细菌耐药趋势及临床应对策略

关于细菌耐药趋势及临床应对策略1第1页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五2您在临床工作中遇到的最多的耐药菌是哪一类？

A多重耐药的铜绿假单胞

B产ESBLs细菌

C产Ampc酶

D碳青霉烯类耐药不动杆菌

EVREFMRSA

第2页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五3监测项目NPRS（1994～2005，G-，重症病房，自测）CMSS

(2003~2006,10hospitals,G-,53%fromRTI)SEANIR(2005to2008,15hospitals,all,45%fromRTI)GPRS(2005to2006,5hospitals,G+；2006年7家)第3页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五4第4页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五5大肠杆菌3年耐药监测变迁

2003-1562004-1612005-353药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁

17.611.371.113.9-22.1头孢哌酮/舒巴坦9.69.39.117.373.76.4-12.7哌拉西林/三唑巴坦4.53.122.895.20.9-4.2头孢噻肟34.6

32.9

34.319.546.229.4-39.5头孢噻肟/克拉维酸

1.11.497.50.3-3.0头孢他啶10.610.915.34.580.211.8-19.6头孢他啶/克拉维酸

1.70.697.70.7-3.8头孢吡肟16.716.913.99.976.210.6-18.1亚胺培南00.6001000.0-1.3美罗培南00001000.0-1.3环丙沙星71.877.675.11.123.870.2-79.5第5页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五6协和北京上海浙江深圳广州南宁新疆西安武汉南京沈阳长春大连青岛CTX20837322637325239622828354633CAZ8013418222612825816133617FEP80170916262030422444728CSL40740321831252809717IMP000000000000000大肠杆菌在15家医院的耐药率2005年第6页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五72004年大肠埃希菌敏感性（430株）第7页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五8肺炎克雷伯菌3年耐药监测变迁

2003-1302004-1232005-300药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁

17.7676.313.6-22.6头孢哌酮/舒巴坦1014.61511.373.711.3-19.7哌拉西林/三唑巴坦8.514.68.7487.35.9-12.6头孢噻肟23.1

22

19.71664.315.4-24.8头孢噻肟/克拉维酸

1.73.794.70.6-4.1头孢他啶16.225.2203.376.715.7-25.1头孢他啶/克拉维酸

8.30.7915.5-12.2头孢吡肟12.314.68.78.782.75.9-12.6亚胺培南0.82.5001000.0-1.6美罗培南0.83.3001000.0-1.6环丙沙星39.238.236.7360.331.3-42.5第8页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五9300株肺炎克雷伯菌（SEANIR)第9页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五102004年肺炎克雷伯菌敏感性第10页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五11协和北京上海浙江深圳广州南宁新疆西安武汉南京沈阳长春大连青岛CTX041924123017201254432125218CAZ0819202540335603640163812FEP00118019086364842418CSL00193208335612274082918IMP000000000000000肺炎克雷伯菌的耐药率2005年第11页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五121-258-256-274-253-272-261-2512-2513-25kpn14-25第12页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五13第13页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五14北京大学第三医院ESBL基因型第14页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五15中国10家医院ESBL基因型（2003）第15页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五16奇异变形杆菌3年耐药监测变迁

2003-462004-452005-78药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁

001000.0-5.8头孢哌酮/舒巴坦2.20001000.0-5.8哌拉西林/三唑巴坦02.201.398.70.0-5.9头孢噻肟2.28.902.697.40.0-5.8头孢噻肟/克拉维酸

001000.0-5.8头孢他啶4.34.4001000.0-5.8头孢他啶/克拉维酸

001000.0-5.8头孢吡肟2.22.2001000.0-5.8亚胺培南00001000.0-5.8美罗培南02.2001000.0-5.8环丙沙星32.635.626.92.670.517.8-38.3第16页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五17阴沟肠杆菌3年耐药监测变迁

