抗菌药物合理应用与管理课件

抗菌药物临床应用与管理杨青雅2012.9.10根本原因

1、细菌耐药性不断增加2、抗菌药物的研发速度远低于细菌耐药率的产生。2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）2011年世界卫生日主题科学管理合理应用内容抗菌药物临床应用指导原则38号文件抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物分级管理制度主要问题一、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌感染的治疗和病原治疗

联合使用指征：1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少外科手术预防使用：

目的---预防切口、手术部位、可能的全身感染原则---清洁手术：不用清洁—污染手术：需用污染手术：需用选择---切口：金葡菌手术部位：术野可能的污染菌时间：术前0.5—2小时

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物肾功减退时用药大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用，确有指征应用者调整给药方案四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。

肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物

肝功能减退时的应用

青霉素头孢唑林头孢他啶氨基糖苷类

万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用

哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用

林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应

抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。2、使用管理分级管理病原检测监督与管理

3、抗菌药物的适应症和注意事项4、各类细菌感染的治疗和病原治疗

内容抗菌药物临床应用指导原则38号文件抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物分级管理制度主要问题围术期预防用药：

一般原则：

品种：头孢唑啉或头孢拉定等时机：术前0.5-2小时麻醉时时间：24小时

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）喹诺酮类使用：经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染证据用药：药敏和耐药结果内容抗菌药物临床应用指导原则38号文件抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物分级管理制度主要问题三、抗菌药物临床应用管理办法组织机构与职责感染疾病科---技术指导感染临床药师---技术支持控制药物品种和品规并备案临时用药---一年不超过5次处方权限、调剂资格特殊级抗菌药物使用会诊制抗菌药物使用排名公示报告罚则

第四十七条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。第四十八条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。法律责任第四十九条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：（一）未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；（二）未建立抗菌药物管理规章制度的；（三）抗菌药物临床应用管理混乱的；（四）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的；（五）其他违反本办法规定行为的。内容抗菌药物临床应用指导原则38号文件抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物分级管理制度主要问题四、抗菌药物分级管理制度分级非限制级：安全、有效、耐药小、价廉限制级：安全有效性低于非限制级特殊级：安全有效性资料少，新上市，严重ADR，价高处方权限：

特殊级：住院正高感染专科副高及以上急诊副高及以上+必要时会诊限制级：住院副高及以上（感染专科中级）门急诊中级（感染专科医师）非限制级：医师

+会诊特殊级使用指征

（1）可能危及生命的重症感染初始经验治疗；

（2）病原菌不明确，有混合感染可能的病情较重患者经验治疗；

（3）免疫功能低下或基础病较严重的感染患者治疗；

（4）病原检查明确仅对该类药敏感；

（5）国内外权威抗感染治疗指南推荐方案。越级使用抗菌药物：

1）感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；

2）患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法或没能进行会诊时；

3）已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。宁大附属医院抗菌药物分级管理目录（2012.8.28）类别非限制使用级（一线）限制使用级（二线)特殊使用级(三线)普通青霉素类青霉素

普鲁卡因青霉素

广谱青霉素类阿莫西林

抗铜绿假单胞菌青霉素阿洛西林磺苄西林

呋布西林

青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸美洛西林/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦

第一代头孢菌素类头孢唑林头孢硫脒五水头孢唑林第二代头孢菌素类头孢克洛头孢丙烯

头孢呋辛头孢替安

第三、四代头孢菌素类头孢曲松头孢唑肟头孢吡肟

头孢他啶

头孢克肟

头孢地尼

头孢地嗪

头孢菌素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）

头孢哌酮/舒巴坦

其他β内酰胺类

氨曲南头霉素

头孢美唑

头孢米诺

碳青霉烯类

亚胺培南/西司他丁

比阿培南大环内酯类阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）

克拉霉素地红霉素

罗红霉素

喹诺酮类左氧氟沙星莫西沙星

林可酰胺类克林霉素

氨基糖苷类阿米卡星依替米星

四环素类多西环素

硝基呋喃衍生物呋喃唑酮

硝基咪唑衍生物

奥硝唑

糖肽类

去甲万古霉素

万古霉素其他抗菌药物

利福平利奈唑胺抗真菌药氟康唑（口服）氟康唑（注射）卡泊芬净特比奈芬

临床应用不合理的预防用药过分依赖经验用药无适应症用药用药剂量不正确给药途径不适当疗程不足或过长忽略药物相互作用及配伍禁忌不合理的多种药物联合使用忽视患者的生理和病理状态用药盲目使用新药、贵重药患者自发用药内容抗菌药物临床应用指导原则38号文件抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物分级管理制度主要问题五、主要问题

指征掌握不严---用不用?

