2022年医学专题-第一章骨折概论

第五章骨折(gǔzhé)

第一节骨折概论主讲(zhǔjiǎng)：王勇第一页，共七十八页。定义：由于外力作用导致骨或骨小梁的连续性与完整性中断(zhōngduàn)。骨折作为一病名最早出自唐朝王焘的《外台秘要》。第二页，共七十八页。[病因(bìngyīn)病机]骨折的病因造成骨折的原因主要有外力作用和病理因素两方面。一、外力作用外力作用可分为直接暴力、间接(jiànjiē)暴力、肌肉牵拉力、累积性力四种。１、直接暴力骨折发生在暴力直接作用的部位，特点：软组织损伤严重，骨折多为横形或粉碎，若在前臂或小腿两骨骨折部位多在同一平面，如为开放性骨折，感染率高。第三页，共七十八页。２、间接暴力骨折发生在远离暴力作用的部位，包括传达暴力与扭转暴力。特点：软组织损伤轻，骨折多为斜形或螺旋形，若在前臂或小腿两骨骨折部位多不在同一平面，如为开放性骨折，感染率较低。３、肌肉牵拉(qiānlā)力指急剧而不协调的肌肉收缩所引起的肌肉附着处的撕脱骨折。４、累积性力指长期反复的震动或循环往复的疲劳运动，可使骨内应力集中积累，造成慢性损伤性骨折。

第四页，共七十八页。二、病理因素病理骨折(gǔzhé)指骨骼本身有病变，骨质遭到破坏，轻微外力，即可造成骨折(gǔzhé)。第五页，共七十八页。骨折(gǔzhé)的移位１、成角移位两骨折段的轴线(zhóuxiàn)交叉成角，一角顶的方向称向前、向后、向内、向外成角。２、侧方移位两骨折端相对移向侧方，四肢按骨折远端的移位方向称为向前、向后、向内、向外侧方移位，脊柱以上位椎体移位方向来分。第六页，共七十八页。３、短缩移位骨折端互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。４、分离(fēnlí)移位两骨折端互相分离，使肢体的长度因而增加。５、旋转移位骨折端绕骨的纵轴而旋转。第七页，共七十八页。第八页，共七十八页。[骨折(gǔzhé)的分类]根据骨折处是否与外界相通可分为1、闭合骨折指骨折处皮肤(pífū)或粘膜未破裂，骨折与外界不相通。2、开放骨折指骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端通过破裂处与外界相通。第九页，共七十八页。根据骨折的稳定程度可分为1、稳定骨折骨折经复位，适当的外固定后不易发生(fāshēng)再移位者。2、不稳定骨折骨折经复位，适当的外固定后容易发生再移位者。第十页，共七十八页。根据骨折的损伤程度(chéngdù)可分为1、单纯性骨折无并发重要血管、神经、肌腱或脏器损伤者。2、复杂性骨折并发重要血管、神经、肌腱或脏器损伤者。3、不完全(wánquán)骨折骨小梁的连续性仅有部分中断。骨折多无移位。4、完全骨折骨小梁的连续性完全中断者。骨折多有移位。第十一页，共七十八页。根据(gēnjù)骨折线的形状可分为1、横断骨折骨折线与骨干纵轴接近垂直。2、斜形骨折骨折线与骨干纵轴相交成锐角(ruìjiǎo)的骨折。3、螺旋骨折骨折线呈螺旋形。4、粉碎骨折骨碎裂成三块以上。第十二页，共七十八页。5、嵌插骨折发生于干骺端松质骨与密质骨交界处，密质骨嵌插在松质骨内，见于股骨颈、肱骨外科颈等处。6、压缩骨折松质骨因压缩而变形，如椎体(zhuītǐ)和跟骨。7、裂纹骨折骨折间隙呈裂纹或线形，常见于颅骨、肩胛骨。第十三页，共七十八页。8、青枝骨折多见于儿童，仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱褶或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折断时的情形相似(xiānɡsì)。