经典：早产儿营养 讲义课件

早产儿

营养支持北京协和医院

王丹华1早产儿

营养支持北京协和医院

王丹华1《早产儿全球行动报告》（2012.5）据世界卫生组织统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。每年有110万早产儿出生后不久夭折。2《早产儿全球行动报告》（2012.5）据世界卫生组织统计，全早产儿人数最多的国家印度–3,519,100中国–1,172,300尼日利亚–773,600巴基斯坦–748,100印度尼西亚–675,700美国–517,400孟加拉国–424,100菲律宾–348,900刚果民主共和国–341,400巴西–279,300

3早产儿人数最多的国家印度–3,519,1003低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。4低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011低出主要内容早产儿的营养需求早产儿肠内营养早产儿肠外营养早产儿营养治疗的目标5主要内容早产儿的营养需求5早产儿的营养需求6早产儿的营养需求6“两个体重标准”出生体重<1500克出生体重>1500克7“两个体重标准”出生体重<1500克7“三个年龄阶段”分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢的平衡稳定－临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院

出院后出院至1岁完成追赶性生长时期8“三个年龄阶段”分期时间不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划。9不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d<2828-3132-3334-3637-3839-41胎儿生长体重增长,g2017.515131110瘦体重增长,g17.814.412.110.57.26.6营养需求能量,kcal125125130127115110蛋白质,g4.03.93.53.12.52.0钙,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-75102013共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d<2828-3早产儿肠内营养11早产儿肠内营养11肠内营养（EnteralNutrition）早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。12肠内营养（EnteralNutrition）早期肠内营养对母乳母乳+强化剂早产儿住院期间乳类选择早产儿配方奶足月儿配方奶13母乳母乳+早产儿早产儿足月儿13低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011

强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。14低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011强烈早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。蛋白质含量高，乳清蛋白与酪蛋白的比例达70:30；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。15早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功早期母乳喂养的益处营养性作用抗感染作用抗炎作用益生元效应16早期母乳喂养的益处营养性作用16母乳中的营养性因子表皮生长因子（EGF）转化生长因子-β（TGF-β）胰岛素（Insulin）胰岛素样因子-1（IGF-1）耐热因子（Heat-stablefactors）三叶草因子（Trefoilfactors）

17母乳中的营养性因子表皮生长因子（EGF）17母乳中营养性因子的作用加快胃排空，减少胃潴留减少腹胀，提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC母乳—胃肠功能成熟的促进因子18母乳中营养性因子的作用加快胃排空，减少胃潴留18母乳中的抗感染因子细胞(巨噬细胞，T、B淋巴细胞)乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，单甘油酯类分泌型IgACD1419母乳中的抗感染因子细胞(巨噬细胞，T、B淋巴细胞)19母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原体的结合抗炎症反应益生元：促进肠道内益生菌的定植20母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原体的结合20母乳喂养降低院内感染的发生率Hylander：极低出生体重儿212例母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.3％和47.2%，败血症/脑膜炎发生率分别为19.5％和32.6％。在控制了胎龄、机械通气时间和禁食时间的影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败血症/脑膜炎呈负相关。21母乳喂养降低院内感染的发生率Hylander：极低出生体重儿母乳喂养减少NEC，降低死亡率研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW<1000克早产儿1272例观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量

2.14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-6222母乳喂养减少NEC，降低死亡率研究单位：NICHD新生儿协作母乳喂养减少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-6223母乳喂养减少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.母乳喂养与神经运动发育研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW<1000克早产儿1035例分组：母乳组775例；配方奶组260例观察指标：1.记录住院期间每日母乳摄入量

2.18和30个月神经运动发育评估VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics2006;118;e115-e123

24母乳喂养与神经运动发育研究单位：NICHD新生儿协作网Voh母乳喂养与神经运动发育VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.2007;120:e953-e95925母乳喂养与神经运动发育VohrBR.NICHDNeon母乳喂养的优越性近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC和ROP患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。26母乳喂养的优越性近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、N母乳强化剂对于出生体重<18002000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。27母乳强化剂对于出生体重<18002000克或有营养不良高危母乳强化剂AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（humanmilkfortifier,HMF）以确保满足预期的营养需求。添加时间：当早产儿耐受60-80ml/kg.d的母乳喂养之后。按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80-85kcal/dL。28母乳强化剂AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早母乳强化剂EnfamilHMF(MeadJohnson)SimilacHMF(Ross)FM85(Nestle)S26SMAHMF(Wyeth)29母乳强化剂EnfamilHMF(MeadJohnso母乳强化剂在中国早产儿的应用研究多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院入选对象：胎龄≤34周，出生体重≤1800克；在研究中心出生或生后12小时内转入；共完成125例：FM85强化母乳组62例早产配方奶对照组63例中华儿科杂志，2012，第5期30母乳强化剂在中国早产儿的应用研究多中心：北京协和医院，复旦儿两组早产儿基本情况比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值胎龄w31.8±1.831.8±1.60.935出生体重g1429.1±2091514.0±2100.025出生身长cm40.2±2.541.0±2.70.089出生头围cm28.2±1.528.7±1.80.088出院体重g2141.2±1482120.9±1680.476出院身长cm45.1±2.344.6±2.30.249出院头围cm31.7±1.331.6±2.10.84031两组早产儿基本情况比较实验组对照组P值胎龄w31.8±1.母乳强化剂应用情况

