糖尿病的早期干预与治疗课件

糖尿病的早期干预与治疗糖尿病的早期干预与治疗1课程内容一、糖尿病的早期干预糖尿病的发病机理早期干预的内容二、糖尿病的治疗非药物治疗药物治疗课程内容一、糖尿病的早期干预2糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰3分型（WHO,1999）

1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。分型（WHO,1999）本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防4糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行52型糖尿病的机理遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷：IR(胰岛素抵抗)早已出现，血糖升高到出现症状平均达7年。IGT和IFG:糖尿病前期临床糖尿病2型糖尿病的机理遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。6糖尿病的治疗

糖尿病教育

饮食治疗

运动治疗

药物治疗

血糖的监测

掌握转诊或会诊条件

特殊情况的处理

糖尿病的治疗糖尿病教育7糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：纠正糖代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：8病情运动药物饮食病情运动药物饮食9劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-5010糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。保证药物—食物—运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。11糖尿病人群干预目标体重膳食结构血糖水平体力活动糖尿病人群干预目标体重12糖尿病患者的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）20~25千卡——成人长期卧床者25~30千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30~35千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%~10%。饮食治疗糖尿病患者的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）13糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白质：15%~20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐<6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等饮食治疗糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：饮食治疗14人体血糖的调节降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂人体血糖的调节降糖激素15糖尿病的损害近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变糖尿病的损害近期直接远期潜在16怎样计算交换份？计算标准体重（公斤）=身高（厘米）-105根据劳动强度计算每日需要总热量=千卡/公斤/日标准体重（公斤）。每日所需交换份数=总热量90千卡每日菜谱总交换份数=每日所需总交换份数-每日主食、牛奶、鸡蛋的交换份数。怎样计算交换份？计算标准体重（公斤）=身高（厘米）-10517折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5两）总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。

折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(018作用

改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质

注意事项运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）

运动治疗作用改善胰岛素敏感性注意事项运动治疗19代谢综合症

（metabolicsyndrome,MS）个体中多种代谢异常情况集结存在的现象糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物

组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛β细胞）对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制代谢综合症

（metabolicsyndrome,MS）个20中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下四个组成成分中的三个或全部者：

超重或肥胖体重指数(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖≥140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者--高血压收缩压/舒张≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下21糖尿病药物的作用机制促进胰岛素分泌磺脲类列奈类（非磺脲类）增加组织对胰岛素的应用双胍类抑制糖的吸收双胍类Α糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂格列酮类胰岛素糖尿病药物的作用机制促进胰岛素分泌22①口服降糖药促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）双胍类药物α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物)②胰岛素

①口服降糖药23（一）促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。（一）促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物242、非磺脲类药物-格列奈类类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力）促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷酶抑制剂药物联合使用单独使用较少引起低血糖2、非磺脲类药物-格列奈类类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙25（二）双胍类药物

肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。（二）双胍类药物肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。26（三）α-糖苷酶抑制剂

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。（三）α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用27（四）噻唑烷二酮类药物

(胰岛素增敏剂）

促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。（四）噻唑烷二酮类药物

(胰岛素增敏28（五）胰岛素

1型糖尿病患者新诊断的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全急性及严重慢性并发症手术、外伤及其他应激状态

（五）胰岛素1型糖尿病患者29（六）用药方法——联合用药

（六）用药方法——联合用药30初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名用法格列苯脲（优降糖）2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.5～5毫克/日格列齐特（达美康）80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80～240毫克/日格列吡嗪（美吡达）推荐剂量为5～20mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.5～5mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮（糖适平）推荐剂量为15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲（佳和乐）1mg起，逐渐调整。日剂量在1～6mg，每日一次初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促31初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂2.格列奈类 化学名用法瑞格列奈（诺和龙）0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前0～30分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促32初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂3.α-糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促33肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名用法注意事项二甲双胍0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药34肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类 （胰岛素增效剂）化学名用法罗格列酮（文迪雅）起始剂量每日4mg,1～2次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药35肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药36联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用联合用药37与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物+中效胰岛素1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物+长效胰岛素1次/日正规口服药物+中效胰岛素2次/日与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效38建议 由上级医院

确定 胰岛素的使用！！！建议39五、患者血糖的自我监测必要性：

1.

提高治疗安全性和有效性的必要措施2.