2003-192004-212005-187药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁

96.31.12.792.2-98.4头孢哌酮/舒巴坦21.329.910.717.172.76.8-16.3哌拉西林/三唑巴坦16.922.78.610.281.35.2-13.8头孢噻肟40.453.633.717.648.727.1-41.0头孢噻肟/克拉维酸

15.521.463.110.8-21.7头孢他啶51.751.536.546.51.639.2-53.9头孢他啶/克拉维酸

27.311.261.521.2-34.4头孢吡肟20.229.9155.979.110.4-21.1亚胺培南00001000.0-2.5美罗培南00001000.0-2.5环丙沙星43.849.524.64.870.618.7-31.5第17页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五18187株阴沟肠杆菌（SEANIR)第18页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五192004年阴沟肠杆菌敏感性（156）第19页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五20弗劳地枸橼酸杆菌3年耐药监测变迁

2003-562004-482005-70药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢西丁

84.34.311.473.2-91.5头孢哌酮/舒巴坦14.310.615.711.472.98.5-26.8头孢曲松41.1

39.6

3022.947.119.9-42.3头孢噻肟42.931.232.921.445.722.4-45.3头孢噻肟/克拉维酸

14.318.667.17.4-25.2头孢他啶39.329.22018.661.411.7-31.6头孢他啶/克拉维酸

37.11.461.426.1-49.5头孢吡肟17.918.85.712.981.41.8-14.7亚胺培南02.1001000.0-6.5美罗培南02.1001000.0-6.5环丙沙星44.637.544.32.952.932.6-56.6第20页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五2170株弗劳地枸橼酸菌（SEANIR)第21页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五22非发酵糖菌：

绿脓杆菌 鲍曼不动杆菌第22页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五23绿脓杆菌3年耐药监测变迁

2003-1232004-1212005-299药物耐%耐%耐%中%敏%RES_CI%头孢哌酮/舒巴坦15.41924.417.458.219.7-29.7哌拉西林/三唑巴坦2623.126.8073.221.9-32.3头孢他啶23.619.835.1559.929.8-40.8头孢吡肟13.819.825.416.158.520.6-30.8亚胺培南222419.7575.315.4-24.8美罗培南5.714.910.41178.67.3-14.6环丙沙星23.631.427.17.465.622.2-32.6左氧沙星

28.86.764.523.8-34.3多粘菌素B

4.3095.72.4-7.4第23页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五24300株绿脓杆菌（SEANIR)第24页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五25协和北京上海浙江深圳广州南宁新疆西安武汉南京沈阳长春大连青岛CAZ404440161717176519335225166838FEP2824260177173125205625205833CSL28287121772530127602986814IMP12363712013823120402186133MEM1612080317156024482619绿脓杆菌在15家医院的耐药率举例2005年第25页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五261－2513－2412－258－266－294－252－2516－2114－25PAE第26页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五272004年铜绿假单胞菌的敏感性（406株）第27页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五28鲍曼不动杆菌3年耐药监测变迁

2003-882004-992005-239药物RES%RES%RES%INT%SUS%RES_CI%头孢哌酮/舒巴坦11.413.111.73256.38.0-16.7哌拉西林/三唑巴坦2731.338.514.347.232.3-45.1头孢他啶46.650.553.77.838.547.0-60.2头孢吡肟51.552.548.112.139.841.5-54.7亚胺培南4.518.216.5380.512.1-22.1美罗培南4.317.216.97.875.312.4-22.5环丙沙星53.458.658.91.339.852.2-65.3阿米卡星40.951.550.61.348.144.0-57.2多粘菌素B