Median25th75th母乳喂养量（%）8869.599.5HMF添加日龄11820HMF达足量天数547HMF达足量日龄16132632母乳强化剂应用情况

Median25th75th母乳喂养量（两组早产儿生长速率比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值体重(g/kg.d)16.9±5.116.2±5.10.472身长(cm/w)1.1±0.50.9±0.40.076头围(cm/w)0.7±0.20.6±0.40.18033两组早产儿生长速率比较实验组对照组P值体重16.9±5.1两组早产儿合并症比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值喂养不耐受21250.838NEC220.961院内感染（血培养阳性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.02134两组早产儿合并症比较实验组对照组P值喂养不耐受21250.8实验组合并症发生情况

发生时间喂养不耐受（n=21）NEC（n=2）败血症（n=2）加HMF前1912加HMF后21发生于加HMF后第几天

第5天第18天第10天35实验组合并症发生情况发生时间喂养不耐受NEC败血症加HMF两组喂养不耐受发生情况实验组(N=62)对照组(N=63)P值发生日龄3（2,8）3（2,10）0.586发生≥2例数1120.002持续天数1（1,3）4（2,9）0.03136两组喂养不耐受发生情况实验组对照组P值发生日龄3（2,8）结论-1强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率：早产儿在NICU中理想的体重增长速率在15～20g/kg.d。理想的身长增长速率约为1cm/w。本研究中两组的体重、身长增长速率均在理想范围内。37结论-1强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率结论-2强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50%，败血症减少2/3。母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关，本研究因例数少未见明显差异。38结论-2强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：38结论-3强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子，强化母乳并不增加喂养不耐受。国外大样本证明母乳喂养降低NEC和死亡率的保护作用呈剂量相关。39结论-3强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿的母亲建立信心、保证母乳喂养的实施是至关重要的。40与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许如何保证母乳喂养成功母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁每天挤奶8-10次，每次10-15分钟挤出的乳汁放于冰箱冷冻室（－18-20℃）帮助母亲建立信心，保证饮食和睡眠早产儿出院后学习直接哺乳41如何保证母乳喂养成功母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁41早产儿配方奶

出生体重<2000克的早产儿早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。分为液体和粉状二种42早产儿配方奶出生体重<2000克的早产儿42早产儿配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜。40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。

添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。43早产儿配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。43母乳+强化剂住院早产儿推荐乳类选择早产儿配方奶胎龄<34周，出生体重<2000克44母乳+住院早产儿早产儿胎龄<34周，出生体重<2000克4

各种奶方主要成分表（每100ml）

热卡（kcal）6767678013蛋白质（g）1.11.61.5∼1.82.0∼2.41.0脂肪（g）4.53.53.6∼4.53.4∼4.30.1碳水化合物（g）7.17.36.9∼8.37.9∼8.92.0

钙（mg）3325.351∼7370∼10080

磷（mg）1514.732∼5645∼5540

铁（mg）0.030.090.13∼0.180.78∼1.0—

钠（mmol）0.81.20.8∼1.21.2∼1.51.2

钾（mmol）1.41.21.8∼2.72.2∼2.71.8

氯（mmol）1.11.71.2∼1.91.5∼2.01.0VitA（IU）250389203∼251210∼410200VitD（IU）2.21241∼5058∼80260VitE（IU）0.180.31.0∼2.51.5∼5.03.5VitK（μg）0.3∼0.55.47.89.1

