2022年医学专题-第六章-骨折概论

《中医(zhōngyī)骨伤科学》骨折(gǔzhé)概论柳根哲首都医科大学附属北京中医医院第一页，共一百一十六页。1、骨折(gǔzhé)定义(Fracture)

骨的完整性或连续性中断,称为(chēnɡwéi)骨折。包括明显的骨皮质断裂及骨小梁中断。第二页，共一百一十六页。完整性破坏(pòhuài)连续性中断

第三页，共一百一十六页。

完整性破坏(pòhuài)第四页，共一百一十六页。2、骨折(gǔzhé)成因

直接暴力(bàolì)：

骨折发生在暴力直接作用的部位(车轮碾压胫腓骨)

第五页，共一百一十六页。直接(zhíjiē)暴力第六页，共一百一十六页。直接(zhíjiē)暴力

第七页，共一百一十六页。直接(zhíjiē)暴力第八页，共一百一十六页。间接(jiànjiē)暴力

暴力作用使远处发生骨折。肌肉(jīròu)拉力：肌肉(jīròu)附着处骨折(髌骨在未直接着地发生的骨折)。第九页，共一百一十六页。间接(jiànjiē)暴力第十页，共一百一十六页。间接(jiànjiē)暴力第十一页，共一百一十六页。积累性劳损(láosǔn)长期、反复、轻微外力，应力积累发生骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨(zhíɡǔ)骨折及腓骨下1/3骨折称为疲劳性骨折。以上三种骨折是健康骨在外力作用下发生的，称为外伤性骨折。

第十二页，共一百一十六页。积累性劳损(láosǔn)第十三页，共一百一十六页。第十四页，共一百一十六页。病理性骨折(gǔzhé)骨骼疾病,轻微外力(wàilì)即可发生(肿瘤、感染)

第十五页，共一百一十六页。骨肿瘤炎症(yánzhèng)（包括结核）病理性骨折(gǔzhé)第十六页，共一百一十六页。脊柱(jǐzhù)肿瘤

病理性第十七页，共一百一十六页。病理性结核(jiéhé)第十八页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)移位骨折移位的程度和方向暴力大小及作用力的方向、性质、搬运情况等外在因素肢体远端的(duāndì)重量肌肉附着点肌内牵拉力量第十九页，共一百一十六页。

临床(línchuánɡ)常见的移位

成角移位侧方移位缩短(suōduǎn)移位分离移位旋转移位第二十页，共一百一十六页。

（1）根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分为1、闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界(wàijiè)相通。2、开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。3、骨折(gǔzhé)分类

