2022年医学专题-第五节尿路感染

病例患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻骨弓上不适感一周。患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴寒战(hánzhàn)、高热1天。

问题：这两个患者症状有哪些相同点哪些不同点？她们患了何种疾病？CompanyLogo第一页，共五十七页。经过检查她们都被诊断为尿路感染。可是她们为什么(shénme)症状又不同，她们的病情是不是有什么(shénme)区别呢？CompanyLogo第二页，共五十七页。尿路感染第三页，共五十七页。

尿路感染定义：由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而致的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、免疫力低下、老年人及尿路畸形者。分类：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）临床(línchuánɡ)特点：尿路刺激征（尿急、尿频、尿痛）血尿、脓尿概述CompanyLogo第四页，共五十七页。肾盂(shènyú)肾盂:肾脏的一部分,是圆锥形的囊状物,下端通输尿管肾盂是所有(suǒyǒu)肾单位的肾小管集合的部位用来把所有形成的尿液集中起来，然后把尿液输送到与肾盂连接的输尿管里面，由输尿管把尿液输送到膀胱简单的说肾盂是用来集中尿液的CompanyLogo第五页，共五十七页。CompanyLogo第六页，共五十七页。致病菌1、G－杆菌最多见，大肠埃希菌约占80%-90％，其次是变形杆菌，产气杆菌，克雷白杆菌，产碱杆菌，粪链球菌，绿脓杆菌和葡萄球菌。2、绿脓杆菌→尿路器械检查后3、变形杆菌、克雷白杆菌→尿路结石患者4、凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）→性生活活跃妇女。5、厌氧菌感染→偶可发生于复杂性尿路感染致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌(xìjūn)混合感染CompanyLogo第七页，共五十七页。尿路感染感染途径：

上行感染(最常见)病原菌经尿道上行至膀胱及输尿管甚至肾盂(shènyú)引起的感染，尤其是大肠杆菌。

血行感染病原菌通过血运到达肾脏和尿路等部位引起的感染。常见的有金黄色葡萄球菌。直接感染发病(fābìng)机理CompanyLogo第八页，共五十七页。为什么有些人容易感染(gǎnrǎn)有些人不易感染(gǎnrǎn)?

CompanyLogo第九页，共五十七页。机体(jītǐ)防御能力排尿可带走大部分细菌膀胱粘膜具有杀菌能力（分泌有机酸，IgA，吞噬）尿PH低：高浓度尿素，有机酸，

过分低张及高张。男性(nánxìng)前列腺液有抗G¯杆菌的作用CompanyLogo第十页，共五十七页。易感因素(yīnsù)1、尿路梗阻

2、膀胱(pángguāng)输尿管反流

3、机体免疫力低下

4、神经源性膀胱

5、妊娠6、性别和性活动7、医源性因素8、泌尿系统结构异常9、遗传因素CompanyLogo第十一页，共五十七页。女性:本病好发于女性，女：男约10：1，尤以婚育龄妇女，女幼婴和老年(lǎonián)妇女多见。婚育龄妇女：1.孕妇增大子宫压迫输尿管第二狭窄处。2.性生活不卫生。女幼婴：输尿管膀胱壁内段发育不全，贪玩，憋尿。老年妇女：1.尿道肌组织松弛，管道开放。2.逼尿肌无力，尿液残留。3.尿路粘膜退形性变。CompanyLogo第十二页，共五十七页。尿流不畅或尿液反流：

CompanyLogo第十三页，共五十七页。尿路器械(qìxiè)检查CompanyLogo第十四页，共五十七页。机体(jītǐ)抵抗力下降CompanyLogo第十五页，共五十七页。尿道口周围(zhōuwéi)炎症

尿道口周围、女性生殖器官炎症、前列腺炎等CompanyLogo第十六页，共五十七页。细菌致病力细菌特殊(tèshū)菌毛对尿路上皮的吸附能力CompanyLogo第十七页，共五十七页。临床表现第十八页，共五十七页。尿路感染膀胱炎占60%

1.尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛)

2.一般无全身症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温不超过38.0℃

4.血尿(xuèniào)(30%，偶有肉眼血尿)，尿液常浑浊，有异味。

临床表现CompanyLogo第十九页，共五十七页。尿路感染急性肾盂肾炎

1.全身症状突出(起病急，畏寒，发热，头痛，恶心，乏力，食欲减退，呕吐，白细胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱区疼痛3.腰痛，肾区叩击(kòujī)痛（上输尿管点，肋脊角）

有压痛4.脓尿，血尿

临床表现CompanyLogo第二十页，共五十七页。尿路感染无症状性细菌(xìjūn)感染，致病菌多为大肠埃希菌常见于老年人、妊娠妇女

临床表现CompanyLogo第二十一页，共五十七页。尿路感染1、肾乳头坏死（Renalpapillarynecrosis）:

高热剧烈腰痛血尿可发生肾绞痛IVP：肾乳头坏死区有“环形征”2、肾周围脓肿(nóngzhǒng)肾盂肾炎症状加剧出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰疼痛加剧并发症CompanyLogo第二十二页，共五十七页。回到开头的病例通过(tōngguò)刚才的学习，你对两个病人的病情有何种推测？通过哪些检查可以进一步证实你的推测？CompanyLogo第二十三页，共五十七页。尿路感染尿常规尿的细菌学检查影象学检查

B超

X线静脉肾盂造影（IVP）其他:急性(jíxìng)肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复

实验室和其他(qítā)检查CompanyLogo第二十四页，共五十七页。尿常规

1.新鲜(xīnxiān)清洁尿2.尿液浑浊（脓尿、血尿）3.尿沉渣：白细胞≥5个/HP或≥8×106

/L

白细胞管型、脓细胞管型尿路感染

实验室和其他(qítā)检查CompanyLogo第二十五页，共五十七页。尿路感染

实验室和其他(qítā)检查尿的细菌学检查

1.中段尿培养≥105/mL（真性菌尿）尿细菌量104-105/mL（可疑阳性，需复查）＜104/mL（污染）注意事项：使用抗生素之前或停药5天以上的尿标本(biāoběn)。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小时）。尿标本要保持清洁。中段尿培养要作药物敏感实验。（中段尿本取到1小时内培养）2.膀胱穿刺查到细菌即为尿路感染

3.尿涂片镜检≥1个/油镜即为尿路感染4.亚硝酸盐实验（细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐）CompanyLogo第二十六页，共五十七页。B超

目的：找诱因(yòuyīn)

X线静脉肾盂造影（IVP）

急性尿路感染不宜作IVP。两侧肾脏大小不一，肾盂、肾盏变形，肾积水。尿路感染实验室和其他(qítā)检查CompanyLogo第二十七页，共五十七页。尿路感染以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义(dìngyì)（排除假阳性的前提下）：

膀胱穿刺定性培养有细菌生长；

清洁中段尿定量培养≥105/ml女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102/ml可拟诊诊断(zhěnduàn)CompanyLogo第二十八页，共五十七页。尿路感染定位(dìngwèi)诊断

表现位置全身表现腰痛、肾区叩击痛尿白细胞管型尿蛋白灭菌膀胱冲洗实验抗体包裹细菌肾功能检查X线静脉肾盂造影膀胱炎无/轻无无无/微量细菌无—少—多（—）无无肾盂肾炎突然畏寒、寒战、高热有有有细菌量无变化（+）有肾盂、肾盏变形肾积水。CompanyLogo第二十九页，共五十七页。回到开头的病例通过哪些检查可以进一步证实你的推测？主要：尿常规尿的细菌学检查通过病史+体检+检查+诊断医生最后诊断：甲：为急性(jíxìng)膀胱炎乙：为急性肾盂肾炎下一步如何进行治疗，两者的治疗是否相同？CompanyLogo第三十页，共五十七页。治疗要点第三十一页，共五十七页。尿路感染可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类(如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(磺胺甲恶唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方制剂)、头孢霉素类、喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星）、氨基糖苷(tánggān)类（链霉素、新霉素）膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且用杀菌药治疗(zhìliáo)CompanyLogo第三十二页，共五十七页。急性(jíxìng)膀胱炎尿路刺激征妇女（非复杂尿感）男性、孕妇（复杂尿感）3天疗法，1周后复查不宜(bùyí)3天疗法无症状有症状菌尿—菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—WBC+菌尿—急性膀胱炎肾盂肾炎症状肾盂肾炎1月后复查2周疗法2周疗法非感染性尿道(niàodào)综合征感染性尿道综合征CompanyLogo第三十三页，共五十七页。肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎2周疗法

首选喹诺酮，复方新诺明(SMZCO)较严重的急性肾盂肾炎2周疗法

庆大霉素、妥布霉素、3代头孢、宜im或iv用药重症急性肾盂肾炎2周疗法

联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快(jǐnkuài)做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻治愈标准：停药后1W、2W、6W三次清洁中段尿培养（-）

CompanyLogo第三十四页，共五十七页。再发性(fāxìnɡ)尿路感染再发（复发+重新感染）3天疗法，1周后复查

无症状、WBC—、菌尿—有症状、WBC+、菌尿+重新感染肾盂肾炎复发发作(fāzuò)>3次长疗程低剂量抑菌疗法6W疗法CompanyLogo第三十五页，共五十七页。四、妊娠期尿路感染

1、积极治疗。

2、选用毒性较小的药物：阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素(tóubāojūnsù)等急性膀胱炎1周疗法急性肾盂肾炎2周疗法反复尿感长疗程低剂量抑菌疗法CompanyLogo第三十六页，共五十七页。五、男性尿路感染