1.7098.30.5-4.6复方磺胺

38.1061.919.0-61.3米诺环素

22.521.256.317.4-28.5第28页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五29浙江北京大连广西广州吉林南京协和青岛上海陕西深圳武汉新疆CSL060014401328000000IMP604433004416000008美平5644170041232000008多粘040000440000208米诺6852429808282504083400不动杆菌在15家医院的耐药率举例2005年第29页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五30331株鲍曼不动杆菌（SEANIR)第30页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五312004年鲍曼不动杆菌敏感性（387株）第31页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五321-252-253-254-256-2612-2414-2515-2411-05ABA第32页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五33第33页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五34350株金葡菌（SEANIR)第34页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五35114株粪肠球菌（SEANIR)第35页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五3691株屎肠球菌（SEANIR)第36页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五372005年5地区肺链对青霉素的耐药性（SEANIR)％第37页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五382005年5地区肺链对青霉素的耐药性％第38页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五39泛耐药（pan－drugresistant）：鲍曼或绿脓阿米卡星 R氨苄西林+舒巴坦 R头孢吡肟 R 头孢他啶 R环丙沙星 R庆大霉素 R亚胺培南 R哌拉西林+他唑巴坦 RTMPco R粘菌素 S米喏环素 S

第39页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五40我国部分地区院内耐药状况堪忧，如何应对？第40页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五41ARPAC(AntibioticResistancePreventionAndControl)

致力于：少用抗菌药低的耐药率病原菌的低播散率所需的策略耐药性调查感染控制策略抗菌药使用策略抗菌药使用调查

欧洲医院调查FMMacKenzie，Scotland第41页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五42正确的诊断是前提鼻窦炎开始多为病毒感染，但如果症状持续10天以上，60％合并细菌感染（JAllergyClinImmun1992,90:457）区分真正的细菌性中耳炎与中耳积水（Pediatrics1998,101:165）慢性支气管炎轻度发作通常不是由细菌引起的（Chest1998,113:199S）第42页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五43微生物室应当努力提高对病原菌的检测，促进抗菌药物的合理使用第43页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五44第44页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五45病例举例第45页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五46延缓耐药的方式克隆传播的耐药：需要经典的感染控制措施多克隆：需要合理控制抗生素的使用控制头孢他啶的使用，降低了

产ESBL-的肺克的比率)Rahaletal:ClinInfectDis2002;34:499-503第46页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五47

个别幼儿园青霉素耐药株发生率高达40％。原因：同一个耐药克隆株的传播

王辉，陈民钧，等。中华医学杂志.1999，79：253第47页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五48

结果2004年我院各病房分离株中98％为一个克隆药物 MIC亚胺培南 >32R头孢他啶 256R头孢吡肟 256R哌拉/三唑 >128R哌酮/舒巴坦 128R阿米卡星 >64R环丙沙星 16RPFGE分型：P克隆RAPD分型第48页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五492004年泛耐药P克隆在各病房分布：74个病人第49页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五50广州PFGE分型：2002-2003年肝移植病房引流液、痰M型(6株）N型（12株）10/18为外科伤口粗死亡率55%N克隆起源SICU，2001年10月，2年M克隆起源神ICU，02年5～03年6月第50页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五51220株CRA克隆株在11家医院的分布：20个克隆第51页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五52多种抗菌药对各院流行克隆株的MIC值克隆 泰能 特治星 马斯平 复达欣 舒谱深

丁卡 左氧 红霉 氯霉素 利福平 米喏

粘菌素协和

P >32 >256 >256 >256 128 128 4 256 128 4 2 0.75A >32 >256 >256 >256 64 8 16 16 128 32 4 0.5B >32 >256 >256 >256 32 2 0.06 256 128 >256 0.5 0.5阜外

D 16 >256 >256 >256 128 128 2 256 128 8 2 0.5朝阳

F 16 >256 >256 >256 16 32 0.12 256 128 >256 0.25 0.5广州

M 16 >256 >256 >256 4 256 4 256 128 >256 0.25 1.5福州Q 8 64 >256 >256 32 32 0.12 256 64 4 0.5 1浙江 S >32 >256 64 64 32 >256 >32 >256 >256 8 8 1.5