第二十一页，共一百一十六页。是否(shìfǒu)与外界相通开放骨折(gǔzhé)闭合骨折第二十二页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)的损伤程度单纯(dānchún)骨折复杂骨折不完全骨折完全骨折第二十三页，共一百一十六页。不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断(zhōngduàn)1）裂缝骨折：骨质发生裂隙无移位。（颅骨、肩胛骨）2）青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形。（与青嫩的树枝被折断相似）不完全(wánquán)骨折第二十四页，共一百一十六页。不完全(wánquán)骨折裂缝(lièfèng)骨青枝骨折第二十五页，共一百一十六页。完全(wánquán)骨折骨的完整性和连续性全部中断。按骨折线的方向及形态可分为：1）横形骨折：骨折线与骨干(gǔgàn)纵轴接近垂直。第二十六页，共一百一十六页。横行骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎(fěnsuì)骨折青枝骨折嵌插骨折裂缝骨折骨骺分离压缩骨折骨折(gǔzhé)线的形态第二十七页，共一百一十六页。横行(héngxíng)骨折骨折线与骨干(gǔgàn)纵轴接近垂直第二十八页，共一百一十六页。骨折线与骨干纵轴斜交(xiéjiāo)成锐角斜形骨折(gǔzhé)第二十九页，共一百一十六页。斜形骨折(gǔzhé)第三十页，共一百一十六页。螺旋形骨折(gǔzhé)骨折(gǔzhé)线成螺旋形第三十一页，共一百一十六页。螺旋形骨折(gǔzhé)第三十二页，共一百一十六页。粉碎(fěnsuì)骨折骨碎裂(suìliè)成三块以上，骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折第三十三页，共一百一十六页。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十四页，共一百一十六页。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十五页，共一百一十六页。粉碎性骨折(gǔzhé)第三十六页，共一百一十六页。嵌插骨折(gǔzhé)骨折(gǔzhé)片相互嵌插，多见于干骺端骨折(gǔzhé)。即坚质骨嵌插于松质骨内。第三十七页，共一百一十六页。嵌插骨折(gǔzhé)第三十八页，共一百一十六页。裂缝(lièfèng)骨折或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状，形似瓷器(cíqì)上的裂纹，常见于颅骨、肩胛骨等处。第三十九页，共一百一十六页。骨骺分离(fēnlí)经过骨骺的骨折(gǔzhé)，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。第四十页，共一百一十六页。骨骺损伤(sǔnshāng)第四十一页，共一百一十六页。压缩(yāsuō)骨折骨质因压缩(yāsuō)而变形。多见于松质骨。如脊椎骨，跟骨第四十二页，共一百一十六页。压缩(yāsuō)骨折第四十三页，共一百一十六页。腰2椎体(zhuītǐ)压缩骨折骨水泥(shuǐní)注入

第四十四页，共一百一十六页。（3）根据(gēnjù)骨折端稳定程度分1）稳定性骨折：骨折端不易(bùyì)移位或复位后不易(bùyì)再发生移位的骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。第四十五页，共一百一十六页。稳定(wěndìng)骨折第四十六页，共一百一十六页。不稳定(wěndìng)骨折第四十七页，共一百一十六页。不稳定(wěndìng)骨折第四十八页，共一百一十六页。（4）临床按时间(shíjiān)分为1）新鲜骨折(gǔzhé)：伤后数日至三周以内。2）陈旧骨折：三周以上。*涉及关节的属关节内骨折：复位要求按解剖复位标准第四十九页，共一百一十六页。受伤(shòushāng)前骨质是否正常外伤骨折

骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用(wàilìzuòyònɡ)而产生骨折。病理骨折

骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生骨折者。第五十页，共一百一十六页。二、骨折(gǔzhé)的临床表现及X线检查

第五十一页，共一百一十六页。全身(quánshēn)表现休克发生可能(kěnéng)：大的骨折、严重的开放骨折原因：广泛的软组织伤、剧烈疼痛、大量出血、内脏损伤等体温血肿,一般不超过38.5℃

第五十二页，共一百一十六页。局部(júbù)表现一般表现：局部疼痛(téngtòng)、肿胀、功能障碍。特有体征：畸形异常活动骨擦音或骨擦感三者有其一即为骨折三者均无不等于没有骨折第五十三页，共一百一十六页。局部(júbù)表现第五十四页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)的X线检查具有重要的诊断和治疗(zhìliáo)价值，应常规进行摄片要求包括邻近关节的常规正、侧位片。必要时要加特殊位置及健侧相应部位对比片第五十五页，共一百一十六页。

三、骨折(gǔzhé)的并发症第五十六页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)并发症外伤性休克感染内脏损伤(肺、肝、脾、膀胱、尿道(niàodào)、直肠)重要周围组织损伤（重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤）骨筋膜室综合征（常见前臂掌侧和小腿）

第五十七页，共一百一十六页。骨筋膜(jīnmó)室综合征第五十八页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)并发症脂肪栓塞坠积性肺炎褥疮(rùchuāng)尿路感染及结石