9、骨骺分离发生在骺板部位，使骨骺与骨干分离，常见于儿童与青少年。第十四页，共七十八页。第十五页，共七十八页。根据(gēnjù)骨折后的时间可分为1、新鲜骨折(gǔzhé)骨折端的血肿尚未完全吸收，尚未形成纤维骨痂包裹者。一般在伤后1-2周以内。2、陈旧骨折骨折断端间已有纤维组织或纤维骨痂包裹者。一般在伤后2周以上。第十六页，共七十八页。根据受伤前骨质是否(shìfǒu)正常可分为1、外伤性骨折骨折前，骨质结构(jiégòu)正常，纯属外力作用而产生骨折者。2、病理性骨折骨质原有病变，经轻微外力而产生骨折者。第十七页，共七十八页。[骨折(gǔzhé)的诊断]一、受伤史1、暴力的大小、方向和作用部位。2、受伤的时间。3、了解受伤后的全身情况(qíngkuàng)。4、伤后肢体的功能情况。5、伤后处理。6、既往病史。第十八页，共七十八页。二、临床表现（一）全身情况如是否有发热、休克等。（二）局部情况1、一般症状（1）疼痛与压痛(yātòng)。（2）局部肿胀、瘀斑和皮肤檫破伤。（3）机能障碍。第十九页，共七十八页。2、骨折特征（1）畸形：骨折后，因暴力、肌肉收缩、肢体重量、搬运等，使骨折端发生(fāshēng)不同程度和不同方向的移位，使肢体的形状发生(fāshēng)改变。（2）骨摩擦音：骨折端互相摩擦、碰撞所发出的声音或感觉。（3）异常活动：骨干部无嵌擦的完全性骨折，可出现好似关节一样的可动性，又称为假关节现象。畸形、骨摩擦音和异常活动是骨折的特有体征。第二十页，共七十八页。三、影像学检查(jiǎnchá)1、X线检查2、CT检查3、MRI检查第二十一页，共七十八页。[骨折(gǔzhé)的并发症]1、休克：多为创伤(chuāngshāng)直接造成和失血所致的休克及感染中毒性休克。2、感染3、脏器损伤肺损伤肝、脾破裂膀胱、尿道、直肠损伤脑、脊髓损伤第二十二页，共七十八页。4、重要动脉(dòngmài)损伤如肱骨髁上骨折引起的肱动脉(dòngmài)损伤，股骨髁上骨折引起的帼动脉(dòngmài)损伤等。5、缺血性肌孪缩一般见于肱骨髁上骨折和胫骨上端骨折。6、脊髓损伤7、周围神经损伤如肱骨干中下1／3骨折合并桡神经损伤，腓骨小头骨折合并腓总神经损伤。第二十三页，共七十八页。第二十四页，共七十八页。第二十五页，共七十八页。第二十六页，共七十八页。第二十七页，共七十八页。8、脂肪栓塞：由于骨折时伴有静脉破裂，静脉壁的破裂口未能完全闭合，骨髓腔内的脂肪滴进入破裂静脉形成脂肪栓子，栓塞的部位通常(tōngcháng)在脑和肺。9、坠积性肺炎10、褥疮11、泌尿系感染和结石第二十八页，共七十八页。12、外伤性骨化和骨化性肌炎13、创伤性关节炎14、关节(guānjié)僵硬15、缺血性骨坏死16、迟发性畸形第二十九页，共七十八页。[骨折(gǔzhé)的愈合过程]骨折的愈合(yùhé)是一个“於去、新生、骨合”的过程。骨折的愈合过程一般分为血肿机化期（炎症期）、原始骨痂期（修复期）和骨痂改造期（朔形期）三个阶段。第三十页，共七十八页。第三十一页，共七十八页。一、血肿机化期（2~3周）二、原始(yuánshǐ)骨痂期三、骨痂改造期的基本过程是成骨细胞和破骨细胞的协调活动。第三十二页，共七十八页。第三十三页，共七十八页。第三十四页，共七十八页。[影响骨折(gǔzhé)愈合的因素]一、年龄二、健康状况的影响三、断面的接触多少四、断端的血供优劣五、损伤(sǔnshāng)的程度六、感染的影响七、治疗方法的影响第三十五页，共七十八页。[骨折(gǔzhé)愈合的标准]1.骨折的临床愈合标准（1）局部无压痛，无纵向叩击痛。