包医口腔内科学实验指导01口腔检查与病历书写

实验一

口腔检查与病历书写(4学时)

[目的和要求]

1初步掌握常规口腔检查方法及常用的特殊检查方法

2初步掌握口腔科问诊，采集病史的方法和正规的病历书写要求

[实验内容]

1口腔疾病的问诊和病史采集

2常规口腔检查和常用的特殊检查

3写一份口腔科门诊病历

[实验用品]

口腔综合治疗台，检查器械一套，敷料盒，咬合纸，小冰条，牙胶棒，酒精灯，电活力测试仪，病历首页及副页，《口腔内科学》教材

[方法和步骤]

1每二位学生互相进行口腔疾病的问诊和病史采集：问诊目的是了解疾病开始发生的时间，表现的症状及其影响因素，疾病发展的过程和治疗的经过。医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问。在问诊过程中要善于抓住重点。按主诉，现病史，既往史，家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病史。一边询问，一边书写完成病历的"病史"部分(约10-20分钟)。2每二位学生互相进行常规口腔检查和常用的特殊检查

2.1检查前的准备

a诊室清洁，安静，自然光线充足

b着装整洁：工作衣，帽子，口罩

c检查口腔综合治疗台各部分功能正常

d检查器械的消毒和正确使用

e手的消毒：剪短指甲，肥皂洗手，清水冲洗或洗手后带一次性医用手套

f医师和患者体位的调整。医师体位

原则上是坐位时，人体的各个部位均保持在肌肉的张力较小，能持续进行口腔治疗工作而不感觉疲劳，自觉最舒服的体位上。医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头，颈，胸，背，腰部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与患者口腔高度在同一水平面上。术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20-30cm。医生活动的范围为自患者头顶后方到右前方约60度左右患者体位

半卧位或平卧位。调节患者位置，使患者头部与术者的肘部在同一水平，头部沿矢状位可左右移动。治疗上颌牙时，使上颌平面与地面成45度角。治疗下颌牙时，使下颌平面与地面尽可能平行。

2.2口腔检查方法

a一般检查方法

视诊

视诊的内容

全身情况：全身发育，四肢，体态，行动。

口腔颌面部情况：发育是否正常，面部左右是否对称，有无肿胀或畸形。皮肤的颜色改变，瘢痕和窦道等。若要检查面神经的功能，注意鼻唇沟是否消失，嘱患者闭眼，吹口哨，观察眼睛能否闭合，口角有无歪斜。

牙齿和牙列：牙齿的颜色，形态，质地，大小，数目，排列和接触关系；牙体的缺损，着色，牙石，软垢和充填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况。

口腔软组织：与牙体及其并发病相关的牙龈表征，如牙龈色形质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道；其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变，有无水肿，溃疡，瘢痕或肿物等。

视诊的方法首先检查主诉部位，因为这是患者最关心的问题，然后再按一定顺序(如右上→左上→左下→右下)检查其它部位。

探诊

探诊的内容

牙体缺损部位：范围深浅，质地软硬，敏感及露髓与否充填体边缘：密合程度，有无继发龋及充填体悬突牙面的敏感点：确切部位和敏感程度皮肤或粘膜的感觉：感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果皮肤或粘膜瘘道的通道：深度，方向，有无渗出，瘘道液性质，瘘道口周围皮肤粘膜牙周袋探诊探诊的方法

医师握笔式用口腔科探针进行探诊，选择尖端锐利的探针。动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉。先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查。可疑穿髓孔处；不可用力探人以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力。瘘道的探诊用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。

叩诊

叩诊的内容

根尖和根周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有痛和叩诊牙齿时发出声音的清或浊来辨别；检查牙齿劈裂的部位可由不同方向叩诊后的疼痛来判定。

叩诊的方法用平端的手持器械，如口镜，平端镊子的柄端叩诊方向垂直叩和侧方叩，先叩正常对照牙，后叩患牙，一般以邻牙作对照叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。患牙对叩诊的反应，按其与正常牙反应的比较，分别定为：

叩痛(-)

用适宜力量叩诊反应同正常牙

叩痛(土)

用适宜力量叩诊引起不适

叩痛(+)

重叩引起轻痛

叩痛(+++)

轻叩引起剧烈疼痛：

叩痛(++)

叩痛反应介于(+)和(+++)之间者扪诊扪诊的内容牙齿的动度，牙龈的压痛，肿胀，范围及波动感，牙周袋的溢脓，口腔粘膜的质地，肿物的范围，边缘和活动度，淋巴结的大小，活动或粘连等。

扪诊的方法

口内扪诊多用单个示指，应戴指套，动作要轻柔；口内双指触扪脓肿的波动感，唇颊部的双指扪诊。口外扪诊常用双手扪诊法扪诊牙齿的"功能动度"时，用示指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，示指可以感觉出患牙的异常动度：

0度

同正常牙，无异常动度

1度

仅一个合位有异常动度

2度

两个以上合位有异常动度

咬诊

咬诊的内容

检查根尖牙周膜的压痛，牙齿的咬合接触，牙合干扰及早接触点的部位。

咬诊的方法

空咬法：嘱患者咬紧上下牙或作各种咀嚼运动，同时注意牙齿动度和牙龈颜色的改变。咬实物法：选用近似一个牙宽的棉卷或棉签，先检查正常牙，再检查患牙，根据患牙是否疼痛而明确患牙部位。咬合纸法或咬蜡片法：用于检查患者的咬合情况时，应使用薄咬合纸，分别对正中和非正中合位进行咬诊。如果用于确诊单个牙齿的牙合干扰部位，可用一块2-3层厚半个牙尖宽的咬合纸分别垫在不同牙尖的斜面，按正中合和非正中合位顺序检查。患牙咬牙合疼痛明显的着色深处，即为牙合干扰所在处。

