急性肾衰竭 - 张艳课件

急性肾衰竭

张艳正常肾功能的实现肾小球：滤过肾小管：重吸收、分泌与排泄（Ｈ＋、Ｋ＋、NH3-）内分泌急性肾损伤（ＡＫＩ）的概念

近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别以便及早干预。“急性肾损害”比“急性肾衰竭”能更全面反映疾病、发展谱，利于早期诊断及早期治疗目前“急性肾损害”的诊断及分级标准更适用于急性

肾小管坏死。病因根据不同病因临床上将急性肾衰竭分为：１.肾前性２.肾后性３.肾性病因１．肾前性脱水、出血、休克

血容量

全身性疾病（如肝肾综合征、严重脓毒血症）

心脏疾患、肾血管病变心排血量不足各种原因引起血压下降肾血液灌注不足少尿、无尿病因２．肾后性双侧输尿管或孤立肾完全性梗阻盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术肾功能勿扎输尿管，尿流突然受阻少尿、无尿早期解除梗阻后肾功能可恢复26岁的陈坚在废墟下等待了73小时后被成功救出，但由于伤势过重没能活下来临床表现

急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭的最常见类型，临床表现包括原发疾病的表现、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症３个方面。典型病程可分为３期：１.起始期２.维持期（少尿期）３.恢复期临床表现2.维持期又称少尿期，典型者为7～14天。病人也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭。其病情大多较轻，预后较好。（1）急性肾衰竭的全身并发症临床表现神经系统：可出现意思障碍、躁动、谵望、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。消化系统：最早出现，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者有消化道出血。循环系统：可出现高血压、心力衰竭、肺水肿，还可引起心律失常及心肌病变。血液系统：可有出血倾向和轻度贫血现象。呼吸系统：除肺部感染外，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛。其他：常伴有感染，还可合并多脏器功能衰竭，死亡率达70%。全身并发症临床表现（2）水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒高钾血症低钠血症其他表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡和呼吸深长。表现为恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷，心律失常、心律不齐、室颤、心脏骤停。表现为软弱乏力、恶心呕吐、头痛嗜睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调。表现为低钙、高磷、低氯血症。临床表现3.恢复期尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达3～5L/d（持续1～3周）早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠肾小管功能轻度障碍，一般3－6月恢复，个别遗留永久性损害。辅助检查1.血液检查

出现血红蛋白和血小板减少，血尿素氮、肌酐升高，血钾升高。2.尿液检查（1）尿量：少尿期24小时尿量在400ml，非少尿型尿量可正常。（2）尿常规：尿色深，比重降低，固定于1.010～1.014，尿蛋白阴性，镜下可见肾小管上皮细胞、颗粒管型及红、白细胞。诊断要点

尿量突然明显减少，短时间内血肌酐每天进行性升高超过44.2ummol/L，或在24-72小时内血肌酐值相对增加25%-100%。治疗要点1.起始期纠正可逆病因，预防额外损伤2维持期①保持体液平衡，“量出为入”原则，进水量为一天液体总排出量加500ml②饮食与营养③注意钾平衡∶高钾血症的处理④纠正酸中毒⑤积极控制感染治疗要点3.恢复期防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。4.其它处理合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代酸等，应进行相应治疗。护理措施1.

密切观察病情变化

注意体温、呼吸、脉博、心率、心律、血压等变化，监测水、电解质平衡，要注意有无血压增高、头痛、呕吐、昏迷等脑水肿表现，警惕水中毒的发生，有异常要随时与医生联系。2.

休息

一般少尿期、多尿期均应卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，恢复期逐渐增加的活动。护理措施5.

预防感染

⑴监测感染征象∶体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。⑵病室每日空气消毒，保持空气新鲜。⑶严格执行无菌操作。⑷加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身，拍背。⑸感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物。⑹接受透析的患者积极预防乙肝。健康指导饮食与营养指导∶⑴严格控制出入量，“量出为入，宁少勿多”⑵根据病情限制蛋白质的摄取∶血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至28.56mmol/l,可自由进食，⑶限制钾钠镁磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠萝、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。⑷适当地摄取钠盐∶多尿期，不必限制钠盐