等级医院评审医疗组访谈内容

等级医院评审医疗组访谈内容等级医院评审医疗组访谈内容等级医院评审医疗组访谈内容资料仅供参考文件编号：2022年4月等级医院评审医疗组访谈内容版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：医疗组访谈内容评审员到病房时，进行下列观察，询问下列内容：入院材料在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员交流的？询问病人如何入院？该住院病人是否是转院的记录在哪里看得到

该住院病人是从门诊还是急诊收入院的记录在哪里看得到？在工作中你是如何知道某一病人以前有无在门诊或住院治疗的？如何获取门诊病历，既往住院病历？如何分配病人的床位？若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但无床位，门诊医生怎么办？病人入院前需要了解哪些基本信息？病人转院期间的安全由谁负责？你认为病人需要住院时，一般向病人和家属做哪些解释工作？病人有其他专科疾病，是否请其他科室会诊？什么特殊情况下可以转科？描述病人入院或转科流程？病人转入前需要了解哪些基本信息？病人其他科室的就诊记录或以前的记录、住院记录是否能及时获得如何获得

该病人是否是再次入院是否有书写再次入院记录，是否符合要求

你如何在不同科室、专业人员间进行病人服务的协调？医院对门诊和住院患者是否有2种以上的同意身份识别？

有无既往用药情况的记录尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明

在哪里可以看出病人的过敏史观察是否包括食物与药物过敏

你在工作中如何为有语言障碍的病人提供帮助，使其顺利的诊治不识字的聋哑病人如何沟通如何问病史病情评估对入院新病人进行评估时，你主要评估哪方面内容在哪方面可以显示你已对病人进行了哪些方面的评估

首次评估在什么时候完成？医生为处于急性期的患者每天都要进行评估吗？医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU病人的评估频率。医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可以少于每天一次

治疗小组医生在病人入院后多少时间内就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录医院的制度对此如何规定

10、如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗如果采纳，这些报告会保存在病历中吗11、病人入院诊断、治疗计划是什么？

12、在制定治疗方案时病人及家属是否参与？

13、病人入院后第一天你开了哪些遗嘱是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱14、新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人家属进行交流？

15、入院后医生如何与病人或其家属沟通沟通内容包括哪些16、观察入院记录是否在规定时间内完成。17、营养（1）有没有对新入院的病人进行营养筛查记录在哪里筛查流程是怎样的（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？

（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？

（4）什么时候需要请营养师会诊？

（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊。是否注明原因，记录在什么地方？（6）营养师的会诊在哪里？

（7）营养会诊的时间有何规定？

（8）营养液开封后，如不能一次用完怎么办

（9）饮食医嘱应考虑哪些需求？

（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。18、康复（1）有没有对新入院的病人进行康复筛查记录在哪里筛查的流程是怎么样的（2）如果你发现病人有康复会诊的需求，由谁决定向康复师提出申请？

（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否注明原因，记录在什么地方？

19、疼痛（1）你如何发现新入院病人是否存在疼痛问题采取什么措施

（2）对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

（3）在该病区的那些特殊病人需要对其提供个性化的评估？

（4）你对病人进行健康教育吗有证据表明你为病人提供了教育吗

20、出院计划（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划安排。（2）出院计划包括哪些？

（3）是否与病人家属交流出院计划或所要转入的医院？

21、医嘱（1）假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理？

（2）医院对口头医嘱使用有何规定？

（3）医院对电话医嘱的使用有何规定？

22、药物（1）是否询问病人食物、药物等过敏情况记录在哪里有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用（2）医院内允许病人自备和自理药吗如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物

（3）在医院内允许使用药物样品吗如允许，你有书面的制度和规程吗

（4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服降压片，这次入院后病人希望能继续使用降压片，作为病人的主管医生你该怎么办？

（5）描述你如何监测药物疗效。（6）在第一次给病人用药时，你会对疗效进行监测吗？

（7）任何从外院由病人或他人为病人带入医院的药品时如何处理的？

23、知情同意（1）病人家属知情同意的顺序是怎么的如果病人不愿意知情，你怎么办

（2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及家属告知并解释哪些内容由谁来告知

（3）对有交流障碍的病人家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得知情同意？

（4）病人及家属的健康教育由哪些人共同完成给病人或家属提供健康哪些健康教育健康教育记录在哪里（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

