前后联合入路治疗髋臼骨折

前后联合入路治疗髋臼骨折作者：卢斌郭斌陈成礼吴若丹王永亮白云鹤周三国姚鹏举来源：《中外医疗》2012年第01期【摘要】目的探讨前后联合入路重建钛板内固定治疗累及前后柱的髋臼骨折的疗效。方法采用髂腹股沟入路联合KocherLangenbeck(K-L)入路重建钛板内固定治疗累及前后柱的髋臼骨折22例。结果采用Matta的X线复位标准评定:解剖复位18例,满意复位3例,不满意复位1例,解剖复位率达82%,改良Merled'AubigneandPostel髋关节评分标准评价术后功能:优16例,良3例,可2例,差1例,关节功能优良率86%,异位骨化1例,异位骨化分类采用Brooker分类方法为II型。创伤性关节炎1例,股骨头坏死1例,无深部感染,无血管神经损伤。结论前后联合入路治疗累及前后柱的髋臼骨折可获得良好的临床效果。【关键词】髋臼骨折联合入路内固定【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2012)01(a)-0041-02我科从2004年4月至2010年4月采用前后联合入路治疗累及前后柱的髋臼骨折22例,疗效满意,报道如下。1资料与方法1.1一般资料22例患者,其中男18例,女4例,年龄22～58岁,平均40岁。17例为车祸伤,5例为坠落伤。19例合并其他部位的损伤。根据X线及CT三维重建检查,按Letournel分型均为双柱骨折。合并股骨头脱位者4例。合并坐骨神经损伤1例,合并同侧骶髂关节脱位2例。手术时间除1例由于多发伤延迟至3周,其余均在伤后3～14d左右手术。1.2术前处理入院后积极处理危及生命的合并伤。合并髋关节脱位患者,急诊行手法闭合复位,避免关节软骨的压力性坏死,并给予骨牵引。无髋关节脱位患者给予患肢持续皮牵引制动。1.3治疗方法1.3.1手术指征[1]骨折移位>3mm;合并股骨头骨折脱位或半脱位;关节内有游离骨块;CT片示后壁骨折缺损>40%;移位骨折累及臼项(Matta顶弧角1.3.2手术体位患者取健侧卧位消毒,患侧在上方,躯干不固定,即漂浮体位。患侧下肢及会阴部消毒,足至大腿中部无菌单包裹,允许下肢自由活动。半仰卧位行前方髂腹股沟入路,半俯卧位行后方K-L入路。1.3.3复位方法先行前路复位,既往研究表明[2]大多数双柱骨折,后柱骨折常在前柱复位后基本复位,可能与关节囊尚完整的前柱复位时产生的关节囊张力性牵引有关。前路复位顺序先从骨折的最近端开始,逐渐向关节方向进行,只有先将髋臼周围的每一处骨折做到解剖复位,才能保证髋臼本身的良好复位,有时由于旋转移位,前路很难做到复位成功,这时我们同时暴露后柱,同时复位,髋臼骨折为关节内骨折,骨折均应解剖复位,在后入路复位前,我们常向后外侧牵开后壁或后柱骨折块,显露髋关节腔,并取出小的游离骨折碎块。1.3.4固定方法复位后用模板塑形,后柱骨折钛板下方固定在坐骨结节,上方固定在臼顶区,伴有后壁骨折者可另置一钛板固定,两侧至少有2枚螺钉固定,螺钉的长度避免过深,以免损伤骨盆内重要的脏器、血管和神经,前柱骨折钛板由骶髂关节前方向前延伸到耻骨体部,伴有耻骨联合分离者,钛板需跨过耻骨联合,并保证对侧耻骨支至少有2枚螺钉固定,方形区骨折块可另用钛板顶压住骨折块,固定在耻骨和髂骨上,尽量避免在髋臼部位安放螺钉。固定后活动髋关节,仔细体会有无异常响声或阻挡感,以判定内固定物是否进入关节内。1.3.5术后处理切口放置负压引流管2～3根,术后48～72h拔除。常规应用抗生素1周,合并髋关节脱位者术后继续行骨牵引2～4周,有利于降低关节囊内的压力,促进关节囊的愈合,防止股骨头缺血性坏死。术后应用低分子肝素钠7～10d。术后应用吲哚美辛8周,预防异位骨化。术后即鼓励患者行双下肢等长肌肉收缩训练,术后3d行CPM关节功能锻炼,2周后基本恢复关节主动屈伸活动,4周后扶拐不负重行走,12周后根据X线复查结果决定是否可弃拐行走。2结果手术时间平均约3h(2～4h)。术中出血平均约450ml(200～700ml)。术后患者均获随访,时间6～48个月,平均27个月。采用Matta的X线复位标准评定:解剖复位18例,满意复位3例,不满意复位1例,解剖复位率达82%,改良Merled'AubigneandPostel髋关节评分标准评价术后功能:优16例,良3例,可2例,差1例,关节功能优良率86%,异位骨化1例,Brooker分级为II型,创伤性关节炎1例,股骨头坏死1例,无深部感染,无血管神经损伤。其中1例不满意复位,髋关节功能差,为伤后3周手术治疗者。其中1例股骨头坏死为合并髋关节脱位患者,该患者伤后近48h入院后行手法闭合复位,术后1年复查出现股骨头坏死。其中1例异位骨化患者考虑为术后引流管堵塞,引流不畅,血肿机化可能性大。术前合并坐骨神经损伤的1例患者术后6个月恢复。