牙齿松动度检查法

用镊子夹住切端或抵住牙合面的窝沟，作唇(颊)舌，(腭)向，近远，中向和上下推(摇)动，按不同的动度记录为：

I度松动

唇(颊)舌(腭)向松动；或松动幅度小于1mm

Ⅱ度松动

唇(颊)舌(腭)向松动；或松动幅度在1-2mm之间

Ⅲ度松动

唇(颊)舌(腭)向松动，近远中向及垂直方向也均有松动；或松动幅度大于2mm

嗅诊用鼻子辨别气味，对某些口腔疾病的诊断有一定帮助。如牙髓坏疽的髓腔内和坏死性龈口炎患者口腔内有特殊的腐败气味。b特殊检查方法

牙髓温度测试法

冷测法

使用综合治疗台上三用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒(5-6mm长一端封闭的塑料管内注满水冷冻)。将小冰棒置于被测牙的唇(颊)或舌面完好釉面的中1/3处，观察患者的反应。

热测法

使用加热的牙胶棒或用注射器注滴热水。将牙胶棒的一端在酒精灯上加热变软，但不使之冒烟燃烧(约65-70.C)，立即置于被测牙的唇(颊)或舌面的中1/3处，观察患者的反应。

[注意事项]1作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意2先测对照牙(首选对侧正常的同名牙)，再测可疑患牙3避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试4用牙胶热测时，牙面应保持湿润，以防止牙胶粘于牙面5用冷，热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿。如有多个可疑牙，应从牙列后部向前逐个测试温度测试结果的表示及临床意义

测试结果是与正常健康牙齿对照的结果，因而不能简单用(+)，（-）表示。具体表示法如下：正常：被测牙与对照牙反应相同。敏感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间。迟缓性痛：即刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间。迟钝：同样的冷，热刺激可引起比对照牙轻微许多的反应。

无反应：被测牙对刺激不产生反应。牙髓电活力测验法临床意义：有助于确定牙髓的活力。若患者能感受到电活力计的电刺激，牙髓则被认为有某种程度的活力。但活力测不能作为诊断的唯一根据，因为有假性反应的可能，必须结合病史和其它的检查结果，进行全面分析，才能作出正确的判断。操作：向患者说明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。嘱患者有"麻刺感"时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，吹于或擦干，在牙面上放少许导电剂(如牙膏)。将已调整好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。

[注意事项]先测对照牙，再测患牙。每牙测2-3次，取平均数作结果。装有心脏起搏器的患者严禁作电活力测试。注意可能出现假阳性或假阴性的情况：如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠等。

结果：用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义(具体差值因厂家，产品不同而异，可参看说明书)。低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力。X线检查：（放射实验）窦道检查法用牙胶尖自窦道口顺其自然弯曲插入，拍X线片可显示与窦道相通的根尖病变处。

碘酊染色法可疑牙隐裂时涂碘酊于可疑处的牙面，片刻后用棉球擦去牙面碘酊，若有隐裂则可见裂纹深着色。

麻醉检查法当无法确定放敷痛病原牙的部位时，可用局部麻醉法协助定位。若注射麻药后疼痛缓解，则可确定是麻醉区域内的牙齿疼痛。3每位实验学生根据问诊和口腔检查的结果书写一份口腔科门诊病历。

病历是诊断和治疗的记录，又是科研和教学工作的资料，而且具有一定法律效力。因此，病历书写的科学性和准确性是一位医师基本功的表现，直接影响医教研工作的质量。病历书写要求客观反映情况，一律使用术语表达。字迹要清晰，禁止涂改，伪造。病历书写的要求如下：3.1一般资料：包括姓名，性别，年龄，民族，职业，出生地，通讯地址及电话号码。3.2病史

主诉：就诊时主要不适的症状，部位及发生的时间(主诉三因素)。现病史：按时间顺序记录本次患病病史，疾病的发生，发展，作过何种治疗及目前况，有意义的阴性结果也应记录。

既往史：患者与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的既往疾病史和治疗史。其它：有无饮食，药物及其他过敏史，有无全身疾患及家庭或遗传性疾患均应记录。3.3口腔检查记录

主诉牙：记清牙位，按口腔检查顺序记录。如龋病，应先描述龋洞的深浅，范围，腐质情况，敏感程度，穿髓与否，叩诊，松动度，扪诊及咬诊的情况，再描述温度测验，活力测及X线片的表现。结合病史有意义的阴性所见也应记录。非主诉牙的牙体疾病及治疗情况，龋病，非龋疾患，充填体的情况等。牙周，粘膜，牙列及颌面部阳性所见均应作一般记录。3.4诊断：主诉疾患诊断要求名称正确，依据充足。诊断不明确时，应记录"印象"或"待诊"，牙体牙髓科疾病二次诊断正确率要求>95％。三次应诊仍不能确诊时，应请上级医师会诊，并详细记录。3.5治疗设计：根据全口情况，按从主到次的原则，作出全面治疗设计。3.6治疗记录：牙体疾病应写明患牙牙位及龋洞，缺损或开髓的部位(符号)，主诉牙处理中关键步骤及其所见。如龋洞去腐后的情况，达牙本质层的深度，有无露髓，敏感程度，所用充填材料和所作的治疗。

牙髓疾病应记录开髓时情况，是否麻醉，有无出血，出血量及颜色