T16 >256 32 16 32 64 >32 24 >256 8 8 1.5山东U 32 256 128 >256 32 128 0.5 >256 >256 >256 0.5 1第52页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五53OXA-23型PCR:95.3％菌株阳性北京协和医院菌株广州18株阜外3株朝阳医院7株：4株阳性MMM协和医院、阜外、浙江、广州、济南、北京医院、朝阳、大连：均产OXA-23型酶（40多株全长测序）浙江：2株OXA-58like协和：1株OXA-24like220株菌：含OXA-51like酶福建：1株IMP-81030bp第53页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五54手机是传染源

以色列：124位医护人员医生71人，护士54人不动杆菌分离率如下： 内科22％ 外科44％ 儿科23％

ICU11％手 24％ 22％ 14% 41%手机 27％ 7.4% 7.4% 0%AbrohamBorer.EmergingInfectiousDisease2005,11:1160第54页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五55手机是传染源

AbrohamBorer.EmergingInfectiousDisease2005,11:11601－手机；2－手；3～11：病人皮肤定植菌第55页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五56计算机键盘是传染源

美国Ohio，一家烧伤病房1997年春天，不动杆菌分离率突然增加医护人员手－病房计算机键盘－带手套护士－被护理的病人措施：带手套使用计算机，离开病房换手套计算机键盘清洁AliceN.Neely,etal.CID1999,29:1338第56页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五57计算机键盘是传染源

AliceN.Neely,etal.CID1999,29:1338第57页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五58耐药株传播的贮藏所临床感染定植病人第58页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五59传统的感染控制措施非常重要！严格的洗手制度病人的隔离：特别是克隆传播消毒剂及手套的正确使用 第59页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五60

Mandell6theditionpp2633“不动杆菌和金葡一样，能在物体上存活数日”“不动杆菌可以在有生命和无生命的物体上存活”“25%健康成人的皮肤定植.”“医物人员皮肤最常定植的菌”

Allen&Hartman第60页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五61ICU转入隔离病房对于机械通气时间>48h病人定植鲍曼不动杆菌的影响进入隔离病房前后定植率

定植率:前:28.1%后:5%(p<10-7)48h后肺定植或感染率

前:9.1per1000patientdays

后:0.5per1000patientdays(p<10-5)PFGE显示两个时间谱型相同回归分析显示定植和病人特征无关MulinetalICHE1997:18(7):499-503第61页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五62抗菌药物使用与耐药的相关性研究第62页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五63抗菌药消耗：数据单位定义每年收集各医院数据单位=DefinedDailyDose/100床位-天DDD=某药对70公斤成人每天规定的平均用量DDDs=由WHO合作中心设计的用量(挪威)ATC=AnatomicalTherapeuticChemical；WHO的药物分类法JO1亚类；“全身用的抗菌药-口服、肠外”JO1A；四环素类第63页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五64ABCCalc分析软件第64页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五65商品名包装用药途径代码化学名第65页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五66第66页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五67提供抗菌药消耗数据的各区医院数目第67页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五68抗菌药消耗数据：分布图(140家医院)2001第68页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五69第69页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五70按地区（140医院）的平均抗菌药消耗量：2001第70页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五71主要抗菌药的总消耗量第71页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五72各地区青霉素类（JO1C）平均消耗量第72页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五73第73页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五74第74页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五75第75页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五三代头孢菌素与MRSA的相关性一项病例-对照研究针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P<0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73研究证明:

三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素WashioM,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.第76页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性三代头孢菌素的消费量与产ESBLs菌株的相关性研究OR=17.8AsensioA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):55-60.减少三代头孢菌素用量,可显著降低产ESBLs菌株的出现第77页，共86页，2022年，5月20日，23点44分，星期五三代头孢菌素与产ESBLs菌株

的相关性一项病例——对照研究结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性三代头孢菌素产ESBLs菌株(n=78)非产ESBLs菌株(n=175)风险率