（6）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？

（7）查看知情同意书中是否表明病人享有隐私、保密和安全的权利？

（8）查看所在病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书是否包含以下信息：1）给予知情同意的医生的姓名2）知情同意书签署的日期。3)预期治疗效果。4）可能的不适和风险。5）其他可供选择的治疗方案。6）必须遵循的程序。7）拒绝终止研究和继续治疗的权利。24、检查（1）询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验黏贴单整齐、无缺损。（2）请解释开出某项检查的理由。、（3）当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估？

（4）检查科室能获得病人哪些信息？

（5）在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告出报告时间是否及时，能否满足临床需要医院制度对此是如何规定的（6）检查结果送到病房后谁会去看这个结果？

（7）假如你经营的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办？

（8）那些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容由谁来告知哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权是否有相关记录重症、急诊病人无家属时，如何处理（9）你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜？

（10）病人到其他部门检查时，如何传递病历？

25、医生资质（1）有没有病人在病房做操作时，需要镇静你是否具有镇静操作的权限

（2）具有什么资质的人员才可以开TPN（场外营养）医嘱？

（3）具有什么资格的人员才可以开化疗医嘱？

（4）具有什么资质的人员才可以开三线抗生素医嘱？

（5）值班医生资质如何规定？

（6）主诊医生资质如何规定？

26、在工作中是否遇到同质服务方面的问题？

27、出现了MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，他们接受到的服务是否受阻肿瘤科内分泌科的病人相同？

28、锐器刺伤后如何处理？

29、急救（1）该病人是否发生了抢救情况（2）是否有相关的抢救记录？查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，事件是否及时到分。

（3）医院急救号码是多少？

（4）当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办？

（5）病房有抢救设备吗？

（6）病人主诊医生是否参与抢救？

（7）在病人抢救过程中，你听从谁的指挥，病人主诊医生还是其他医生或麻醉师？

（8）病人家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理？

（9）护士发现病人病情发生了紧急变化，传呼谁？

30、有没有年龄小于14岁的儿童病人？

31、你是如何将病人交给下一班医生？

32、安全不良事件的分类及上报流程。33、值班期间医疗事务处理上报程序？

34、会诊（1）会诊人员资质（2）普通会诊在多少时间内完成？

（3）急诊会诊在多少时间内完成？

（4）如医生未按时完成会诊，病人家属催医生会诊，你如何处理？

35、病例讨论（1）那些是要讨论的疑难病例与危重病例

（2）死亡病例讨论规定在什么时间内完成？

（3）若病人对死因有疑义，应如何处理？

（4）所有择期手术都要有术前讨论吗？

36、高风险病人（1）哪些是医院规定特殊/高危病人？

（2）如果病人告诉你，他被人虐待，你应该如何处理？

（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神或情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特殊的关注以确保他们的安全？

（4）有自杀倾向的病人应注意什么？

（5）病人记忆力下降，有那些特殊对待的护理要求？

37、重病人转运（1）哪些是重病人转运？

（2）转运病人前按需要做好哪些准备工作？

（3）哪些情况下禁止转运？

38、约束（1）谁决定病人使用约束具，谁有权给病人使用约束具？

（2）使用约束具的指征？

（3）约束具主要有哪些/（4）使用约束具的主要注意点？

39、病人的权利和教育（1）病人的隐私和信息保密，观察；1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？

2）医生离开计算机是否退出病人界面？

3）治疗操作时有没有拉上围帘。4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？

5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。（2）病人有哪些方面的权利医院如何告知病人和家属医院员工是否接受过相关培训/（3）医务人员如何意识到终末期病人的特殊要求？给予病人/家属什么教育？（4）病人中有宗教需求，你如何处理？病人/家属要求在床边为病人举行某种宗教仪式时你怎么办/（5）医院对病人有满意度评测吗其中包括维护患方权益的内容，如何进行改进

（6）医院开展实验性临床医疗有无审核管理程序，如何保护患方的隐私，如何维护患方权利？

40、发现病人很久不在病房，你应如何处理医院有无相关相关制度病人走失上报的顺序。41、医院对病人拒绝治疗的规定，是否有记录，记录在哪里？

42、病人死完后，医生填写哪些资料？

43、血液及血液制品的管理（1）谁填写《临床输血申请单》观察输血申请单填写是否完整，有无主治医师核准签名

（2）观察是否在病程记录中注明输血指征？

（3）有关输血知情同意如何实施是否告知必要性、风险、利弊的替代方案？（4）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，该怎么办？

（5）输血前检查哪些指标？输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、病毒等传染病检查？（6）输血速度如何？