渗透压290290270∼290300成熟早产儿婴儿早产儿母乳母乳母乳配方奶配方奶强化剂45各种奶方主要成分表（每100ml）热卡（kcal）2010年欧洲指南推荐早产儿适宜能量110135kcal/kg.day当P/E适宜（3.24.1g/100kcal），摄入能量>100kcal/kg.day时，可使体质成分接近宫内参照值。蛋白质摄入在3.54.5g/kg.day，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。蛋白质摄入量<3.5g/kg.day，而摄入热量很高，仍然能保持宫内增重的速率,但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。462010年欧洲指南推荐早产儿适宜能量110135kcal2010年欧洲指南推荐肠内营养蛋白质推荐量＜1000g4.04.5g/kg.dayP/E3.64.1g/100kcal10001800g3.54.0g/kg.dayP/E3.23.6g/100kcal在出院前适当递减472010年欧洲指南推荐肠内营养蛋白质推荐量47喂养指征与方法无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶。出生体重＞1000g者可于出生后12h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟<4分）、脐动脉插管或出生体重<1000g可适当延迟至24~48h开奶。48喂养指征与方法无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳喂养禁忌症先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；怀疑或诊断NEC；血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。49喂养禁忌症先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；49吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要直接哺乳：胎龄>34周、病情稳定、呼吸<60次/分的早产儿管饲法：<34周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者

A.胃管——首选的方法

B.经胃十二指肠置管——用于胃食道反流严重者管饲喂养时首选间歇推注法喂养方式的选择

50吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要喂养方式的选微量喂养<10～20ml/kg.d的奶量均匀分成6～8次

，适于早产儿尤其极低出生体重儿在转变期的喂养。母乳或早产配方奶，奶液不必稀释，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。51微量喂养<10～20ml/kg.d的奶量均匀分成6～8次，增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环早期微量喂养的益处52增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性早期微量非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进早产儿胃肠激素的分泌改善早产儿的生理行为53非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟53管饲喂养的奶量与添加速度出生体重（g）开始奶量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）<8001010800～100010～2010～201001～12502010～201251～150030201501～180030～4020～301801～25004030>25005030～4054管饲喂养的奶量与添加速度出生体重（g）开始奶量（ml/kg.胃十二指肠结合部小肠动力From:BersethCL,JPediatr1990;117:777足月儿早产儿（32周）胃十二指肠结合部近端十二指肠十二指肠中段远端十二指肠55胃十二指肠结合部小肠动力From:BersethCL,From:Cormack&Bloomfield,JPaedChildHealth2006;42:458-63VLBWI的胃内残余量56From:Cormack&Bloomfield,J消化道不成熟的临床表现

胃排空延迟和无规律胃排空能力受体位影响大十二指肠返流（黄色潴留物）易患NEC胎粪排除延迟排便无规律57消化道不成熟的临床表现胃排空延迟和无规律57目前的共识食物是胃肠道成熟的促进因素禁食会延缓胃肠道成熟胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现胃潴留量与体位有关胎粪排除延迟会导致大量胃潴留58目前的共识食物是胃肠道成熟的促进因素58推荐的喂养策略早开奶微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅

目标：肠外肠内管饲经口59推荐的喂养策略早开奶目标：59早产儿肠外营养60早产儿肠外营养60肠外营养（ParenteralNutrition）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。全肠外营养（TPN）部分肠外营养（PPN）61肠外营养（ParenteralNutrition）肠外营养的指征因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上喂养不能完全满足其需求62肠外营养的指征因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上62生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的1%，从而引起早期营养不良。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液,72ｈ之内会出现必需脂肪酸缺乏。尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一个目标。肠外营养的重要性63生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，短期应用。糖浓度应<12.5％。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。64肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，短期应用。糖浓

出生体重<1000g～1500g～2500g>2500gD1100～12080～10060～8040～60D2120～140100～12080～

10060～80D3～7140～160120～160100～14080～120D8～28140～180140～180140～160120～140液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同

液体需要量（ml/kg.d）65出生<1000g～1500g～2500g>2500gD

早产儿不显性失水（IWL）

出生体重（g）

IWL（ml/kg.d）750～1000821001～1250561251～150046>15012666

早产儿不显性失水（IWL）出生体重（g）IWL（

置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增加气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量总液体量在20～24小时均匀输入，应用输液泵。6767

葡萄糖

静脉输注速度足月儿从6～8mg/kg.min开始，早产儿从3～5mg/kg.min开始。如能耐受，可以每日增加1～2mg/kg.min，目标可达10mg/kg.min。68葡萄糖静脉输注速度足月儿从6～8mg/kg.m

血糖的监测在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每4～6小时测一次血糖。如血糖>120mg/dl，或尿糖>＋＋，应降低输入糖的浓度。如糖速4mg/kg.min仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素0.01-0.05U/kg.h。69血糖的监测在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每

当血糖<25mg/dl，应立即静脉输注10％葡萄糖2ml/kg，以后以6～8mg/kg.min的速度持续泵入，并监测血糖维持其稳定。生后第一天>45mg/dl，以后>50mg/dl，理想范围54～108mg/dl(3～6mmol/L)。70当血糖<25mg/dl，应立即静脉输注10％葡萄糖2ml/小儿专用氨基酸溶液的特点

