抗菌素幻灯2016课件

抗生素临床应用重庆巴南区人民医院李倩思考问题问题回答为何抗菌药物合理用药，把抗菌药物当成退热药物特别是受到关注为何抗菌药物易滥用？二、抗菌素发展的历史1928——Flemingpenizillin1932——磺胺类1943——氨基甙类1948——四环素1952——红霉素1953——头孢菌素1960——喹诺酮碳青酶烯类——1975亚胺硫霉素、美洛培南1980——单酰胺菌素按作用部位分干扰细胞壁合成：青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素损伤细胞膜：多粘菌素、二性霉素B、制霉菌素B及曲古霉素抑制蛋白质合成：—四环素、大环内酯类，洁、氯洁霉素、氯霉素、氨基甙类影响核酸代谢：利福平、磺胺药及TMP按临床用药特点分为：Ⅰ繁殖期杀菌剂—青、头孢、万古、多粘菌素、利福平、异烟肼Ⅱ静止期杀菌剂：氨基甙类、磷霉素、多粘菌素、杆菌肽、喹诺酮类Ⅲ快速抑菌剂：红霉素、氯霉素、四环素及洁霉素Ⅳ慢效抑菌剂：磺胺药、甲氧苄胺嘧啶，对胺水杨酸、环丝氨酸抗菌素联用Ⅰ+Ⅱ→协同作用，如青＋庆合用，但不宜混合注射，以免在体外因理化因素影响而降低后者活性Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用，如β-内酰胺类与大环内脂类、氯霉素、洁霉素、四环素等合用，可使前者活性降低Ⅱ＋Ⅱ→增加毒性，如庆大＋链，显著增加患者耳、肾毒性Ⅱ＋Ⅲ→相加作用，如庆大霉素与洁霉素合用1+1>21+1<21+1=2抗菌药物临床应用指征根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果、诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。由结核分枝杆菌、非结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染也有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立，以及病毒感染者，均无应用抗菌药物指征。五、致病菌的估计皮肤感染主要有金葡菌、绿脓杆菌，内脏感染：与外界相通的大小腔道；以呼吸道感染最多见，其次为消化道、泌尿及生殖道。呼吸道：成人、儿童均以肺炎C及链C为主，较少见的有肺炎支原体，但慢支炎则流感杆菌或混合感染更为常见；时间依赖型抗生素：PK/PD

---内酰胺类抗生素

决定抗生素疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间。即T>MIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。T>MIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。时间依赖型抗生素-内酰胺类大环内酯类克林霉素万古霉素浓度依赖型抗生素：

氨基糖苷类、喹诺酮类

决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC)实验和临床资料显示：

Cmax/MIC≥8~10，AUC24/MIC≥100-125可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株。目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。浓度依赖型抗生素/抗菌药

氨基糖苷类喹诺酮类甲硝唑同一类抗菌药物不同品种之间有其共性及特性，需要很好掌握β内酰胺类共同特点β内酰胺类不共同特点结构上均具有β内酰胺环分为多个亚类，各亚类杀菌剂品种间抗菌药谱也不完多数品种半衰期1h左右，一样。如第三代头孢菌需每日多次给药。素间抗菌谱不同。临床应用指征广，可用于各品种的代谢排泄途不各类细菌性感染。同。在脏器功能不全多数品种不良反应少、必要特殊人群需作不同时可大剂量给药。剂量调整。各品种相同特性品种间存在交叉耐药。间不良反应不同。青霉素类不耐酶青霉素青霉素G：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌具有高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药菌株（PISPPRSP)临床适应症：首选药物：溶链、肺链及脑膜炎双球菌等所致的肺炎，心内膜炎，脑膜炎、螺旋体所致梅毒，钩端螺旋体病。其它病原体所致的气性坏疽、淋病及鼠咬热。不良反应：主要为过敏性休克、皮疹、药物热等例：心内膜炎的经验治疗耐酶青霉素

也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。

1、甲氧苯青霉素（新青ⅠMethicillin）

2、苯唑青霉素（新青ⅡOxacillin）

3、乙氧萘青霉素（新青ⅢNafcillin）

4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）氨基青霉素

半合成制剂，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的-内酰胺酶分解1、氨苄西林（Ampiciliin）：耐药严重

2、阿莫西林（Amoxicillin）氨基青霉素

氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属作用由于青霉素临床应用指征：首选：肠球菌、李斯特菌、流感嗜血杆菌所致的脑膜炎、肺部感染、尿路感染。其他：溶链、肺炎、伤寒沙门氏菌感染所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等阿莫西林4-12g/日，分3-4次，最高可达16g/日阿莫西林口服生物利用度60-70%，成人1.5-4g，分3-4次抗假单胞菌活性青霉素