（7）哪些情况下血库不得发血和接受血？

44、医院那些规定为高风险医疗服务项目？

45、出院转院（1）病人转院期间安全由谁负责？

（2）有没有给病人提供有关出院后持续治疗的信息，以及如何获得？

（3）如果你在评估病人出院需求时，病人提出出院时能否帮助解决交通工具你如何解决

（4）出院小结要几份怎么分配？（5）观察出院小结是否完整？

（6）病人转院或出院时，你是如何就病人治疗，护理信息与相关人员交流的？

（7）如何与接受转院的病人的医院沟通转院计划记录在哪里

（8）描述病人转院或出院流程。（9）病人回家后发生药物不良反应怎么办？

（10）病人可以复印所有病例吗？

（11）医院对出院病人提供哪些健康教育指导？

（12）出院病人若需要复诊，是否告诉病人何时复诊医院有哪些措施

46、危急值（1）医院是否有临床危急值报告制度与相关流程？

（2）检验科、放射科、超声医学、心超室、病理科、內镜和心电图室是否有登记记录，工作人员是否知晓危急值项目及内容，熟悉报告流程？

（3）医务人员接到危急值报告后如何处理？重点是急诊科，手术室、ICU。47、病人请假（1）病人在住院期间可以请假吗？

（2）谁批准病人请假？

（3）病人请假后，主治医生需要衡量哪些要素？

（4）告诉病人哪些注意事项？

48、质量改进（1）医院有无关于不良事件的上报制度医院安全不良事件上报流程有哪些科室有否不良事件，有哪些主任有否召集分析原因，有否整改主要是哪些级别（2）有否接受质量改进的概念和方法的培训？

（3）如何对科室的临床医疗质量监控？

（4）科室有无质量改进，改进项目是什么如何确定这个项目选择该项目质量改进的理由是什么具体改进措施、督查、整改的记录有吗（5）是否定期进行病历检查病根据检查结果加以改进？

（6）如何根据质控检查结果进行质量改进？如切口感染、抗生素使用情况。（7）如何根据病人的治疗结果进行临床实践指南的改进？

（8）如果病人发生了不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？

（9）如何处理意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？

（10）医院运用临床指南或临床路径来指导对急诊病人的服务吗？

（11）描述医院如何组织和管理质量控制计划。（12）质管小组如何进行活动医院有否提供质量数据管理平台医院是否下达质量管理目标本科相关有哪些是否对指标进行分析（13）上个月质控回忆，主人告诉了什么内容危重病人有几个是否分析找出问题（14）质量管理工具知道吗会使用哪些管理工具PDCA，D、C是什么？PDCA的目的是什么？现场找一个项目5分钟描述PDCA的过程？49、临床路径单病种（1）临床路径有否专门的管理人员有哪几个病种从哪些方面抓临床路径管理临床路径有多少例入径率有多少退出率变异率有否上报多长时间进行质量分析有哪些数据每个月统计数据是否上报单病种路径做过和分析存在什么问题（2）上个月危重病人有多少作为科主任如何进行危重病人的管理危重症患者是否分析（3）单病种有哪几个有否汇总有否专门的管理人员如何上报（卫生部规定副高以上人员上报）分析评价哦由谁来做多久一次？

（4）你关注哪些质量安全目标？

（5）深静脉血栓如何培训那些做过深静脉血栓预防（重点关注卧床病人）深静脉血栓是否做过分析（6）住院超过30天的病人大查房是谁查？大查房的目的是什么

（7）什么情况下开展多学科治疗医院如何要求与扩大会诊有何区别50、手术抽查一份手术病人的病历，询问该病人的手术医生：（1）请解释某项操作手术的理由（如：为什么要给病人装起搏器）

（2）在各类有创操作、治疗及手术前，如何让患者和家属参与医疗安全沟通活动（

共同参与身份识别、手术部位确认）

（3）手术操作前，病人必须完成哪些准备？

（4）手术操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些？

（5）手术操作前你给病人/家属哪些方面进行告知在哪里可以找的到

（6）手术安全核查。你是如何保证正确的手术/操作实施在正确的病人身上的？

1）术前多重确认包括哪些？

2）术前核查由谁进行？

3）术前喝茶的内容有哪些？

4）哪些手术需要进行手术标记的？

5）手术标记有谁来进行6）手术标记什么时候进行

7）如何进行手术标记观察手术病人的标记是否与医生的回答一致8）手术标记让病人或家属参与吗？

9）手术前要在病历中记录哪些内容？

10）手术/操作前有没有做过TIME-OUT包括哪些内容记录在哪里看的到（7）描述病人如何参与下列活动。1）知情同意2）预期结果（包括未预期的不良结果）。3）参与治疗决定（包括家庭成员）。4）决定复苏服务的中止。（8）手术前在手术过程中是否输过血输血病人给予知情同意吗在哪里可以找到记录（9）病人手术结束后，你如何让病人或家属了解手术过程？