氨基酸种类多(19种)，必需氨基酸含量高(占60％)，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富(占30％)，适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。71小儿专用氨基酸溶液的特点氨基酸种类多(19种)，不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度。氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少，导致Na+－K+－ATP酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症。及早应用氨基酸，避免“代谢休克”72不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓难以抑制的葡萄糖产生会引发所谓的“糖耐量低减”，常常限制早产儿的能量输注。早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，阻断饥饿反应、改善糖耐量。提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用PN引发不必要的代谢危机。

及早应用氨基酸,避免“代谢休克”

73难以抑制的葡萄糖产生会引发所谓的“糖耐量低减”，常常限制早产应用氨基酸与VLBW氮平衡研究设计：前瞻性随机对照研究研究对象：BW<1500g早产儿研究分组：干预组（n=66）：生后2h之内开始AA2.4g/kg/d 对照组（n=69）：生后第2天开始AA1.2g/kg/d氮平衡：12h和48hBaakeFWJ,etal.JPediatr2005;147:457-6174应用氨基酸与VLBW氮平衡研究设计：前瞻性随机对照研究BaateBraakeetal.,JPeds2005;147:457-61应用氨基酸与VLBW氮平衡75teBraakeetal.,JPeds2005;生后尽早开始，起始剂量1.5～2.0g/kg.d，按1.0g/kg.d增加，足月儿至3.0g/kg.d，极超低出生体重儿可达3.5～4.0g/kg.d。小儿氨基酸溶液为6％，输注时配制浓度2～3％，如中心静脉可达4～5%。76生后尽早开始，起始剂量1.5～2.0g/kg.d，按1.0脂肪乳剂必需脂肪酸的主要来源能量的主要来源所有VLBWI必须应用含有氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等全面营养成分的肠外营养77脂肪乳剂必需脂肪酸的主要来源77中、长链脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行β-氧化不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响供能迅速，可增加氮贮留减少对免疫系统的抑制作用推荐应用20％浓度的中长链脂肪乳剂

78中、长链脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代谢无需肉毒碱转运生后24小时内开始，起始剂量1.0～1.5g/kg.d，按0.5～1.0g/kg.d增加（超低出生体重儿起始剂量0.5～1.0g/kg.d，按0.5g/kg.d增加），总量2.0～2.5g/kg.d。严重高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时慎用。79生后24小时内开始，起始剂量1.0～1.5g/kg.d，按脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，竞争白蛋白上的结合位点，影响游离胆红素的代谢。一些研究说明，脂肪乳剂量在1.0～3.0g/kg.d时,一般不会影响体内胆红素的代谢。80脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，竞争白蛋白上的结合位点影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在24小时内均匀输入，一般输注速度不大于0.12g/kg.h是安全的。81影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在肠内外营养时的监测水电解质平衡

体重

皮肤弹性

前囟

出入量

尿量及比重

电解质，肌酐

红细胞压积82肠内外营养时的监测水电解质平衡

体重

皮肤弹生长参数

体重

身长

头围血常规和血生化

Hb+WBC+PLT

血Na,K,Cl,Ca,P,Mg

血糖

血气

血ALT,TBil/DBil,TP/ALB，ALP,TBA

血BUN,Cr

血脂83生长参数

体重

身长

头围83早期积极的肠内外营养

营造良好的人生开端84早期积极的肠内外营养

营造良好的人生开端84按照传统观念，对病情危重、极超低出生体重儿往往延迟给予肠内外营养，由此会产生早期的代谢性休克、蛋白质能量摄入不足，使体重下降幅度大、恢复时间长、营养累计欠缺增加，从而导致EUGR。85按照传统观念，对病情危重、极超低出生体重儿往往延迟给予肠内外美国：1600例出生体重500～1500克的早产儿86美国：1600例出生体重500～1500克的早产儿86我国EUGR发生率高生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加ClarkRH,.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics.2003.111(5);986-990.单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析.中华儿科杂志.2007;45(3):183-188.早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17.87我国EUGR发生率高生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低Radmacher等对出生体重≤1000克，胎龄<30周住院早产儿的营养摄入情况进行分析JournalofPerinatology(2003)23,392–395.早产儿早期能量摄入不足

早期的能量摄入低于期望值（120kcal/kg/d)EUGR组的能量摄入持续低于非EUGR组*P值=0.000-0.02788Radmacher等对出生体重≤1000克，胎龄<30周住早产儿早期蛋白质摄入不足*P值=0.025-0.046