由半合成制取，具有抗假单胞菌作用。1、羧苄青霉素（Carbenicillin）

2、呋苄青霉素（Furbucillin）

3、磺苄青霉素（Sulbenicillin）

4、哌拉西林（Piperacillin）

5、替卡西林（Ticarcillin）脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林对链球菌，肠球菌及铜绿假单胞菌有较好活性临床适应症：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其他敏感的格兰氏阴性菌所致下呼吸道感染、尿路感染、生殖系感染及败血症、脑膜炎等。严重感染与氨基糖苷类合用阿洛西林：12-16g/日，分2-4次静滴美洛西林：8-20g/日，分4次静滴青霉素类仍为许多感染的首选药物青霉素G：对溶链、肺链、脑膜炎双球菌所致肺炎、SBE，脑膜炎，其他病原菌所致气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热氨苄西林：溶链、肺链、肠球菌、李斯特、流感杆菌、伤寒所致小儿脑膜炎、尿感、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林、用于泌尿、呼吸道、伤寒苯唑西林：MSSA所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染哌拉西林：多数肠杆菌、假单胞、厌氧菌所致呼吸泌尿腹腔及盆腔感染青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素要做皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前需详细询问病史既往用药史和过敏史。包括青霉素类及其他药物家族史食物过敏史过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢类与青霉素有交叉过敏发生率3-8%青霉素过敏者慎用头孢类，有青霉素过敏性休克者禁用头孢头孢菌素皮试卫生部无规定，国内外无统一标准例：李斯特菌脑膜炎的抗菌治疗男、40岁，建筑工程管理发热、头痛。恶心、呕吐6天、复视4天入院,查体：克氏征，布氏征阳性，左眼外展障碍。CSF：wbc300*106/l，外周血WBC偏高T3T4淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷使用头孢曲松治疗3天无效例：李斯特菌脑膜炎的抗菌治疗入院后CSF培养，同时10ml注入血培养瓶中，培养出李斯特菌因青霉素皮试阳性，改磷霉素+阿米卡星，体温下降37.5-.8度再次询问既往青霉素使用情况及皮试，严密监控下使用氨苄西林4.gq8h静滴，体温恢复正常，用药3周，左侧外展功能逐渐恢复。CSF中细胞数仍略高，服用C0SMZ6/日2周，完全恢复正常。讨论病原学诊断重要，CSF注入血培养瓶可提高培养阳性率李斯特脑膜炎也可发生在免疫功能正常者外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物头孢类抗生素(Cephalosporins)

一代头孢菌素头孢噻吩cefalotin头孢噻啶cefaloridine头孢硫咪cefathiamidine头孢氨苄cefalexin头孢唑啉

cefazolin头孢拉啶

cefradineⅠ代头孢菌素的特点

1、G+阳性球菌作用强，对G-菌作用差2、对-内酰胺酶稳定性差；3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意，不易进入CSF4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；一代头孢适应症：头孢唑林：可作为外科手术预防用药头孢氨苄：用于轻中度呼吸道、尿路、皮肤感染头孢拉定：抗菌作用同头孢氨苄。二代头孢菌素（IV）

头孢孟多cefamandole头孢美他醇cefmetazole头孢呋辛cefuroxime头孢替安cefotiam二代头孢菌素（PO）头孢丙烯Cefprozil施复捷头孢克洛Cefaclor希克劳Ⅱ代头孢菌素的特点

1、对-内酰胺酶抵抗力加强；2、对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强活性3、CSF中可达一定浓度，肾毒性低。适应症：敏感菌所致感染，外科手术预防用药。三代头孢菌素(IV)

头孢噻肟cefotaximeClaforan头孢三嗪ceftriaxoneRocephin头孢他啶ceftazidimeFortum头孢哌酮cefoperazoneCefobid头孢咪诺cefminoxMeicelin头孢唑肟ceftizoximeCeftizoxⅢ代头孢菌素的特点

抗菌谱扩大，对葡萄球菌的作用较一代、二代强，对革兰氏阴性杆菌包括肠杆菌科耐药菌的活性增强，部分品种对铜绿假单胞菌作用优良。对-内酰胺酶稳定CSF中可达一定浓度基本无肾毒性头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染Ⅳ代头孢菌素

头孢吡肟CefepimeMaxipime马斯平头孢匹罗Cefpiromcefrom头孢唑兰CefozopranFirstcin头孢噻利CefoselisWincefⅣ代头孢菌素的特点