（10）手术病人术中常规做冰冻切片吗冰冻切片结果通过什么途径告诉手术医生

（11）冰冻病理标本多久可以获得病理报告？

（12）哪些情况下病理科医生需电话告知医生病历检查结果？

（13）哪些病人手术后需要直接转ICU监护？

（14）术后疼痛1）你关注病人疼痛吗？

2）记录在哪里？

3）有没有开止痛药医嘱在哪里（15）术前预防性抗生素使用。1）使用了什么预防性抗生素理由是什么

2）医嘱在哪里由谁执行3）记录在哪里？

4）医院要求术前抗生素必须在手术前多少时间内使用？

5）是否有术前预防性抗生素使用的资料收集。（16）如果手术时开错了病人/部位/器官你怎么办？

（17）有没有病人在病房做操作时，需要镇静？

（18）是否具有镇静操作的权限如果有你得到了哪些操作相关的镇静培训

（19）具有什么资格的人员能开麻醉/精神药品医嘱？

（20）是否根据要求将诊断性检查报告放入病例中？

（21）医院制定了哪些制度来指导中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？（22）医师具有哪些资格方能方能为中度和重度镇静治疗的病人进行术中监测？

（23）描述病人术后评估流程。（24）术后首次病程记录要求在多少时间内完成手术记录要求在多少时间内完成

（25）是否有证据表明病人得到了恰当的再次评估？

（26）在诱导麻醉前是否对病人进行再次评估？

（27）术前是否有麻醉计划？

（28）术前与病人及家属讨论有关麻醉方法选择及麻醉风险吗？

（29）病人在进入和转出术后观察室有评估吗？

（30）病人出术后观察室的决定是否由麻醉师或其他有资格的人员运用标准作出决定的？

（31）麻醉及镇静药品的储存，发放和控制是否根据制度和操作规程的规定进行？

（32）医院如何确保急救药品及时获得、使用管理并确保安全？

（33）描述你如何对术后病人进行监测？

（34）当病人需要复苏服务时，复苏设备是否能及时获得？

（35）你科室对开展的手术的哪些方面进行监测和改进？

（36）有关部门会反馈监测指标信息吗如果有，你如何利用这些信息手机的资料对科室日常运作有什么影响（37）如何处理外科手术中出现的意外事件、不良趋势和偏差？

（38）科主任是如何实施病人安全计划的？

（39）员工熟悉设施系统包括应急电力系统吗？

（40）术前讨论如何进行哪些人参加本科室重点手术有哪些重点手术目录有哪些51、消防（1）你最近参加消防演习是什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处理？

（3）如果高楼发生火灾，为了避免肉体拥挤，最佳撤离顺序应该是怎样的？

（4）发生火灾时由谁负责关闭氧气阀？

52、病人在卫生间一旦发生意外，医务人员如何能及时打开门锁并救护？

53、病房里是否可以抽烟？

54、人力资源。（1）如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果？

（2）如何确保来院实习、进修人员是身体健康而没有结核等传染病？

（3）你们科室有几名轮转医生作为科主任您如何知道这些轮转医生是否称职（工作绩效）

（4）可是对副主任医师以上的医生的工资绩效做哪些方面的评估和考核？

（5）如何评估员工继续教育的需求？如何培训由谁提供培训？（6）作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备？

（7）科室负责人如何规定下列事项？

1）员工资格和工作职责。2）评估员工履行工作职责的系统。3）完成科室任务所需的人工数。（8）是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况？

（9）每位员工参加参加在职教育及其他与工作相关的培训吗？

（10）部门负责人如何判断员工是否能胜任指派的工作？

（11）如何支持员工自身的发展和学习？

（12）如何给员工提供岗前培训由谁负责提供

（13）医院主办哪些医学教育活动

（14）如何对每位医生的资格和工作绩效进行评估如何处理评估中发现的问题

（15）有没有来自外院的进修生如何评估具有资格在本部门工作给予什么培训（16）有没有来自外院的专家、外籍专家其行医资格和权限如何规定档案由谁保存保存在何处操作和诊治结果由谁监督我们有没有观察是否是一个合格的医生其做的事是否正确（17）有没有经过CPR/ACS（心肺复苏/心血管急救）培训？

53、投诉（1）如果住院病人有抱怨、投诉，如何处理医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示

（2）医院是否有专职接待人员及部门统一接受、处理患者投诉，对投诉问题是否有记录？

（3）对投诉问题是否予以及时反馈并跟踪整改落实情况，是否与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