早期蛋白质摄入低于期望值（3g/kg/d)EUGR组的蛋白质摄入持续低于非EUGR组JournalofPerinatology(2003)23,392–395.89早产儿早期蛋白质摄入不足*P值=0.025-0.046早早产儿早期体重增长不良*P值=0.025-0.046

EUGR组的体重增长低于非EUGR组EUGR组最高生长速率发生在生后第6周，为14.4g/kg/dJournalofPerinatology(2003)23,392–395.90早产儿早期体重增长不良*P值=0.025-0.046EU研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW500-1000克早产儿495例观察指标：1.恢复出生体重后至出院前体重增长情况（g/kg.d）

2.18-22个月神经发育评估生长迟缓与神经发育预后Ehrenkranzetal.,Pediatrics2006;117:125391研究单位：NICHD新生儿协作网生长迟缓与神经发育预后Ehr生长迟缓与神经发育预后

1

2

3

4体重增长(g/kg/d)12.015.617.821.2头围增长(cm/week)0.770.900.961.07脑瘫(%)2113136MDI<70(%)39373421PDI<70(%)35321814神经发育障碍(%)55494129Ehrenkranzetal.,Pediatrics2006;117:125392生长迟缓与神经发育预后1234体重增长(g/kg/早期营养与智力发育研究对象：124例BW<1000g早产儿观察指标：

1.生后第一周蛋白质和能量摄入（肠内外）

2.18个月龄智力发育指数（MDI）StephensBE,etal.Pediatrics2009;123:1337-4393早期营养与智力发育研究对象：124例BW<1000g早产儿DataofBEStephensetal.,Pediatrics2009;123:1337124ELBWinfantsbornin2000and2001124例ELBWI的能量摄入94DataofBEStephensetal.,P第一周能量摄入与MDI的关系95第一周能量摄入与MDI的关系95DataofBEStephensetal.,Pediatrics2009;123:1337124ELBWinfantsbornin2000and2001124例ELBWI的蛋白质摄入96DataofBEStephensetal.,P第一周蛋白质摄入与MDI的关系97第一周蛋白质摄入与MDI的关系97早期营养与智力发育研究结论：在生后第一周每增加10kcal/kg能量，则18个月时MDI增加4.6分；在生后第一周每增加1g/kg蛋白质，则18个月时MDI增加8.2分；生后第一周较高的蛋白质摄入降低以后身长<10th的可能性。Stephensetal.Pediatrics2009;123:133798早期营养与智力发育研究结论：Stephensetal.早产儿营养治疗的目标

99早产儿营养治疗的目标99美国儿科学会AAP,2009

应给予充足和均衡的营养素使早产儿的生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿100美国儿科学会AAP,2009应给予充足和均衡的营养素使早欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。ESPGAN，2010101欧洲儿科胃肠、肝病与营养学会为早产儿提供营养素的质和量要满足我国早产儿喂养建议

中华儿科杂志,2009

满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康102我国早产儿喂养建议中华儿科杂志,20092013共识：目前的推荐早期积极的肠外营养尽早开始肠内营养首选母乳喂养，对低体重早产儿强化母乳喂养当不能母乳喂养时，以早产配方奶喂养1032013共识：目前的推荐早期积极的肠外营养1032013共识：小于胎龄儿的喂养营养支持原则：喂养根据胎龄而不是体重，适时补充铁剂和微量营养素不要促进快速的体重增长，避免过度的脂肪聚积、从而导致代谢综合征的风险提倡母乳喂养，重视母亲的营养咨询1042013共识：小于胎龄儿的喂养营养支持原则：104启示促进早产儿早期的生长，尤其头围的增长有利于神经系统的发育。早产儿母乳喂养不仅有利于神经系统发育，还减少将来代谢综合征的风险。早产儿出生至校正12-18个月期间的生长速度与成年后的血压和代谢综合征无明显相关，在儿童期的生长则影响远期的健康，这期间的营养干预是必要的。105启示促进早产儿早期的生长，尤其头围的增长有利于神经系统的发启示临床实践应遵循最新的早产儿营养指南，目前所谓“积极的营养策略”实际上应该是标准化的营养支持策略，对早产儿是适宜的。鉴于母乳对早产儿近远期的益处，强烈推荐早产儿在住院期间和出院后母乳喂养。106启示临床实践应遵循最新的早产儿营养指南，目前所谓“积极的营国际早产儿喂养共识的特点以科学为依据，共识与争议并存以人为本，个体化的营养策略以改善预后为目标，重视远期结局107国际早产儿喂养共识的特点以科学为依据，共识与争议并存107个人观点供参考，欢迎讨论个人观点供参考，欢迎讨论个人观点供参考，欢迎讨论个人观点供参考，欢迎讨论早产儿