与三代头孢相比抗菌谱更广，对G-菌作用强，对肠杆菌属中G-菌产AmpC酶稳定对铜绿假单胞菌有活性，对肺炎链球菌，化脓性链球菌及MSSA作用强对细胞膜的通透性强，几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量。适应症：对多重耐药物所致院内感染；中性粒细胞缺乏所致难治性感染：耐药肺炎链球菌所致的感染。头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）产ESBLs菌株抗菌药物的选择ESBLs阳性不选任何青霉素类，头孢类及氨曲南（是否选头孢他定和四代头孢有争议）碳青霉烯类为最有效药物（亚胺培南、美罗培南、帕里培南）根据药敏选用酶抑制剂，头霉素，阿米卡星，环丙沙星例：产ESBLs菌腹腔感染F,75岁化脓性胆囊炎术后1周，仍发热，B超提示少量腹腔积液，排除肺部感染手术前后使用头孢噻肟+甲硝唑胆汁培养：大肠埃希菌，ESBLs阳性改用亚胺培南（从经验治疗转为病原治疗），体温下降，痊愈出院。耐药背景下，细菌培养和药敏结果对临床抗菌治疗显得更为重要讨论：选用三代头孢菌素治疗无效的腹腔感染治疗考虑产ESBLs大肠埃希或肺克等GNB感染碳青霉烯类：特别用于有基础疾病患者和老年人β内酰胺酶抑制剂合剂哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸肠球菌属细菌感染氨苄西林及其它青霉素制剂万古霉素，利奈唑胺头霉素类品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦、头孢米诺抗菌活性：较二代头孢菌素略差也有人将头霉素归为二代头孢菌素抗菌特点：对ESBLs酶稳定对厌氧菌有效适应症：敏感菌所致呼吸道，尿路感染需氧和厌氧菌所致的混合感染腹腔和盆腔手术的预防用药青酶烯类：法罗培南抗菌谱广，对包括产ESBL在内的绝大多数β内酰胺酶稳定每次150-300mg，3次/日口服给药，治疗呼吸道，尿路、皮肤、腹腔和盆腔等部位感染主要用于：产ESBLs菌引起的复发性或复杂性尿路感染主要不良反应为消化道症状氧头孢烯类：拉氧头孢抗菌谱广，对铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌具抗菌活性，对G+菌作用差90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期2.3h-2.8h用于肠杆菌科和脆弱拟杆菌属引起的：1血流感染2细菌性脑膜炎3.肺炎、肺脓肿4.腹腔感染、肝脓肿5.盆腔感染6.尿路感染每日1-2g，分2次，严重感染4g可导致凝血酶原缺乏，血小板减少和功能障碍而引起严重凝血功能障碍和出血单酰胺类：氨曲南抗菌谱窄对肠杆菌科和绿脓杆菌具强大作用对G+菌无活性适应症：各类G-菌感染不良反应少与青霉素和头孢菌素交叉过敏反应发生率低在密切观察下可用于青霉素过敏和头孢菌素过敏患者碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南，帕尼培南，呃他培南、比阿培南抗菌谱极广需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科：对ESBLs稳定性高铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（近年耐药性上升快）厌氧菌碳青酶烯类适应症：多重耐药的G-菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧和需氧菌混合感染的严重感染病原菌尚未查明的免疫缺陷者中严重感染的经验治疗不良反应亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染β–内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制合剂

氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凯韦可替卡西林+克拉维酸→特美汀头孢哌酮+舒巴坦→舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特灭β内酰胺酶抑制剂合剂的适应症产β内酰胺酶的细菌感染中重度感染的经验治疗需氧和厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐β内酰胺酶敏感菌感染的治疗：非产β内酰胺酶耐药菌的感染例：社区获得性下呼吸道感染女性，76岁发热12天，无明显咳嗽，咳痰已用头孢呋欣3gqd+左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑等治疗无效问题：发热原因？抗菌药物的选择？体检：双肺背部可闻及湿罗音肺部CT:双肺少量渗出，少量胸腔积液？血百分高考虑发热由肺部感染所致，病原菌首先考虑链球菌属，合并口腔厌氧菌可能例：社区获得性下呼吸道感染用药：阿莫西林-克拉维酸2.4gttq12h，次日起体温下降讨论：呼吸道感染是常见社区获得性感染，其次是尿路感染、胆道腹腔感染等，门诊发热病人从这几个方面寻找病原菌病原诊断：社区获得性呼吸道感染应考虑链球菌属可能原治疗方案治疗无效的原因：头孢呋欣3gqd，用药不规范孢哌酮舒巴坦对G阳性菌作用差常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）

常用品种名称 药效学特点

喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物莫西沙星常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h

阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类抗结核药抗真菌药4．抗菌药物的不良反应（1）毒性反应

●神经精神系统

1）脑病

2）第八对脑神经损害

3）周围神经病变

4）神经肌肉接头阻滞

5）精神症状

●肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑

●肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素

●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