗COPD面临的挑战：影响世界健康的的主要因素

1）高患病率和死亡率

2）高治疗费用戒烟困难目前无减缓疾病进展的有效药物糖皮激素治疗易引发感染COPD病程序存在着炎症和肺功能损伤

1．治疗目的 1）阻止症状发展和疾病反复加重； 2）保持最适当的肺功能； 3）改善活动能力，提高生活质量。

4）降低死亡率2．主要治疗方法 1）停止吸烟： 2）控制职业性环境污染、避免或防止 粉尘、烟雾及有害气体吸入。COPD的治疗1、减少危险因素2、稳定期COPD的治疗教育药物非药物3、治疗加重 (一)减少危险因素减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD的发病和进展均有重要的意义。戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。（二）稳定期的处理1、稳定期COPD的治疗支气管扩张剂规律吸入糖皮质激素祛痰药雾化吸入长期氧疗康复治疗

长期家庭氧疗（LTOT）：有进行性低氧血症的患者具有重要作用，当呼吸衰竭稳定3~4周，PaO2＜7.3kPa（55mmHg）不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT。流量1.0~2.5L/min，PaO2一般可达8.0kPa（60mmHg）以上。吸氧持续时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。康复治疗：在呼吸生理治疗方面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重。同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳2、COPD阶梯治疗方法COPD治疗0期:危险

特征推荐治疗

慢性症状

-咳嗽

-咳痰无肺功能异常

无COPD治疗I期:轻度COPD

特征推荐治疗FEV1/FVC<70%FEV1

>80%预计值有或无慢性症状

按需使用短效支气管扩张剂

COPD治疗II期:中度COPD

特征推荐治疗

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%预计值有或无症状按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂

康复治疗COPD治疗III期:重度COPD

特征推荐治疗FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值有或无症状按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂若反复加重，吸入皮质激素治疗康复治疗COPD治疗IV期:极重度COPD

特征推荐治疗FEV1/FVC<70%FEV1<30%pred或

FEV1<50%pred +慢性呼衰

按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂若反复加重，吸入皮质激素治疗治疗并发症

康复治疗有呼衰者长期氧疗

考虑外科治疗

3、药物治疗支气管扩张药糖皮质激素其他药物4、非药物治疗长期家庭氧疗（LTOT）指征PaO2≦55mmHg，SaO2≦88%，有或没有高碳酸血症

PaO255-60mmHg，并有高血压、心衰、红细胞增多症LTOT(Longtermoxygentherapy)方法鼻导管吸氧1-2L/min>15H/day5、手术治疗肺减容术肺移植手术（三）COPD急性加重期处理院外治疗院内治疗AECOPD的院外治疗COPD急性加重最常见的原因为气管－支气管树感染（主要为病毒或细菌感染）和空气污染约1/3的患者加重的原因难以确定吸入支气管控长剂、茶碱、糖皮质激素可有效治疗COPD急性加重。AECOPD的院外治疗由呼吸道感染COPD急性期病人，可使用抗生素。控制性氧疗是COPD急性加重期治疗的基本措施。COPD急性加重期应用无创机械通气可改善通气，降低住院需要。

医院内氧疗：在急骤发生的严重缺氧时，给氧具有第一位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。氧疗的目的SaO2上升至＞90％及（或）PaO2＞8.0kPa（60mmHg）而不使PaCO2上升超过1.3kPa（10mmHg）或PH<7.25。给氧应从低剂量开始。但对严重低氧血症、CO2潴留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度。AECOPD的治疗－支气管扩张剂对于过去已经规律应用支气管扩张剂的患者，当COPD急性加重时应适当增加以往支气管扩张剂的量和频次，必要时联合应用两种或两种以上支气管扩张剂。对于较严重患者，可给予数天大剂量支气管扩张剂联合雾化吸入治疗。AECOPD的治疗－糖皮质激素全身使用糖皮质激素治疗可能加快病情缓解和肺功能恢复通常应用强的松30～40mg/天，连续10～14天，也可应用甲基强的松龙静注。当患者有加重的呼吸困难和咳嗽，也有痰量的增加和脓性痰，抗生素的治疗才有效选择什么抗生素？当地抗生素敏感性常见细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌GOLD关于抗生素的建议AECOPD的治疗－抗生素抗菌药的应用：是治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施。稳定期无需应用抗菌药物。针对感染的病原体选择药物是抗菌治疗的原则。在未能确定感染病原菌的情况下，则需进行经验用药。AECOPD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差AECOPD常见病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌其他流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌AECOPD的治疗－其他治疗机械通气治疗对于卧床、红细胞增多症或脱水的患者，应考虑应用肝素或低分子肝素抗凝治疗。注意维持水、电解质平衡。治疗伴随疾病等。机械通气的基本步骤

建立人工气道无创通气连接口鼻罩鼻罩注意面罩的密闭有创通气连接气管插管(经口腔，经鼻腔）气管切开插管注意气囊充气

有创