营养支持北京协和医院

王丹华110早产儿

营养支持北京协和医院

王丹华1《早产儿全球行动报告》（2012.5）据世界卫生组织统计，全球每年出生1500多万早产儿，占新生儿总数11.1%。早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。每年有110万早产儿出生后不久夭折。111《早产儿全球行动报告》（2012.5）据世界卫生组织统计，全早产儿人数最多的国家印度–3,519,100中国–1,172,300尼日利亚–773,600巴基斯坦–748,100印度尼西亚–675,700美国–517,400孟加拉国–424,100菲律宾–348,900刚果民主共和国–341,400巴西–279,300

112早产儿人数最多的国家印度–3,519,1003低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率，适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。113低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011低出主要内容早产儿的营养需求早产儿肠内营养早产儿肠外营养早产儿营养治疗的目标114主要内容早产儿的营养需求5早产儿的营养需求115早产儿的营养需求6“两个体重标准”出生体重<1500克出生体重>1500克116“两个体重标准”出生体重<1500克7“三个年龄阶段”分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢的平衡稳定－临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院

出院后出院至1岁完成追赶性生长时期117“三个年龄阶段”分期时间不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划。118不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段2013共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d<2828-3132-3334-3637-3839-41胎儿生长体重增长,g2017.515131110瘦体重增长,g17.814.412.110.57.26.6营养需求能量,kcal125125130127115110蛋白质,g4.03.93.53.12.52.0钙,mg120-140120-140120-140120-14070-12070-120磷,mg60-9060-9060-9060-9035-7535-751192013共识：不同胎龄早产儿的营养需求Kg/d<2828-3早产儿肠内营养120早产儿肠内营养11肠内营养（EnteralNutrition）早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。121肠内营养（EnteralNutrition）早期肠内营养对母乳母乳+强化剂早产儿住院期间乳类选择早产儿配方奶足月儿配方奶122母乳母乳+早产儿早产儿足月儿13低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011

强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月。123低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南

WHO2011强烈早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。蛋白质含量高，乳清蛋白与酪蛋白的比例达70:30；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节。富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义。124早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功早期母乳喂养的益处营养性作用抗感染作用抗炎作用益生元效应125早期母乳喂养的益处营养性作用16母乳中的营养性因子表皮生长因子（EGF）转化生长因子-β（TGF-β）胰岛素（Insulin）胰岛素样因子-1（IGF-1）耐热因子（Heat-stablefactors）三叶草因子（Trefoilfactors）

126母乳中的营养性因子表皮生长因子（EGF）17母乳中营养性因子的作用加快胃排空，减少胃潴留减少腹胀，提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC母乳—胃肠功能成熟的促进因子127母乳中营养性因子的作用加快胃排空，减少胃潴留18母乳中的抗感染因子细胞(巨噬细胞，T、B淋巴细胞)乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸，单甘油酯类分泌型IgACD14128母乳中的抗感染因子细胞(巨噬细胞，T、B淋巴细胞)19母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原体的结合抗炎症反应益生元：促进肠道内益生菌的定植129母乳中低聚糖的作用抗感染：抑制病原体的结合20母乳喂养降低院内感染的发生率Hylander：极低出生体重儿212例母乳组和配方奶组院内感染率分别为29.3％和47.2%，败血症/脑膜炎发生率分别为19.5％和32.6％。在控制了胎龄、机械通气时间和禁食时间的影响因素后，母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关，与败血症/脑膜炎呈负相关。130母乳喂养降低院内感染的发生率Hylander：极低出生体重儿母乳喂养减少NEC，降低死亡率研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW<1000克早产儿1272例观察指标：1.记录生后14天内母乳摄入量

2.14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例，NEC或死亡173例Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62131母乳喂养减少NEC，降低死亡率研究单位：NICHD新生儿协作母乳喂养减少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.JPerinatology2009;29:57-62132母乳喂养减少NEC，降低死亡率Meinzen-DerrJ.母乳喂养与神经运动发育研究单位：NICHD新生儿协作网研究对象：BW<1000克早产儿1035例分组：母乳组775例；配方奶组260例观察指标：1.记录住院期间每日母乳摄入量

2.18和30个月神经运动发育评估VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics2006;118;e115-e123