损伤性骨化（骨化性肌炎）第五十九页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)并发症

创伤性关节炎关节(guānjié)僵硬缺血性骨坏死迟发性畸形第六十页，共一百一十六页。损伤(sǔnshāng)性骨化第六十一页，共一百一十六页。缺血性骨坏死第六十二页，共一百一十六页。四、骨折的愈合(yùhé)过程第六十三页，共一百一十六页。第一阶段：血肿机化(jīhuà)演进期(2-3周)骨折(gǔzhé)端骨坏死＋组织出血的血凝块

无菌性炎症反应(fǎnyìng)(新生毛细血管、吞噬细胞、成纤维细胞)

肉芽组织

纤维组织

第六十四页，共一百一十六页。血肿(xuèzhǒng)机化演进期示意图第六十五页，共一百一十六页。第二阶段：原始(yuánshǐ)骨痂形成期(4-8周)内、外骨膜(gǔmó)的成骨细胞

骨样组织(zǔzhī)

内骨痂、外骨痂断端间和髓腔内的纤维组织

软骨组织环状骨痂、腔内骨痂

骨折愈合膜内化骨

软骨内化骨膜内化骨过程短、愈合快，临床上应防止较大血肿第六十六页，共一百一十六页。原始(yuánshǐ)骨痂形成期示意图第六十七页，共一百一十六页。第三阶段：骨痂改造(gǎizào)塑形期(8-12周)骨小梁的排列(páiliè)不规则

规则(guīzé)

应力第六十八页，共一百一十六页。骨痂改造(gǎizào)塑形期第六十九页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)临床愈合标准局部(júbù)无压痛及纵向叩击痛；局部无反常活动；（勿试）X片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；连续观察两周骨折处无异常；去除外固定后，上肢向前平举1kg达1分钟，下肢平地行走3分钟，不少于30步第七十页，共一百一十六页。临床(línchuánɡ)愈合

第七十一页，共一百一十六页。成人常见骨折(gǔzhé)临床愈合时间

锁骨骨折(gǔzhé)4-6周

肱骨外科颈骨折4-6周

肱骨干骨折4-8周

肱骨髁上骨折4-6周

桡骨远端骨折4-6周

股骨颈骨折12-24周

股骨转子间（粗隆间）骨折8-12周

股骨干骨折8-12周

髌骨骨折4-6周

胫腓骨骨折8-10周

内、外及后踝部骨折4-6周第七十二页，共一百一十六页。骨折(gǔzhé)骨性愈合标准具备(jùbèi)临床愈合标准的条件X线照片显示骨小梁通过骨折线第七十三页，共一百一十六页。五、影响骨折愈合(yùhé)的因素第七十四页，共一百一十六页。1、全身(quánshēn)因素年龄---年轻(niánqīng)愈合快

健康状况

第七十五页，共一百一十六页。2、局部(júbù)因素断面的接触断端的血供损伤(sǔnshāng)的程度感染的影响固定和运动滋养(zīyǎng)动脉断裂愈合快愈合慢第七十六页，共一百一十六页。3、治疗方法(fāngfǎ)的影响

反复多次的手法复位(fùwèi)(损伤软组织和骨外膜)

切开复位(切开软组织、剥离骨外膜)

开放性骨折清创不当(摘除碎骨造成骨缺损）持续牵引过度

固定不确实(干扰骨痂生长)

功能锻炼(过早和不当)

第七十七页，共一百一十六页。

六、骨折(gǔzhé)的急救第七十八页，共一百一十六页。治疗(zhìliáo)骨折的三大原则

复位固定功能(gōngnéng)锻炼第七十九页，共一百一十六页。1、复位(fùwèi)手法复位基本准备：局麻镇痛、松弛肢位、远端对近端基本手法拔伸牵引：贯穿于复位过程中的基本手法(缩短、成角、旋转(xuánzhuǎn))手摸心会：在拔伸牵引中的体会回旋反折：(尖长骨折端、背向移位)端提捺正：(侧方移位)分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折)