病毒性疾病使用慢支、中毒时使用术前预防用药不当

概念不清---用什么?18岁以下使用喹诺酮类氨曲南广覆盖用药

用法不当---如何用?剂量大、疗程长抗菌药物合理应用三要素了解微生物了解抗菌药物了解机体状态病原菌分类G+球菌葡萄球菌化脓性链球菌猪链球菌绿色链球菌粪链球菌厌氧性链球菌肺炎链球菌肠球菌杆菌炭疽杆菌产气荚膜杆菌破伤风杆菌难辨梭状芽孢杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌李斯特菌G-球菌卡他球菌淋球菌脑膜炎球菌杆菌大肠杆菌痢疾杆菌伤寒杆菌肠杆菌克雷伯杆菌奇异变形杆菌沙雷菌拟杆菌螺旋杆菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞杆菌不动杆菌结核杆菌支原体衣原体肺炎支原体沙眼衣原体鹦鹉衣原体1、常见致病菌分类：革兰阳性菌球菌

无芽孢杆菌产芽孢杆菌革兰阴性菌

杆菌

球菌球杆菌

球菌：

耐甲氧西林金葡菌MRSA

耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌

产超广谱β-内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌2、微生物培养---正确采集标本3、药敏实验抗菌药物合理应用三要素了解微生物了解抗菌药物了解机体状态几种常见抗菌药物作用特点一、青霉素类：

药品名称药效学特点青霉素GG+

普卡青霉素G+（24小时）苄星青霉素G+（长效，4周）苯唑、氯唑G+↓

耐酶氨苄、阿莫G+部分G—广谱哌拉、阿洛、美洛G+部分肠杆菌铜绿）广谱

注意用前询问过敏史用前皮试钾盐不可快速静滴碱性溶液中失活

二、头孢菌素类一代头孢：

头孢唑林头孢拉定头孢氨苄头孢羟氨苄头孢硫脒二代头孢：

头孢克洛头孢呋辛头孢丙烯头孢替安头孢孟多头孢尼西

三代头孢：

头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢唑肟头孢哌酮头孢地嗪四代头孢：

头孢吡肟

头孢菌素类别抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素

头孢唑啉第二代头孢菌素

头孢呋辛第三代头孢菌素

头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素

头孢吡肟三、其他β-内酰胺类药品名称药效学特点氨曲南抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌效差美罗培南

四、氨基糖苷类药品名称药效学特点庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差

五、喹诺酮类药品名称 药效学特点第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物六、大环内酯类（抗菌谱窄，与青霉素相似）

药品名称药效学特点红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h阿奇霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）七、其他类常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净抗菌药物合理应用三要素了解微生物了解抗菌药物了解机体状态老年人：特点：脂肪多、水分少、血浆蛋白低、肝血流少、肾功能减退

注意：尽量选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素小剂量：避免肾毒药物：氨基糖苷类、万古霉素妊娠患者：妊早期避免：TMP甲硝唑利福平金刚烷胺妊后期避免：磺胺药氯霉素全程避免：四环素氨基苷喹诺酮万古（去甲）异烟肼呋喃妥因阿糖腺苷权衡使用：异烟肼氟胞嘧啶氟康唑可用：青霉素头孢类其他β-内酰胺类磷霉素

妊娠期妇女抗菌药物使用分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；

B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；

C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；

D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；

X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。B类C类D类X类

青霉素类克拉霉素链霉素（利巴韦林）头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平哺乳期患者乳汁分泌较高者：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