血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式3.

应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括：

血糖的自我监测，尿液的自我监测(只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。

五、患者血糖的自我监测必要性：1.

提高治疗安全性和402型糖尿病控制目标

良好一般不良血浆葡萄糖空腹4.4-6.17.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.010.0>10.0糖化血红蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95体重指数(Kg/m2)男<25男<27男27女<24女<26女26总胆固醇(mmol/L)<4.54.56.0HDL-c(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.5<2.22.2LDL-c(计算值)<2.52.5-4.0>4.0这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内

2型糖尿病控制目标41六、掌握转诊或会诊条件

社区与上级医院双向转诊的标准

初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查

分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区向社区转向上级医院内分泌专科转

上级医院社区六、掌握转诊或会诊条件社区与上级医院双向转诊的标准初诊糖42三、老年人

选择联合用药为宜。治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。空腹血糖4.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小时血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要过低。应定期做营养指导并鼓励运动。单纯饮食控制不能达到目标时，可应用－糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。

三、老年人选择联合用药为宜。43四、低血糖

低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。四、低血糖低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严44糖尿病并发症

急性并发症慢性并发症糖尿病并发症急性并发症45急性并发症的院前诊断及处理

酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒

急性并发症的院前诊断及处理酮症酸中毒46慢性并发症大血管病变

心、脑血管疾病、糖尿病足

微血管病变

糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变慢性并发症大血管病变糖尿病性视网膜病变47社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊48转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转诊原则确保患者的安全和有效治疗。49转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理50转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理51转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理52转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊53转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊54转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的55危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。危险情况和体征检查56检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤检查人群57询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态询问58检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等检查59分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差（异常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常分类根据血糖情况，将居民分为两大类：60分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理分别对待，个性处理61未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访未被确诊为糖尿病的居民62既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常既往确诊为糖尿病的居民63患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；患者规律服药64患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。患者未规律服药65出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访出现新并发症或并发症出现异常66处理——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性处理——其他合并症处理67糖尿病教育：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病教育：68特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊特别注意69自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性自我监测70告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊71结束语

糖尿病是终生的疾病,又是复杂的可防可治的疾病.其社区管理显得更为重要.

结束语糖尿病是终生的疾病,又是复杂的可防可治的疾病.72谢谢大家倾听谢谢大家倾听73糖尿病的早期干预与治疗糖尿病的早期干预与治疗74课程内容一、糖尿病的早期干预糖尿病的发病机理早期干预的内容二、糖尿病的治疗非药物治疗药物治疗课程内容一、糖尿病的早期干预75糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰76分型（WHO,1999）

1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防治和管理。积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。分型（WHO,1999）本指南重点介绍2型糖尿病在社区的防77糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行782型糖尿病的机理遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷：IR(胰岛素抵抗)早已出现，血糖升高到出现症状平均达7年。IGT和IFG:糖尿病前期临床糖尿病2型糖尿病的机理遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。79糖尿病的治疗

糖尿病教育

饮食治疗

运动治疗

药物治疗

血糖的监测

掌握转诊或会诊条件

特殊情况的处理

糖尿病的治疗糖尿病教育80糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：纠正糖代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：81病情运动药物饮食病情运动药物饮食82劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-5083糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。保证药物—食物—运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。84糖尿病人群干预目标体重膳食结构血糖水平体力活动糖尿病人群干预目标体重85糖尿病患者的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）20~25千卡——成人长期卧床者25~30千卡——轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）30~35千卡——中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上——重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%~10%。饮食治疗糖尿病患者的营养原则1.总热量（每日每公斤理想体重）86糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白质：15%~20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐<6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等饮食治疗糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：饮食治疗87人体血糖的调节降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂人体血糖的调节降糖激素88糖尿病的损害近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变糖尿病的损害近期直接远期潜在89怎样计算交换份？计算标准体重（公斤）=身高（厘米）-105根据劳动强度计算每日需要总热量=千卡/公斤/日标准体重（公斤）。每日所需交换份数=总热量90千卡每日菜谱总交换份数=每日所需总交换份数-每日主食、牛奶、鸡蛋的交换份数。怎样计算交换份？计算标准体重（公斤）=身高（厘米）-10590折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5两）总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。