（2）局部无异常活动（3）X线照片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。（4）功能测定，在解除外固定情况下上肢能平举1公斤重物达1分钟，下肢能连续徒步(túbù)行走3分钟并不少于30步。第三十六页，共七十八页。（5）连续(liánxù)观测2周骨折处不变形，则观察的第一天为临床愈合期2.骨折的骨性愈合。（1）具备骨折临床愈合标准的条件。（2)x线照片显示骨小梁通过骨折线。第三十七页，共七十八页。第三十八页，共七十八页。[治疗(zhìliáo)]治疗原则：复位、固定、功能锻炼。中西医结合治疗骨折：贯切固定与活动统一(动静(dòngjing)结合）、骨与软组织并重（筋骨并重）局部与整体兼顾（内外兼治）医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗观点。第三十九页，共七十八页。一、骨折(gǔzhé)的复位骨折的整复方法：1.闭合(bìhé)复位（1）手法复位（2）持续牵引复位2.切开复位第四十页，共七十八页。复位(fùwèi)标准（1）解剖对位指骨折经整复后，恢复了骨的正常解剖关系并在此位置愈合。（2）功能(gōngnéng)对位指骨折在整复后，无重叠移位或有轻微的重叠移位，旋转成角畸形基本得到矫正，肢体力线基本正常，长短大致相等。骨折愈合后，肢体功能可以恢复到满意程度，不影响病人的生产和生活需要。第四十一页，共七十八页。（一）整复手法（正骨八法）1.手摸心会2.拔伸牵引:克服肌肉拉力，矫正重叠(chóngdié)移位，恢复肢体长度。3.旋转回绕：矫正旋转及背向移位。4屈伸收展：矫正成角移位。5.成角折顶：纠正重叠移位。6.端提挤按：纠正侧方移位。第四十二页，共七十八页。7.夹挤分骨8.摇摆(yáobǎi)触碰（二）切开复位第四十三页，共七十八页。二、骨折(gǔzhé)的固定骨折的固定(gùdìng)一般分：外固定内固定第四十四页，共七十八页。（一）外固定(gùdìng)1.夹板（1）固定原理应用力量相等而方向相反的外固定力，抵消骨折(gǔzhé)端的移位倾向力。以外固定的装置的杠杆来对应肢体内部杠杆。通过外固定装置和病人的自觉活动和努力把肌肉收缩活动，由消极因素转变为积极因素。第四十五页，共七十八页。（2）固定形式（3）夹板的性能：可塑性强一定的韧性(rènxìnɡ)弹性好第四十六页，共七十八页。（4）固定垫（1）平垫（2）塔形垫（3）梯形(tīxíng)垫(4)高低垫（5）抱骨垫（6）葫芦垫（7）横垫（8）合骨垫（9）分骨垫第四十七页，共七十八页。（5）夹板的应用布带的松紧度：以是否不费力地在夹板上面移动(yídòng)1cm为标准。（6）注意事项第四十八页，共七十八页。2.石膏绷带（1）优点：可根据身体不同部位朔型固定。石膏干枯后较牢固、有微孔透气，对皮肤(pífū)刺激少。（2）缺点：固定范围需包括骨折处上下关节，不利于锻炼。干枯后肢体肿胀消除，留有空隙。第四十九页，共七十八页。（3）固定原理：通过固定骨折部的上下关节，由整个肢体表面圴匀加压，把肢体固定在一定位置，控制肌肉收缩活动，以达到(dádào)对骨折端进行固定的目的。第五十页，共七十八页。（4）用法（5）注意事项（6）几种石膏固定(gùdìng)的方法前臂石膏托全臂石膏托短腿石膏托长腿石膏拖第五十一页，共七十八页。3.牵引技术牵引是应用力学的作用与反作用的原理，对抗软组织的紧张与回缩，使骨折或脱位得以整复，预防和矫正畸形(jīxíng)。牵引分固定牵引、滑动牵引和滑动与固定联合牵引。（1）滑动牵引：滑动皮肤牵引、骨牵引、骨盆兜、头部牵引。第五十二页，共七十八页。