二、门诊对门诊病人进行追踪，查看门诊相关场所和流程：1、如果病人来院就诊，医院有否提供此项服务，怎么办？

2、询问门诊就诊流程，医院如何告知病人？

3、预约。（1）门诊是否有预约服务如何预约

（2）查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。（3）查预约诊疗登记资料以及工作制度，跟踪门诊就诊流程。（4）对需要长期复诊的病人如何开展预约？

4、节假日是否开展门诊，查节假日门诊开展情况。5、对特殊人群就诊有和便民措施？

6、门诊评估。（1）根据制度，在多少时间范围内完成病人的评估并完成记录？

（2）初次病人评估包括生理、心理、社会和经济状况的评估，及体格检查和健康史吗？

（3）描述初次评估的过程，包括那些科室参与病人评估，评估范围，完成评估的时间限制。（4）根据病人的情况，有没有给予功能评估？

（5）病人初次评估中，如何确定病人有疼痛？

（6）对某些特殊人群，如婴儿、儿童或青少年的评估是否根据他们的自生特点进行？

7、门诊检查。（1）如何获得病人的检查结果能及时得到所要求的诊断性结果吗

（2）询问门诊检查流程（3）病人一般需要等候几天才可以做检查？

（4）检查时需要注意的一些事项，如何告知病人？

（5）病人需要等候几天可以拿到结果？

（6）病人来取检查报告时，何如核对病人的身份？

（7）如果病人不来拿检查报告，医院怎么处理？

8、如果病人自称是受害者或怀疑被虐待，你如何处理？

9、根据病人需要，如何制定病人的治疗计划？

10、有没有告诉病人，什么时候复诊？

11、如果病人需要手术，你如何进行术前准备是马上收住病房吗12、门诊手术有哪些术前核对流程？

13、牙科有无实施TIME-OUT

14、如果病人因经济问题拒绝住院怎么办？

15、操作前有否评估病人对操作的耐受力如病人有没有心脏问题凝血问题、其他系统疾病等16、病人有其它疾病，是否建议到他科就诊17、病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录能否及时获得如何获得18、有没有需要开展镇静的操作？

19、使用什么麻醉药常规使用剂量是多少如何获得麻醉药麻醉药是否上锁有否登记使用20、给病人或家属提供那些健康教育？

21、有没有给予病人呢用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

22、你是如何召回和安全的处理要求终止和召回药物的？

23、有没有给病人提供有关持续治疗、医疗的信息，以及如何获得？

24、当病人需要抢救时，是否能及时的获得适合的医疗设备？

25、门诊有抢救设备吗当一位病人在门诊发生心脏问题或呼吸停止，怎么办如何呼叫抢救小组26、医院是否在门诊部配备了急救药品？如果已有配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换如何检查急救车内药物不全27、哪里可以看出病人过敏史？

28、有没有年龄小于14岁的儿童病人？

29、当病人拒绝做CT、MRI、治疗、用药时，怎么办？

30、医生如何开出CT、MRI，或辅助检查，检验医嘱？从医生开出医嘱到病人获得检查报告的流程。

31、病人权利和教育：（1）病人的隐私和信息保密，观察以下情况：1）病人的病历是否到处扔，是否放在指定的位置？

2）医生离开计算机是否退出病人界面？

3）治疗操作时有没有拉上围帘。4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病人的病情或信息？

5）有没有与病人治疗小组无关人员讨论病情。6）治疗小组有没有在病房内高声交流病情或交换意见。7）在各类有创操作治疗、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全语意未定（

共同身份识别、手术不为确认）

8）有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

9）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

10）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好那些工作？

11）你如何教育病人并使用其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任？

32、如何监测门诊病人的用药效果？

33、观察门诊诊室是否有洗手设备，观察医生是否每次看诊前洗手（是否使用6步洗手法）34、如果暴发感染，有无门诊报告和应对的流程？

35、门诊病人使用中度或深度镇静药物时、参与操作的员工、医生、医护人员是否根据全员性制度或操作程序为病人提供服务？

36、查双向转诊记录与慢病管理情况？

37、你知道医院目前有哪些严管倒号的措施吗？

38、消防（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾如何处理？

（3）如果高楼发生了火灾，为了避免楼梯拥挤，最佳的撤离顺序应该是怎样的？

39、门诊冰箱有无检测一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品应如何处理40、病人在卫生间内一旦发生意外医务人员如何能及时打开门锁并救护41、医院如何确认门诊病历质量？