>50岁2周疗法<50岁12～18周常再发长程低剂量抑菌疗法六、无症状性细菌(xìjūn)感染需治疗：妊娠妇女学龄前儿童CompanyLogo第三十七页，共五十七页。回到开头(kāitóu)的病例患者甲，女，34岁，因尿频、尿急、尿痛并且耻骨弓上不适感一周。患者乙，女，28岁。尿频、尿急、尿痛、腰痛伴寒战、高热(gāorè)1天。

问题：甲和乙的主要护理问题有哪些？CompanyLogo第三十八页，共五十七页。患者(huànzhě)乙的护理问题1.体温过高：与急性肾盂肾炎有关。2.排尿障碍:尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关。3.知识(zhīshi)缺乏：缺乏预防尿路感染的知识。CompanyLogo第三十九页，共五十七页。护理(hùlǐ)措施

1.饮食护理大量饮水,及时排尿2.充足睡眠，良好休息3.病情观察：体温(tǐwēn)、尿液，有无腰痛。4.物理降温5.药物护理：服用复方磺胺甲噁唑片要多喝水并同时服用碳酸氢钠检测疗效尿培养CompanyLogo第四十页，共五十七页。小结膀胱炎肾盂肾炎病因发病机制致病菌

感染途径易感因素临床表现尿路刺激征耻骨弓上不适感尿路刺激征耻骨弓上不适感全身症状腰痛检查菌尿+菌尿+白细胞↑、血沉↑，可有白细胞管型、肾功能下降治疗口服治疗时间7~10天（理论上3天）口服肌肉静脉治疗时间14天护理排尿障碍、知识缺乏排尿障碍、体温过高、知识缺乏CompanyLogo第四十一页，共五十七页。ThankYou!第四十二页，共五十七页。尿路感染①急性非感染性尿感90%可治愈②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续(chíxù)有细菌尿或经常复发③演变为慢性肾盂肾炎预后(yùhòu)CompanyLogo第四十三页，共五十七页。课后作业(zuòyè)哪些护理干预可以(kěyǐ)影响导尿管伴随性尿路感染？CompanyLogo第四十四页，共五十七页。女，40岁，1年来出现面部浮肿、尿频、排尿(páiniào)有烧灼感，腰痛，中段尿培养（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min，PSP15分钟10％，2小时45％。CompanyLogo第四十五页，共五十七页。A1接诊此病人时，首先应做的措施(cuòshī)是哪些？1.记24小时尿量2.导尿培养(péiyǎng)3.清洁中段尿高渗培养4.输血5.严密观察血压6.观察热型7.碱化尿液8.抗生素静滴CompanyLogo第四十六页，共五十七页。A2.病史询问中重点(zhòngdiǎn)应包含哪些内容？1.排尿情况2.发病(fābìng)诱因3.体内感染灶4.药物过敏史5.恶心、呕吐、厌食6.大便情况7.传染病接触史8.家族遗传病史CompanyLogo第四十七页，共五十七页。A3.体检：眼睑轻度浮肿，血压21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺(xīnfèi)（－），腹软，肝脾未及，中上输尿管无压痛，肾叩击痛（＋），应做哪些必要检查？1.尿浓缩稀释试验9.24小时尿蛋白定量2.血脂10.BUN、Scr3.眼底检查11.血Na、Cl、K4.KUB＋IVP12.胸片5.肾脏B超13.尿PCR找结核杆菌6.细菌表面抗体包裹14.尿本周氏蛋白7.血培养15.抗核因子8.1小时尿细胞(xìbāo)排泄率CompanyLogo第四十八页，共五十七页。A4.入院后，尿常规：蛋白（—）、红细胞0-3／HP，白细胞＋＋，偶见白细胞管型，中段(zhōnɡduàn)尿高渗培养示大肠杆菌>105／ml，血钠140mmol/L，血钾3.0mmol/L，血白细胞12×109／L，中性88％，此时应采取哪些措施？1.氨苄青霉素静滴2.甲硝唑（灭滴灵）静滴3.地塞米松静滴4.10％氯化钾静滴5.膀胱灵口服6.5％碳酸氢钠(tànsuānqīnɡnà)静滴7.10％葡萄糖酸钙静注8.呋塞米静注9.降钾树脂口服CompanyLogo第四十九页，共五十七页。病例(bìnglì)分析杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，

下一步(yībù)该如何做？CompanyLogo第五十页，共五十七页。下一步(yībù)该如何做？对病人进行评估：询问病史(bìnɡshǐ)体格检查辅助检查CompanyLogo第五十一页，共五十七页。结果(jiēguǒ)如下：病史(bìnɡshǐ)：

无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史体检：

耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常尿检；

pro（＋／—）。RBC3-5/H