膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎课件

膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎首都医科大学泌尿外科研究所首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科杨勇

膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。定义多数病人曾有泌尿系感染病史曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因或是细菌感染引起的免疫反应而致IC但以下证据并不支持该学说动物模型实验未能成功模拟感染的IC模型人类IC患者未能找到相关的细菌IC患者抗生素治疗无效病因-感染Hampsonetal.BrJUrol

1993;

72:303-306病因-肥大细胞激活学说肥大细胞激活肥大细胞增多或释放增加释放炎症介质组胺白细胞三烯5－羟色胺溃疡型间质性膀胱炎粘膜下及肌层肥大细胞数大于正常10倍非溃疡型间质性膀胱炎粘膜下和肌层肥大细胞数略升高病因-肥大细胞激活学说肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介质释放增加抗组胺药物能有效治疗间质性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本学说但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚，可能与自身免疫或过敏有关Hofmeister.Urology

1997;

49(Suppl):41-47.Theoharidesetal.,

JUrol

1995;

153:629-636.肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为IC的病理生理过程，尽管阻断此环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性血尿屏障－粘膜表面GAG缺陷粘膜通透性增加，有害物质渗入粘膜下产生一系列相关症状膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，引起粘膜下及壁广泛炎症GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素

硫酸软骨素、硫酸皮肤素对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有效性膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关

病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性ParsonsandHurst.JUrol

1990;

143:690-693.病因组织缺氧

研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性病理大体病理Hunner氏溃疡非溃疡型临床症状尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解－膀胱疼痛疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位病史多半年以上，症状可反复，但一般不会完全消失尿常规和尿细胞学检查均阴性诊断标准适用于标准化临床研究假阴性率过高诊断性检查麻醉下水扩张膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2并保持3分钟三个以上象限出现10个以上出血点为阳性诊断性检查麻醉下水扩张红斑症阳性的膀胱镜下表现钾离子敏感试验膀胱灌注生理盐水并保留5分钟，排空膀胱膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分0～5）符合NIDDK标准者阳性率75～80％需结合临床症状和病史国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用诊断性检查诊断性检查尿动力学充盈期不稳定膀胱的诊断充盈期膀胱感觉的测定(<150ml）充盈期最大膀胱测压容积的测定（<350ml)膀胱出口梗阻的诊断（如Qmax<15ml/s）诊断性检查RevUrol.2004;6(4):200-202间质性膀胱炎的治疗保守治疗等待观察－轻度患者行为治疗 定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练物理治疗 生物反馈及盆底软组织按摩饮食调整 避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精间质性膀胱炎的治疗药物治疗－口服药物治疗阿米替林

25mgbid最大剂量75～100mg/天 总有效率：60～90％ 目前最为有效的药物口服药物之一作用机制

1.H1-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放

2.抑制5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动间质性膀胱炎的治疗药物治疗－口服药物治疗戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）作用机制：修复粘膜GAG层，保护膀胱粘膜用法：100mgBid连续服用3个月以上显效明显唯一获美国FDA批准治疗间质性膀胱炎的专用口服药物但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异eau-ebuupdateseries4(2006)47–61间质性膀胱炎的治疗药物治疗－口服药物治疗eau-ebuupdateseries4(2006)47–61间质性膀胱炎的治疗药物治疗－口服药物治疗eau-ebuupdateseries4(2006)47–61间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗二甲亚砜（DMSO）膀胱灌注50％DMSO膀胱灌注每周1～2次作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应总有效率：50～70％副作用：大蒜臭味唯一获美国FDA批准的膀胱灌注药物间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗肝素每次1万单位肝素膀胱灌注，每周3次3个月总有效率56％与DMSO合用能明显延长DMSO的有效时间作用机制：修复GAG层常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗透明质酸钠（西施泰）40mg每周灌注一次连续4周灌注有效率56％连续12周灌注有效率71％作用机制： 1.修复粘膜GAG层

2.清除自由基一般无副作用间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗辣椒辣素及RTX（阿T诗）膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究作用机制：P物质激动剂，阻滞C纤维，稳定肥大细胞间质性膀胱炎的治疗经膀胱治疗膀胱注射肉毒素A一次膀胱壁内注射100～200单位，3个月有效率79％作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效间质性膀胱炎的治疗骶神经电刺激神经调节治疗（Interstem®）最初用于顽固性膀胱过度活动症治疗目前临床初步研究显示Interstem能有效控制疼痛和尿频尿急症状研究显示该治疗能降低尿中APF及回复HB-EGF水平目前已成为顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段Urology.2001;57(1):207间质性膀胱炎的治疗经尿道膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融术适用于Hunner氏溃疡患者能有效缓解膀胱疼痛症状总有效率40～70％不等间质性膀胱炎的治疗膀胱扩大术主要采用肠道膀胱扩大术适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者部分患者术后仍有膀胱疼痛症状间质性膀胱炎的治疗膀胱尿道全长切除术及尿流改道间质性膀胱炎治疗的最后手段尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者术后疼痛缓解率为80％尿流改道选择 回肠膀胱术 可控尿囊术间质性膀胱炎的治疗指南饮食调整行为治疗抗炎治疗粘膜保护麻醉下水扩张肉毒素膀胱壁注射RTX膀胱灌注