老年房颤抗凝课件

老年心房纤颤的抗凝治疗同济咸宁医院朱金荣病历报告患者，男，69岁，因“意识障碍6小时”入院。有高血压病史；患者出现房颤，MRI示多发性脑梗塞，怎么抗凝治疗？心房纤颤（AF）发生率随年龄而增加年龄房颤50~590.5%60~691.8%70~794.8%80~898.8%血栓栓塞性并发症是AF最危险合并症之一与年龄匹配的窦性心律相比非瓣膜性房颤（NVAF）发生脑卒中的危险性增加5.6倍风湿性瓣膜病房颤患者发生脑卒中的危险性增加17.6倍（NVAF）发生脑卒中的危险性随年龄增加而增加

年龄脑卒中

50~596.0%60~698.5%70~7918.8%80~8930.7%房颤治疗的三个主要目标室率控制节律控制（恢复和维持窦性心律）预防血栓栓塞抗凝治疗是AF治疗策略中非常重要的一环血栓形成与血流类型的关系发生在血流缓慢条件下发生在血流较快条件下如静脉血栓如动脉血栓血栓形成与凝血因子血栓形成与血小板的激活有关的激活有关相应治疗应用抗凝药可用抗血小板制剂治疗心房内血流缓慢，与静脉内血栓相同，以抗凝药适宜国际循证医学证据综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。结论1WF预防AF血栓栓塞效果优于ASA，但出血风险增加，需不断监测INR；ASA不必反复观察凝血指标，故仍被接受。结论3低剂量WF（INR1.2~1.5）与ASA联合治疗并不可取，其卒中发生和死亡率均较WF常规治疗（INR2.0~3.0）为高，两组出血率相似。结论4试验证明，有缺血性脑卒中、高血压、糖尿病、高龄（>65岁）这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，年增加4%栓塞发生率。非瓣膜性AF发生合并心衰或冠心病则栓塞并发症发生率将是无危险因素的3倍。AF患者栓塞危险因素及抗凝治疗选择AF患者栓塞并发症危险因素低危因素中危因素高危因素年龄65~75年龄大于75卒中、TIA女性高血压动脉栓塞甲亢糖尿病风湿性瓣膜疾病冠心病心力衰竭人工瓣膜置换术LVEF≤35%或FS<25%AF抗凝治疗选择无危险因素ASA81~325mg/d一项中危险因素ASA81~325mg/d或WF（INR2.0~3.0，目标2.5）一项高危险因素或一项以上中危险因素WF（INR2.0~3.0，目标2.5）华法林作用机制是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。使这些凝血因子停留在无凝血活性前体阶段，从而影响凝血过程。WF治疗的抗凝强度抗凝强度用INR表示

INR2.0~3.0，目标2.5下列情况可考虑降低INR强度（INR1.6~2.5）年龄大于75岁出血风险增加，但没有口服抗凝治疗禁忌，建议维持INR1.6~2.5有抗凝指针但不能耐受标准抗凝强度，可考虑降低维持INR1.6~2.5WF的剂量调整和监测在我国，推荐剂量2.5~3mg/d开始起效时间2-4天，5-7天达高峰WF的INR监测初始期：每天或隔天测定INR，直到连续2次INR达到目标值。然后2~3次/周，2周稳定期，1次/月WF的INR监测根据INR调整WF的剂量INR低于1.5则增加WF剂量INR接近或达到3.0则减少WF剂量WF每次增减幅度1.5mg/d以内，调整后需要重新监测INRINR>3.0时增加出血风险；INR<2.0时栓塞风险增加WF抗凝治疗的副作用出血皮肤坏死，多发生在治疗的3-8天过敏反应胃肠道反应WF抗凝出血相关因素高龄1.对WF敏感性增加2.合并其他严重疾病3.多种药物同用，相互作用4.依从性下降5.易跌倒发生外伤6.多合并高血压抗凝强度抗凝治疗时间，最初2月内出血增加5-10倍药物相互间作用出血并发症处理停服WF，寻找原因口服witK1

INR5.0~9.0,口服witK1，1~2.5mgINR>9.0,无明显出血，口服witK12~5mg，必要时重复使用。严重出血

witK110mg静脉使用，必要时每12小时重复新鲜血浆和凝血酶原浓聚物缓慢静脉输注预防WF大出血注意事项选择合适剂量在应用WF早期密切监护患者保持适宜的INR注意药物相互作用和患者其他危险因素WF与其他药物相互作用1与本品合用能增强抗凝作用的药物有：阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯(安妥明)、磺胺类药、丙磺舒等；氯霉素、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁；各种广谱抗生素、消胆胺等；奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍；前列腺素合成酶抑制药、氯丙嗪、苯海拉明丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖药、磺吡酮(抗痛风药)等，机制尚不明确；肾上腺皮质激素和苯妥英钠既可增加，也可减弱抗凝的作用，有导致胃肠道出血的危险，一般不合用；不能与链激酶、尿激酶合用，否则易导致重危出血。我们常用的胺碘酮也在此列。WF与其他药物相互作用2与本品合用能减弱抗凝作用的药物：①抑制口服抗凝药的吸收，包括制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁)等；②维生素K、口服避孕药和雌激素等，竞争有关酶蛋白，促进因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成WF与其他药物相互作用影响WF作用的食物富含witk1，卷心菜、菠菜、豌豆、韭菜、西兰花、生菜，动物内脏等是WF作用减弱。WF治疗局限性治疗窗窄需要较频繁的血液监测与多种食物药物存在相互作用起效慢，半衰期长，急性期需与肝素重叠使用，需停药时药物作用消失缓慢。阿司匹林临床应用阿司匹林应用指针有抗凝指针但华法林禁忌患者依从性差，不愿用华法林血栓栓塞的低危人群阿司匹林副作用胃粘膜糜烂、溃疡出血，ASA出血较WF明显减少，为（1.6%:5%）剂量国外心房纤颤卒中预防研