皮肤牵引：适用于10岁以下(yǐxià)的儿童及老年人肌肉力量弱，骨折无移位或移位较轻者。骨牵引：适用于一切有移位的成人骨折。骨牵引有：尺骨鹰嘴牵引股骨下端牵引胫骨结节牵引跟骨牵引第五十三页，共七十八页。（2）固定牵引（3）其他牵引头部吊带牵引骨盆(gǔpén)悬吊牵引4.托板与支架5.复位固定器第五十四页，共七十八页。第五十五页，共七十八页。（二）内固定(gùdìng)适应(shìyìng)征：开放骨折、多段骨折、其中间游离骨折块移位较多的骨折，有移位的陈旧骨折，以及一些难以手法整复固定的关节内骨折。第五十六页，共七十八页。指征1.有利于骨折愈合2.有助于简化治疗3.便于合并血管神经损伤的修复。4.有利于减少后遗症发生的机会5.有助于少数(shǎoshù)不适于卧床的患者早期离床活动。6.经保守治疗不能取得功能复位者。第五十七页，共七十八页。三、骨折(gǔzhé)的功能锻炼（一）定义：是通过肢体(zhītǐ)运动来防治某些损伤性疾病，促进肢体(zhītǐ)功能加速恢复的一种方法。（二）分类：1.徒手锻炼2.器械锻炼第五十八页，共七十八页。（三）功能锻炼的作用1.活血化瘀，消肿定痛2.濡养筋络，滑利关节3.促进骨折愈合(yùhé)4.防止肌肉萎缩5.避免关节粘连和骨质疏松6.扶正祛邪，促进功能恢复第五十九页，共七十八页。（四）功能锻炼的术式及步骤1.自动活动2.被动(bèidòng)运动（1）按摩（2）舒筋第六十页，共七十八页。四、骨折(gǔzhé)的辩证用药1.内治法：早期宜破，中期宜和，后期宜补（1）初期治法：攻下(ɡōnɡxià)逐瘀法：代表方--桃仁承气汤行气消瘀法：清热凉血法:补气摄血法：代表方--独参汤第六十一页，共七十八页。（2）中期治法：和营止痛法：代表方--和营止痛汤接骨续筋法：代表方--续骨活血(huóxuè)汤舒筋活络法：代表方--舒筋活血汤第六十二页，共七十八页。（3）后期治法：补气(bǔqì)养血法健脾益胃法：代表方--健脾养胃汤补益肝肾法：代表方--补肾壮筋汤温经通络法：代表方--麻桂温经汤第六十三页，共七十八页。2、外治法（1）敷贴法药膏：又称敷药和软药。如消炎散。膏药：古称薄贴。如伤科(shānɡkē)膏药散：又称掺药或丹药（2)熏洗法：（3）热熨法（4）搽擦法第六十四页，共七十八页。[骨折(gǔzhé)畸形愈合、延迟愈合和不愈合]一、骨折的畸形愈合1.定义：指骨(zhǐgǔ)折断端在重叠、旋转、成角状态连接而引起肢体功能障碍。2.原因：骨折未得到整复与固定整复位置不良、固定不当过早去除固定，不恰当的活动、负重。第六十五页，共七十八页。二、骨折(gǔzhé)的延迟愈合1.定义：骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合的最长期限，骨折处局部仍有肿胀(zhǒngzhàng)，压痛，纵轴叩击痛，异常活动，功能障碍。X线照片示：骨痂生长缓慢而未连接，但骨折断端无硬化现象，骨髓腔仍通者。第六十六页，共七十八页。2、病因：过度牵引粗暴和多次手法(shǒufǎ)整复复位不良固定不当骨折端有组织嵌顿骨端血供不良第六十七页，共七十八页。三、骨折(gǔzhé)不愈合定义：指骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，X线照片示骨折端相互(xiānghù)分离间隙增大，骨端硬化或萎缩疏松、髓腔封闭，用一般的固定方法无法使它连接者。第六十八页，共七十八页。2.病因：骨折本身条件差骨折端间有不利于骨折愈合的应力干扰感染骨折复位不良(bùliáng)，有组织嵌入，血供受阻，功能性废用。人为的干扰第六十九