42、投诉。（1）如果门诊病人有抱怨、投诉，如何处理医院对投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门电话有无公示

（2）医院是否有专职接待部门及接待人员同意接受、处理患者投诉，多投诉问题是否建立档案？

（3）对投诉问题是否给予及时反馈并跟踪整改落实情况，是否参与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评审评价相结合？

（4）对全体员工是否进行医疗纠纷防范及处理的专门培训以提高医疗服务水平？

三、急诊评审员到达急诊室，跟踪一位急诊病人，查看急诊抢救室、留观室、急诊检查室、急诊药房等场所，检查预检、挂号、就诊、用药等流程：1、跟踪急诊入院或危重患者就诊流程（1）查急诊分布、分区救治情况。（2）查绿色通道是否清晰，运转是否流畅，病员在抢救室停留时间。（3）查急诊全天候连续服务情况。2、预检（1）有无区分病人危重程度的预检标准，依据是什么/（2）评估内容。（3）由谁负责？

（4）记录3、重大抢救和危重症患者如何分流？

4、在急诊如何做好初次评估和再次评估？

5、如何预检传染病如果遇到传染病病人如何处理6、哪些病人通过绿色通道急救？

7、电话通知检验危急值，接电话者怎么处理？

8、如果病房没有床位时的处理流程？

9、急诊留观的病人如何享受享受与住院病人的同质服务？

10、如何制定留观病房的治疗计划？

11、如何保护病人的隐私采取何种措施12、采用哪种方法核对病人病人身份如果病人处于昏迷状态或者讲话不清楚该如何核对13、对急诊病人，拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液制品、实施麻醉时，如何履行知情同意手续？

14、急诊病人需要做特殊检查时，却无家属时，如何处理？

15、留观（1）查看留观制度（2）留观时间（3）查看病人病历质量，体现同质，包括对病人的评估频率及内容，病历书写频率及内容。16、询问急诊病人入院流程17、急救小组（1）医院是否有急救小组？

（2）如何呼叫小组人员？

（3）急救小组有哪些人员组成，由谁负责小组？

（4）急救小组成员接受过哪些抢救方面的培训？

18、抢救时是否有抢救设备？

19、是否有急救药品，如果已配备，如何预防药品的滥用、被盗和遗失但急救药品被使用、毁坏和过期时，如何更换如何检查抢救车内药品齐全20、急诊检查（1）处检查报告时间。（2）病人等候时间。21、根据医院的制度，急会诊应在几分钟内到位？

22、急诊床单几天更换一次？

23、询问当日出院病人对康复指导内容的知晓度。24、查看急诊洗手设备，以及医务人员洗手情况（6步洗手法）25、紧急事件或重大突发公共卫生事件发生时的预按和抢救流程。26、消防（1）你最近一次参加消防演习是什么时候？

（2）如果你所在的地方发生火灾，如何处置？

27、化学药品若发生泄漏，员工如何处置？28、如化学药品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？

29、医院是否开展急救技术的全员培训每隔几年培训30、急诊药房。（1）多久清点一次。（2）医院对看起来相似，听起来相似的药物，有哪些措施。（3）冰箱有无监测一旦发生冰箱故障或停电，冰箱内物品如何处理

31、参与医疗、知情告知。（1）对交流障碍的病人或家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意？

（2）假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人无法履行知情同意手术又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理？

（3）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成给病人或家属提供哪些健康教育健康教育记录在哪里（4）在各类有创操作、治疗及手术前如何让患者参与医疗安全？

（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及？

（6）病人或家属拒绝接受或要求终止治疗时，治疗小组医生做好哪些工作？

32、急诊输液室（1）那些病人进入ICU或留观室？

（2）导诊流程（3）如何区分？

（4）同时来了三种病人，紧急、疼痛、一般三个病人如何分诊？

（5）哪些病人进入绿色通道科主任如何培训

（6）进入红区的病人如何核实？

（7）110送入跌倒病人如何处理？

（8）医师看后，需紧急急诊手术如何做？

（9）急诊科做手术，病人如何做医师在哪里开医嘱如何运转送哪里（10）无名氏患者如何谈话？

（11）收到无名氏病人紧急手术如何处理？

（12）备血权限？

（13）急诊一级手术有哪些？

（14）深静置管与插管谁做？

（15）医院如何授权如何升权

（16）急诊抢救病人如何上手腕带？

（17）气管插管如何做谁做

（18）急诊有否麻醉处方权？

（19）患者疼痛厉害，需要打杜冷丁，如何处理？

（20）全麻病人如何处理？

（21）麻醉术前访视谁看？

四、手术室麻醉科评审员到达手术室，对手术室场所，设施进行检查，询问手术室医生、麻醉医师等人员。1、观察手术病人的手术部位标记是否与病房观察到的其他病人一致，医生回答是否一致？