折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(091作用

改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质

注意事项运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）

运动治疗作用改善胰岛素敏感性注意事项运动治疗92代谢综合症

（metabolicsyndrome,MS）个体中多种代谢异常情况集结存在的现象糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物

组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛β细胞）对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制代谢综合症

（metabolicsyndrome,MS）个93中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下四个组成成分中的三个或全部者：

超重或肥胖体重指数(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖≥140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者--高血压收缩压/舒张≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下94糖尿病药物的作用机制促进胰岛素分泌磺脲类列奈类（非磺脲类）增加组织对胰岛素的应用双胍类抑制糖的吸收双胍类Α糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂格列酮类胰岛素糖尿病药物的作用机制促进胰岛素分泌95①口服降糖药促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）双胍类药物α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物)②胰岛素

①口服降糖药96（一）促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。（一）促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物972、非磺脲类药物-格列奈类类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力）促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷酶抑制剂药物联合使用单独使用较少引起低血糖2、非磺脲类药物-格列奈类类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙98（二）双胍类药物

肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。（二）双胍类药物肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。99（三）α-糖苷酶抑制剂

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。（三）α-糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用100（四）噻唑烷二酮类药物

(胰岛素增敏剂）

促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。（四）噻唑烷二酮类药物

(胰岛素增敏101（五）胰岛素

1型糖尿病患者新诊断的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全急性及严重慢性并发症手术、外伤及其他应激状态

（五）胰岛素1型糖尿病患者102（六）用药方法——联合用药

（六）用药方法——联合用药103初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂磺脲类注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名用法格列苯脲（优降糖）2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.5～5毫克/日格列齐特（达美康）80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80～240毫克/日格列吡嗪（美吡达）推荐剂量为5～20mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.5～5mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮（糖适平）推荐剂量为15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲（佳和乐）1mg起，逐渐调整。日剂量在1～6mg，每日一次初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促104初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂2.格列奈类 化学名用法瑞格列奈（诺和龙）0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前0～30分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促105初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂3.α-糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促106肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名用法注意事项二甲双胍0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药107肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类 （胰岛素增效剂）化学名用法罗格列酮（文迪雅）起始剂量每日4mg,1～2次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药108肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药109联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用联合用药110与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物+中效胰岛素1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物+长效胰岛素1次/日正规口服药物+中效胰岛素2次/日与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效111建议 由上级医院

确定 胰岛素的使用！！！建议112五、患者血糖的自我监测必要性：

1.

提高治疗安全性和有效性的必要措施2.

血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式3.

应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括：

血糖的自我监测，尿液的自我监测(只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。

五、患者血糖的自我监测必要性：1.

提高治疗安全性和1132型糖尿病控制目标

良好一般不良血浆葡萄糖空腹4.4-6.17.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.010.0>10.0糖化血红蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95体重指数(Kg/m2)男<25男<27男27女<24女<26女26总胆固醇(mmol/L)<4.54.56.0HDL-c(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.5<2.22.2LDL-c(计算值)<2.52.5-4.0>4.0这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内

2型糖尿病控制目标114六、掌握转诊或会诊条件

社区与上级医院双向转诊的标准

初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查

分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社区。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区向社区转向上级医院内分泌专科转

上级医院社区六、掌握转诊或会诊条件社区与上级医院双向转诊的标准初诊糖115三、老年人

选择联合用药为宜。治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。空腹血糖4.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小时血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要过低。应定期做营养指导并鼓励运动。单纯饮食控制不能达到目标时，可应用－糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。

三、老年人选择联合用药为宜。116四、低血糖

低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。四、低血糖低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严117糖尿病并发症

急性并发症慢性并发症糖尿病并发症急性并发症118急性并发症的院前诊断及处理

酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒

急性并发症的院前诊断及处理酮症酸中毒119慢性并发症大血管病变

心、脑血管疾病、糖尿病足

微血管病变

糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变慢性并发症大血管病变糖尿病性视网膜病变120社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊社区糖尿病病例管理

糖尿病的双向转诊121转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。转诊原则确保患者的安全和有效治疗。122转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理123转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素：4～6u/小时保护呼吸道急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理124转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（一）急症转诊及处理125转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊126转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）

（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）（二）一般情况的转诊127转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定转入（由上级医院转向社区医院）上级医院应将同时符合下列情况的1