133母乳喂养与神经运动发育研究单位：NICHD新生儿协作网Voh母乳喂养与神经运动发育VohrBR.NICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.2007;120:e953-e959134母乳喂养与神经运动发育VohrBR.NICHDNeon母乳喂养的优越性近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC和ROP患病率。远期益处：促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险。这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。135母乳喂养的优越性近期益处：促进胃肠功能成熟、降低院内感染、N母乳强化剂对于出生体重<18002000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。136母乳强化剂对于出生体重<18002000克或有营养不良高危母乳强化剂AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（humanmilkfortifier,HMF）以确保满足预期的营养需求。添加时间：当早产儿耐受60-80ml/kg.d的母乳喂养之后。按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80-85kcal/dL。137母乳强化剂AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早母乳强化剂EnfamilHMF(MeadJohnson)SimilacHMF(Ross)FM85(Nestle)S26SMAHMF(Wyeth)138母乳强化剂EnfamilHMF(MeadJohnso母乳强化剂在中国早产儿的应用研究多中心：北京协和医院，复旦儿科医院，北医三院，新华医院入选对象：胎龄≤34周，出生体重≤1800克；在研究中心出生或生后12小时内转入；共完成125例：FM85强化母乳组62例早产配方奶对照组63例中华儿科杂志，2012，第5期139母乳强化剂在中国早产儿的应用研究多中心：北京协和医院，复旦儿两组早产儿基本情况比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值胎龄w31.8±1.831.8±1.60.935出生体重g1429.1±2091514.0±2100.025出生身长cm40.2±2.541.0±2.70.089出生头围cm28.2±1.528.7±1.80.088出院体重g2141.2±1482120.9±1680.476出院身长cm45.1±2.344.6±2.30.249出院头围cm31.7±1.331.6±2.10.840140两组早产儿基本情况比较实验组对照组P值胎龄w31.8±1.母乳强化剂应用情况

Median25th75th母乳喂养量（%）8869.599.5HMF添加日龄11820HMF达足量天数547HMF达足量日龄161326141母乳强化剂应用情况

Median25th75th母乳喂养量（两组早产儿生长速率比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值体重(g/kg.d)16.9±5.116.2±5.10.472身长(cm/w)1.1±0.50.9±0.40.076头围(cm/w)0.7±0.20.6±0.40.180142两组早产儿生长速率比较实验组对照组P值体重16.9±5.1两组早产儿合并症比较实验组(N=62)对照组(N=63)P值喂养不耐受21250.838NEC220.961院内感染（血培养阳性）10（16.1）（2）20（31.7）（6）0.021143两组早产儿合并症比较实验组对照组P值喂养不耐受21250.8实验组合并症发生情况

发生时间喂养不耐受（n=21）NEC（n=2）败血症（n=2）加HMF前1912加HMF后21发生于加HMF后第几天

第5天第18天第10天144实验组合并症发生情况发生时间喂养不耐受NEC败血症加HMF两组喂养不耐受发生情况实验组(N=62)对照组(N=63)P值发生日龄3（2,8）3（2,10）0.586发生≥2例数1120.002持续天数1（1,3）4（2,9）0.031145两组喂养不耐受发生情况实验组对照组P值发生日龄3（2,8）结论-1强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率：早产儿在NICU中理想的体重增长速率在15～20g/kg.d。理想的身长增长速率约为1cm/w。本研究中两组的体重、身长增长速率均在理想范围内。146结论-1强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率结论-2强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50%，败血症减少2/3。母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关，本研究因例数少未见明显差异。147结论-2强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率：38结论-3强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子，强化母乳并不增加喂养不耐受。国外大样本证明母乳喂养降低NEC和死亡率的保护作用呈剂量相关。148结论-3强化母乳喂养改善喂养耐受情况，并不增加NEC的风险。与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿的母亲建立信心、保证母乳喂养的实施是至关重要的。149与足月儿的母乳喂养不同，在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许如何保证母乳喂养成功母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁每天挤奶8-10次，每次10-15分钟挤出的乳汁放于冰箱冷冻室（－18-20℃）帮助母亲建立信心，保证饮食和睡眠早产儿出院后学习直接哺乳150如何保证母乳喂养成功母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁41早产儿配方奶

出生体重<2000克的早产儿早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。分为液体和粉状二种151早产儿配方奶出生体重<2000克的早产儿42早产儿配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜。40～50%乳糖和50～60％多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。

添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。152早产儿配方奶蛋白含量高，乳清蛋白占60～70％。43母乳+强化剂住院早产儿推荐乳类选择早产儿配方奶胎龄<34周，出生体重<2000克153母乳+住院早产儿早产儿胎龄<34周，出生体重<2000克4

各种奶方主要成分表（每100ml）

热卡（kcal）6767678013蛋白质（g）1.11.61.5∼1.82.0∼2.41.0脂肪（g）4.53.53.6∼4.53.4∼4.30.1碳水化合物（g）7.17.36.9∼8.37.9∼8.92.0