2.观察医务人员如何在手术室进行术前安全核查/3.麻醉科（1）科室有质量管理小组吗？有哪些人员组成如何开展质量管理工作质量评审评价和分析记录在哪里（2）科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？

（3）人员资质配备符合国家法律法规吗？

（4）是否有制度规定各级麻醉师权限，授权依据是什么如何考核

（5）对麻醉不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

（6）麻醉药品如何管理，使用是否核对登记？

（7）是否有麻醉前病情评估制度、程序？

（8）是否对病人进行了术前术后访视访视率

（9）是否对患者告知，说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作术后与麻醉相关的感觉和注意事项、利弊及其他可选择方案等，签署知情同意书？

（10）麻醉过程记录是否规范？

（11）复苏室床位数对手术量是否合理，是否满足需要？

（12）麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行？

（13）麻醉复苏室的医护人员配置是否合理？

（14）对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等？

五、药学部药物系统追踪，到达药剂科，与医院药剂相关人员座谈1、医院的药物组织结构是怎样的？

2、科室有质量管理小组吗如何开展质量管理工作质量评审评价和分析记录在哪里3、全院使用药物年审包括哪些内容审查方法如何根据药物使用的安全有效性信息对存在的问题进行质量改进4、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？

5、人员配备符合国家法律法规吗？

6、临床医师的岗位职责是否明确，如何参与ICU、血液病、肿瘤化疗危重患者的诊疗，为其提供药学服务？

7、药物医嘱是如何进行核对的（包括化疗医嘱）

8、如何对麻醉、精神药品进行管理如何获得麻醉药麻醉药是否上锁有否使用登记9、麻醉药由谁负责配制（麻醉师）。你们对麻醉师配制的药液进行检查吗麻醉科有药剂师吗10、有药物召回制度吗如何召回和安全地要求终止和召回的药物11、药物冰箱有温度监测，能提供温度记录。门诊药房工作人员如何知道夜间冰箱温度失控情况？

12、如冰箱温度在控制范围之外如何处置？

13、冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内药物应如何处理？

14、发现冰箱停过电，冰箱内药物如何处理是否继续使用15、开启药物如胰岛素、生理盐水封管液由无法注明开启的年月日？

16、医院因检查未在规定时间内服药，你怎么办？

17、住院病人的用药流程是怎样的普通医嘱病人何时能用上药物紧急用药怎么办18、如何识别某个医嘱为紧急用药医嘱药物接到紧急用药医嘱后在怎么处理19、医嘱的结构是怎样的包括药物、患者年龄、过敏史等20、医院对医嘱的规定时怎样的？

21、长期医嘱药物怎么发放？出院病人的长期药物怎么办

22、医院有常规用药目录（医院库存常备的）吗制度依据是什么多久更新23、如何住院病人需要常规用药目录以外的药品时，他的获取流程是怎样的？

24、药房如何知道某个病人要出院？

25、出现药物不良反应时哟啊如何处理？每年发生的ADR有多少例数？26、针对如果剂量超过单剂量使用，由谁负责抽取药液？

27、过期药物如何处理？

28、高浓度电解质（氯化钾等）在那里进行输液配制病房可以存放高浓度电解质（氯化钾等）吗29、TPN（肠外营养）医嘱由谁开出谁负责审核对TPN（肠外营养）医嘱不符合要求的情况有没有资料统计你是如何对资料进行统计分析并采取干预的30、病区一般储备哪些药物允许病区储备的药物必须遵守什么标准31、药品送至病区的流程是怎样的？

32、医院内监督药物的使用流程是什么？

33、如何预防药物遗失或被偷窃？

34、当药房下班时，你如何得到药物？

35、谁有资格开处方或医嘱？

36、医院对处方（医嘱）有考评机制吗对不合理处方（医嘱）如何干预37、医院实行抗菌药物分级管理制度吗如何监控、分析和评审评价抗菌药物的使用情况38、放射性药品是如何储存、处理、运送和发放的，临床试验药物存放在哪里周末有温度监测并记录吗39、放射性药品是如何存储、处理、运送和发放的？

40、化疗药物的运送流程是怎样的？

41、在医院内允许病人自备和自理药品吗如果允许这么做，你如何确保安全的使用这些药物42、在医院诶允许使用药物样品吗如允许，有书面制度和规程吗43、谁负责监督药品的储存、准备和分发？

