《急诊医学》第七章第二节 消化道出血

第七章出血

南京大学医学院附属鼓楼医院急诊科

1第二节

消化道出血

《急诊医学》第七章2本节主要内容

一、概述二、临床特点

三、出血征象和生命指征评估四、诊断与鉴别诊断五、急诊处理3Case1患者李某某，男，34岁主诉：黑便3天。病史：3天前开始黑便，柏油样，每天约2~3次，稀糊状，每次约50ml，既往有周期性上腹痛史。查体：生命体征稳定，未查见阳性体征。临床思路？4Case2患者唐某某，男，56岁。主诉：黑便2天，呕血半天。病史：黑便、呕血总量约1000ml，伴头昏、心慌、乏力。既往有乙肝大三阳病史，发现肝硬化2年。查体：神志清，精神萎，贫血貌，血压90/65mmHg，心率125次/分，腹平软，未查见阳性体征。临床思路？5Case3患者何某，男，26岁。主诉：呕血1小时。病史：患者当日晚上饮白酒约1斤，之后出现频繁呕胃内容，1小时前突然呕吐暗红色液体三次，量约800ml，伴出虚汗。既往体健。查体：神志清，贫血貌，血压85/60mmHg，心率130次/分，未查见其他阳性体征。临床思路？6Case4患者王某，女，41岁。主诉：便血6小时。病史：患者6小时前无明显诱因解暗红色血便，量约600ml，伴心慌、出虚汗。既往体健。查体：神志清，贫血貌，血压95/60mmHg，心率115次/分，未查见其他阳性体征。临床思路？7Clinicalthinking一、初步判断：患者是否为消化道出血？二、评估病情？需要进抢救室吗？三、急救治疗?四、急诊需要做哪些辅助检查？五、出血的病因考虑什么？六、收入哪些相应专科、病因治疗?8消化道出血

(gastrointestinalhemorrhage)呕血(hematemesis)便血(hematochezia)上消化道出血下消化道出血部位表现Summary

9

Gastrointestinalhemorrhage上消化道出血：食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道下消化道出血：空肠、回肠、结肠、直肠10Pathogeny

ofupper

Gastrointestinalhemorrhage病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃粘膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、应激食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤炎症胃、食管、十二指肠炎损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学性损伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵膈肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他胃粘膜脱垂症、胃扭转、钩虫病11causesofupper

Gastrointestinalhemorrhage12Commoncausesofupper

Gastrointestinalhemorrhage1消化性溃疡2食管胃底胃静脉曲张3急性胃粘膜病变4胃癌13Pathogeny

ofLower

Gastrointestinalhemorrhage肿瘤肠道息肉炎症性病变血管病变14Diagnosisofbleedingcauseandlocation上、下消化道出血的区分 呕血合并黑便：上消化道出血。仅有黑便：上消化道出血。大量便血：下消化道出血病因诊断：病史与体征是基础：既往史，伴发症状，淋巴结？腹部包块？

有赖于特殊检查确诊，首选急诊内镜检查！

15Clinicalcharacteristics头晕乏力面色苍白贫血心慌乏力晕厥脉速皮肤湿冷血压低呕血便血咖啡色液体柏油样黑便血便周围循环衰竭16Diagnosisanddifferentialdiagnosis出血部位和病因的诊断假性黑便假性呕血呕血与咯血的鉴别详细询问病史仔细体格检查确诊有赖于特殊检查17Emergencytreatmentprinciples1监测：出血征象和生命体征评估：出血量，活动性出血。2治疗：补液补充血容量，抑酸止血，稳定生命体征，预防并发症3病因治疗：专科会诊，防止再出血，病情评估，交代预后18Laboratoryexamination肝功能肾功能血常规隐血试验凝血功能19Specialinspection急诊胃镜：上消化道出血首选。出血24~48小时内，生命体征稳定后进行。结肠镜：下消化道出血，结肠及回肠末端病变首选。X线：少用，病变怀疑在小肠段有意义。选择性血管造影：适应症：内镜检查未能确诊的活动性出血。意义：诊断+治疗：确定出血部位、病因、介入治疗。20Bloodlossassessment5~10ml：大便隐血阳性50~100ml：黑便250~300ml：呕血1000ml：暗红色血便脉搏、血压、血红蛋白、红细胞比容综合判断详细询问病史！21Judgmentofactivebleeding呕血或黑便次数增多1快速补液输血后仍有周围循环衰竭表现2血红蛋白继续下降3血尿素氮增高4活动性出血的判断内镜检查见有病灶喷血、渗血或出血6胃管抽出较多新鲜血522急性上消化道出血病情程度分级分级年龄（岁）伴发病失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/L）症状轻度<60无<500基本正常正常无变化头昏中度<60无500~1000下降>10070~100晕厥、口渴、少尿重度>60有>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊23Rockall再出血和死亡危险性评分系统

变量评分0123年龄(岁)＜6060～79≥80休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危

注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分24Generaltreatment

卧床，活动性出血期间暂禁食1

保持呼吸道通畅、吸氧2立即建立静脉输液通道3

查血型交叉试验和备血4

有意识障碍和排尿困难者留置尿管525止血药物质子泵抑制剂：洛赛克40mg静脉注射bid~tid善宁：0.3mg~0.6mg持续静脉注射q12h其他止血药物26补液晶体液：生理盐水，林格氏液胶体液：右旋糖酐，代血浆血制品：红细胞，新鲜血浆27其他进一步治疗内镜下止血DSA治疗手术治疗28Signsofbleedingmonitoring呕血、黑便或便血量脉搏、血压意识、呼吸、肢体温度、皮肤颜色尿量，血氧饱和度红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容29Treatmenttopoint补充血容量控制活动性出血防治并发症急性上消化道出血急诊救治流程30几个病例的治疗情况Case1：病情相对轻，诊室治疗。急诊胃镜提示消化性溃疡，急诊留观。Case2：考虑食管胃底静脉曲张引起的出血，出血量大，抢救室快速止血补液，仍有活动性出血，暂时无法行胃镜检查。Case3：考虑急性胃粘膜病变，出血量大，抢救室快速止血补液后，无活动性出血，生命体征逐渐稳定，拟行胃镜检查。Case4：患者胃镜、肠镜检查，未见出血灶，仍有活动性出血便血，无呕血，考虑下消化道出血，拟行DSA检查。31几个病例的治疗情况Case2：仍有活动性出血，血红蛋白下降，血压下降，呕吐暗红色血液及解暗红色血便。予三腔二囊管压迫止血，患者不能配合，三分钟后即拔除三腔管。继续予止血补液输血。最后患者死亡。Case3：经止血补液治疗后生命体征稳定，无活动性出血，胃镜提示胃黏膜撕裂。收住入院，预后良好。Case4：DSA示小肠间质瘤伴出血，予介入止血，出血减少，予收住外科病房择期手术治疗。32消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗

内镜下止血止血药物应用手术治疗

抗幽门螺杆菌治疗

33食管静脉曲张出血的救治要点止血药物1内镜治疗2气囊填塞止血3放射介入治疗4活动性出血的判断预防肝性脑病