3讨论3.1手术时机髋臼骨折在伤后4～7d进行,最好不超过3周,Mears等[3]研究发现,伤后10d内手术和伤后10d后手术的患者,复位满意程度有显著差别。此组患者中,一例因多发外伤合并创伤性休克,而延至伤后3周手术,术中发现骨折处有较多骨痂形成,骨折线显示不清,周围软组织挛缩严重,术中复位欠佳,术后关节功能恢复差。3.2手术入路的选择简单的髋臼骨折可采用单一入路进行显露,而累及前后柱的髋臼骨折,骨折范围广,粉碎移位严重,传统的前方或后方单一入路不适于该型骨折的手术治疗。为此,一些学者先后设计了各种延长入路,这些入路的优点是能够直接显露髋臼前后柱,有利于双骨折的解剖复位和内固定,但必须行髂骨外侧臀肌剥离和股骨大转子截骨,易导致肌力减弱、异位骨化和关节强直等并发症的发生,对术后功能恢复不利［4］。由于延长入路存在许多并发症,Letourne和Matta曾采用髂腹股沟入路治疗双柱髋臼骨折［5］。然而近年来的临床应用表明,该入路对后柱骨折严重的双柱型髋臼骨折解剖复位率较低。为此,Routt[6]等于1990年首次应用髂腹股沟联合K-L入路治疗双柱骨折,并获得88%的解剖复位率。我们采用联合入路具有以下优点:(1)显露充分:前后柱均能充分显露,特别是对髋臼方形区,有利于直观下进行解剖复位,并有利于关节内游离骨块的取出。(2)利于复位,术中通过2个入路的协同复位,使复杂骨折能够得到解剖复位。(3)固定可靠:通过分别对前、后柱进行固定,使髋臼获得立体固定。在术中可看到当一侧固定完成后,活动髋关节时对侧仍然存在一定甚至是比较大的活动度。而当双柱同时固定后稳定性明显优于单柱固定。(4)联合入路多由解剖间隙进入,只剥离臀中肌和臀小肌的下部,不剥离阔筋膜张肌,创伤相对小,出血少,异位骨化率低。本组病例手术时间平均约3h(2～4h)。术中出血平均约450ml(200～700ml)。解剖复位率为82%,关节功能优良率86%,异位骨化率4%,表明联合入路可显著改善双柱髋臼骨折的复位质量和疗效。3.3并发症的预防(1)坐骨神经损伤:术中保持患肢屈膝、伸髋体位,使坐骨神经松弛,牵拉时使用棉垫。本组病例除术前合并坐骨神经损伤的1例患者,术中未再出现医源性坐骨神经损伤。而关于髋臼骨折合并坐骨神经损伤的病例是否行手术探查松解仍有争议。在本组病例中,术前合并坐骨神经损伤的1例患者,临床表现为腓总神经部分损伤,术中未行探查松解,术后6个月功能恢复。(2)异位骨化:异位骨化发生原因不明,术中尽量操作轻柔,止血彻底,并应用冲洗枪彻底冲洗切口,术后保持通畅引流,口服吲哚美辛。此组患者中1例异位骨化者考虑为术后引流管堵塞,引流不畅,血肿机化可能性大。(3)股骨头坏死:髋臼骨折合并脱位应及时给予复位,并给予骨牵引,争取尽早手术,术中注意少破坏关节囊,术后继续行骨牵引2～4周,有利于降低关节囊内的压力,促进关节囊的愈合,防止股骨头缺血性坏死。术后根据X线复查结果决定是否可弃拐行走。此组患者中1例晚期出现股骨头坏死,考虑与髋关节脱位时间过长有关。(4)创伤性关节炎:术中解剖复位,给予牢靠的内固定,术后早期关节功能锻炼,防止关节僵硬。此组患者1例出现创伤性关节炎,关节功能恢复差。(5)深静脉血栓形成:术前即鼓励患者行双下肢等长肌肉收缩训练,术中不要剥离股静脉周围的组织,血管周围予棉垫保护,牵拉时动作轻柔。术后应用低分子肝素钠,术后3d开始行CPM关节功能锻炼。本组结果表明,前后联合入路治疗累及前、后柱的髋臼骨折可显著改善双柱髋臼骨折的复位质量和疗效,术后并发症少,临床效果良好。参考文献[1]孙俊英,唐天驷,洪天禄,等.经腹股沟入路手术治疗移位髋臼骨折[J].中华外科杂志,1997,35(6):360～363.[2]王文志,吕廷灼,冯世庆,等.髋臼骨折的手术治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2010,8:1363.[3]MearsDC,VelyvisJH,ChangCP.Displacedacetabularfracturesmanagedoperatively:indicatorsofoutcome[J].ClinOrthopRelatRes,2003,407:173～186.[4]HelfetDL,SchmelingGJ.Managementofcomplexacetabularfracturesthr-oughsinglenonextensilexposures[J].ClinOrthopRelatRes,1994(305):58～68.[5]MattaJM.Operativetreatmentofacetabularfracturesthroughtheili-oinguinaadpproacha10-yearsperspctive[J].ClinOrthopRelatRes,1994(305)