钙（mg）3325.351∼7370∼10080

磷（mg）1514.732∼5645∼5540

铁（mg）0.030.090.13∼0.180.78∼1.0—

钠（mmol）0.81.20.8∼1.21.2∼1.51.2

钾（mmol）1.41.21.8∼2.72.2∼2.71.8

氯（mmol）1.11.71.2∼1.91.5∼2.01.0VitA（IU）250389203∼251210∼410200VitD（IU）2.21241∼5058∼80260VitE（IU）0.180.31.0∼2.51.5∼5.03.5VitK（μg）0.3∼0.55.47.89.1

渗透压290290270∼290300成熟早产儿婴儿早产儿母乳母乳母乳配方奶配方奶强化剂154各种奶方主要成分表（每100ml）热卡（kcal）2010年欧洲指南推荐早产儿适宜能量110135kcal/kg.day当P/E适宜（3.24.1g/100kcal），摄入能量>100kcal/kg.day时，可使体质成分接近宫内参照值。蛋白质摄入在3.54.5g/kg.day，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。蛋白质摄入量<3.5g/kg.day，而摄入热量很高，仍然能保持宫内增重的速率,但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。1552010年欧洲指南推荐早产儿适宜能量110135kcal2010年欧洲指南推荐肠内营养蛋白质推荐量＜1000g4.04.5g/kg.dayP/E3.64.1g/100kcal10001800g3.54.0g/kg.dayP/E3.23.6g/100kcal在出院前适当递减1562010年欧洲指南推荐肠内营养蛋白质推荐量47喂养指征与方法无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开奶。出生体重＞1000g者可于出生后12h内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟<4分）、脐动脉插管或出生体重<1000g可适当延迟至24~48h开奶。157喂养指征与方法无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳喂养禁忌症先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；怀疑或诊断NEC；血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺>5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。158喂养禁忌症先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；49吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要直接哺乳：胎龄>34周、病情稳定、呼吸<60次/分的早产儿管饲法：<34周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者

A.胃管——首选的方法

B.经胃十二指肠置管——用于胃食道反流严重者管饲喂养时首选间歇推注法喂养方式的选择

159吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要喂养方式的选微量喂养<10～20ml/kg.d的奶量均匀分成6～8次

，适于早产儿尤其极低出生体重儿在转变期的喂养。母乳或早产配方奶，奶液不必稀释，在正式喂养开始之前可持续数日至2周。160微量喂养<10～20ml/kg.d的奶量均匀分成6～8次，增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环早期微量喂养的益处161增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性早期微量非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进早产儿胃肠激素的分泌改善早产儿的生理行为162非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟53管饲喂养的奶量与添加速度出生体重（g）开始奶量（ml/kg.d）添加速度（ml/kg.d）<8001010800～100010～2010～201001～12502010～201251～150030201501～180030～4020～301801～25004030>25005030～40163管饲喂养的奶量与添加速度出生体重（g）开始奶量（ml/kg.胃十二指肠结合部小肠动力From:BersethCL,JPediatr1990;117:777足月儿早产儿（32周）胃十二指肠结合部近端十二指肠十二指肠中段远端十二指肠164胃十二指肠结合部小肠动力From:BersethCL,From:Cormack&Bloomfield,JPaedChildHealth2006;42:458-63VLBWI的胃内残余量165From:Cormack&Bloomfield,J消化道不成熟的临床表现

胃排空延迟和无规律胃排空能力受体位影响大十二指肠返流（黄色潴留物）易患NEC胎粪排除延迟排便无规律166消化道不成熟的临床表现胃排空延迟和无规律57目前的共识食物是胃肠道成熟的促进因素禁食会延缓胃肠道成熟胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现胃潴留量与体位有关胎粪排除延迟会导致大量胃潴留167目前的共识食物是胃肠道成熟的促进因素58推荐的喂养策略早开奶微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅

目标：肠外肠内管饲经口168推荐的喂养策略早开奶目标：59早产儿肠外营养169早产儿肠外营养60肠外营养（ParenteralNutrition）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。全肠外营养（TPN）部分肠外营养（PPN）170肠外营养（ParenteralNutrition）肠外营养的指征因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上喂养不能完全满足其需求171肠外营养的指征因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上62生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的1%，从而引起早期营养不良。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液,72ｈ之内会出现必需脂肪酸缺乏。尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一个目标。肠外营养的重要性172生后头几天禁食的VLBW，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，短期应用。糖浓度应<12.5％。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。173肠外营养的途径周