44、医院是否有现成的工作规程来确保精确的清点控制性药品的数量？

45、你如何确保以最少的环节正确无误的分发药物？

46、发药前，你如何确认病人？

47、如何监控药物疗效？

48、解释记录给药情况的程序？

49、如何报告给药错误给药错误必须在多少时间内上报从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息利用这些信息，你对给药流程做了哪些改变50、医院对不合理处方是否有干预机制？

51、谁有资格审核处方和医嘱？

52、医院的处方审核机制是怎样的？

53、如何对麻醉或精神药品镜像管理？

54、贮存在药房外的药物如何监控所有药物和注射器是否贮存在可控制或可以上锁的区域药物贮存的区域（包括抢救车和冰箱内），须确保安全用药，药物有没有过期，有没有药房检查记录55、从外形看起来相似、药名听起来相似的药物，医院是如何处理的？

56、病人回家后发生药物不良反应怎么办？

57、如何报告给药错误、接近差错给药错误必须在多少时间内上报从收集和分析给药错误资料，你得到了哪些信息利用这些信息你对给药流程做了哪些改变58、你如何收集药物不良反应有没有做深入分析是否只有一个部门做分析出现药物不良反应是如何处理59、是否有书面的制度和规定来指导药物医嘱、给药和药物监控所使用药物的部门是否一致的执行这些制度和规定六、输血科对数学的病人进行追踪，到达输血科，参看输血场所、设施，询问相关人员？

1、科室有质量管理小组吗？哪些人员组成如何开展质量管理工作质量评审评价和分析记录在哪里2、科室制度和操作规程保持有效并定点放置吗？

3、人员资质配备符合国家法律法规吗？

4、是否定期对工作人员进行输血法律法规的培训？

5、对输血质量全程监控，包括血液采集、检验、成分制作、运输、储存和配发血、供血对不安全事件是否有主动报告体系，如何收集和分析资料，利用这些信息，你对流程做了哪些改进？

6、输血科功能局部划分是否合理，设施设备是否符合国家要求？

7、是否严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血？

8、是否定期对临床用血情况进行考核、反馈和通报？

9、是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血？

10、储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测？

11、是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里？

12、出现输血不良反应怎么办，是否有应急处理预案？

13、哪些情况下血库不得发血和接受血？

七、放射、放疗科室对病人追踪过程中到达放射科，观察环境、场所、设施，询问放射科人员：1、病人如何参与知情同意的过程？

2、医院如何体现尊重病人的下述要求。（1）保密。（2）隐私。（3）安全。（4）投诉的处理。3、为病人提供隐私保护的环境吗？

4、放射科医生作出放射诊断时，申请单上提供病人的信息是否足够？查看病人的确认方式。

5、描述放射使用的试剂和基本供应是如何储存、发放并保持标示清楚的？

6、当病人需要急救时，各种急救设备是否可获得？

7、化学品若发生泄漏、员工如何处置？

8、如化学品溅至皮肤、眼睛或身体其他部位时，应如何自救？

9、你如何在不同的服务提供者和专业人员之间协调病人服务？

10、你如何知道病人对你所提供的服务是否满意？

11、科室存在同质服务方面的问题吗？

12、科室采纳临床实践指南吗如果有，你选择指南的标准是什么在指南批准实施前，由谁参与指南的评估和批准程序13、你如何对采纳的指南进行监测来评估指南实施的有效性？

14、员工、科室如何与医院进行沟通？

15、你所在的部门有下列方面的计划和标准吗？

（1）安全（2）保卫（3）有害废料和危险品（4）医疗设备（5）设施17、多久进行一次防火演习18、火灾发生时的处理步骤19、多久进行一次有害物资储存、保管、发放、使用及处理方面的检查？

20、可是对医疗设备进行常规维护、测验和检查吗有预防性维护程序吗21、对科室公用设备进行定期检查吗？

22、采用并执行什么质控程序如何记录质控程序23、描述放射安全计划的基本内容。24、放射性同位素的订购流程？

25、放射源的储存要求？

26、放射性废料的处理。（1）液体放射性废料。（2）气体放射性废料。（3）固体放射性废料。处理过程包括肥料的收集，暂时存放、运出和处理。27、放射科为员工提供哪些放射性防护设备为病人提供哪些放射防护设备28、在减少不必要的照射方面，你做了哪些方面的工作？

29、放射事故发生后的报告流程是什么？

30、对在放射科实习、锦绣的人员是否进行个人放射剂量监测？

31、个人剂量多久一次记录保存在哪里32、如何规定放射出报告时间