第八十页，共一百一十六页。手法(shǒufǎ)复位

第八十一页，共一百一十六页。

复位(fùwèi)标准

解剖复位：矫正了各种(ɡèzhǒnɡ)移位,恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好时对位：两骨折端的接触面

对线：两骨折段纵轴间的关系

功能复位：临床上有时虽尽了最大努力,仍未能达到解剖复位,但愈合后对肢体功能无明显影响。临床上应争取解剖复位，但受条件所限，有时做不到。用粗暴、反复手法复位、滥用切开复位，都是错误的

第八十二页，共一百一十六页。功能复位(fùwèi)标准

旋转移位、分离移位：必须纠正成角移位：关节(guānjié)运动方向轻微成角可以,侧方成角必须纠正缩短移位：成人＜1cm,儿童＜2cm

对位：骨干至少1/3,干骺端至少3/4前臂双骨折要求对位对线都好第八十三页，共一百一十六页。切开复位(fùwèi)手术指征骨折端有软组织嵌入(肌肉、骨膜等)、手法复位失败者关节内骨折手法复位不好者手法复位未达到功能复位标准者并发主要血管、神经损伤多处骨折为了便于(biànyú)护理及治疗第八十四页，共一百一十六页。切开复位(fùwèi)第八十五页，共一百一十六页。切开复位(fùwèi)优缺点

优点：复位效果好，固定可靠，早期活动(huódòng)

缺点：破坏血运，可能感染，内固定器材如选择不当导致术中困难或固定不当，需要二次手术

第八十六页，共一百一十六页。2、固定(gùdìng)外固定

小夹板

石膏绷带各种(ɡèzhǒnɡ)支架、支具骨外固定器持续牵引第八十七页，共一百一十六页。小夹板(jiābǎn)固定第八十八页，共一百一十六页。石膏(shígāo)固定第八十九页，共一百一十六页。第九十页，共一百一十六页。各种(ɡèzhǒnɡ)支架、支具与骨外固定器第九十一页，共一百一十六页。外固定器第九十二页，共一百一十六页。外固定(gùdìng)第九十三页，共一百一十六页。持续(chíxù)牵引第九十四页，共一百一十六页。持续(chíxù)牵引第九十五页，共一百一十六页。内固定(gùdìng)螺丝钉接骨板髓内钉等脊柱(jǐzhù)内固定

第九十六页，共一百一十六页。螺丝钉第九十七页，共一百一十六页。接骨板第九十八页，共一百一十六页。内固定(gùdìng)－切开

第九十九页，共一百一十六页。脊柱(jǐzhù)内固定第一百页，共一百一十六页。腰椎(yāozhuī)压缩骨折插入(chārù)导针Sky成形(chénɡxínɡ)器膨胀扩张应用骨水泥成形腰椎压缩骨折椎体成形术第一百零一页，共一百一十六页。双椎体(zhuītǐ)成形术第一百零二页，共一百一十六页。CASE：女，82岁,

L2椎体压缩性骨折(gǔzhé)，

椎体成形及椎弓根螺钉固定第一百零三页，共一百一十六页。男，67岁，腰2椎体压缩(yāsuō)骨折骨水泥(shuǐní)注入

第一百零四页，共一百一十六页。内固定(gùdìng)（髓内钉）第一百零五页，共一百一十六页。第一百零六页，共一百一十六页。其他(qítā)（THR）第一百零七页，共一百一十六页。3、功能(gōngnéng)锻炼

治疗骨折易被忽视的重要一环，应循序渐进早期(血肿机化演进期)：肌肉舒缩活动,关节少活动中期(原始骨痂形成期)：逐渐被动活动关节后期(hòuqī)(骨痂改造塑形期)：加强关节的主动锻炼第一百零八页，共一百一十六页。

4、药物(yàowù)第一百零九页，共一百一十六页。外用药初期：以活血化瘀、消肿止痛类的药膏