营养评估与治疗课件

老年临床营养管理

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营养不良评估及治疗2016年4月老年临床营养管理

—营养不Outline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养不良概述老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防Outline12ClicktoaddTitle42411/12/2022老年人的生理特点一.机体组成改变：瘦组织群（LBM）内脏萎缩体脂，从四肢转移至躯干水分含量慢性疾病发生率11/11/2022老年人的生理特点一.机体组成改变：11/12/2022老年人的生理特点二.器官功能改变：器官、系统

改变特点皮肤干燥、皱纹、斑点色素沉着，弹性丧失，毛细血管扩张胃肠道胃肠道分泌功能下降，小肠吸收功能减退，肠蠕动减弱心血管系统心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血呼吸系统组织变硬，肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱肾脏GFR降低，肾血流减少，每日尿肌酐排泄减少，肾浓缩功能减弱内分泌内分泌激素和功能改变神经系统受体敏感性下降，肌肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，大脑细胞减少11/11/2022老年人的生理特点二.器官功能改变：器11/12/2022老年人的生理特点三.代谢改变：

基础热量代谢蛋白质合成与更新葡萄糖利用障碍脂肪代谢体液及酸碱平衡调节能力维生素和矿物质吸收

11/11/2022老年人的生理特点三.代谢改变：基础热量Outline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养不良概述老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防Outline12ClicktoaddTitle424老年人是营养不良的高风险人群

营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率很高，特别是营养不足。发达国家：≥65岁，7人中有1人营养不良或存在重度营养不良风险44%健康社区居民存在营养不良风险67%护理院、91%康复中心老人面临同样问题发展中国家：全球约8亿5千万人口存在营养风险，其中约8亿1千万在发展中国家2012年全国老年住院患者的营养调查（MNA-SF）结果显示，营养不良发生率约15%，营养不良风险约50%，也就是说2/3老年住院患者具有营养不良问题。老年人是营养不良的高风险人群

营养不良是常见的老年综11/12/2022

老年人营养不良的后果感染并发症增加死亡率增加住院天数增加再入院率增加医疗费用增加照料者的负担增加免疫功能受损发生感染、溃疡的危险性增加应激能力下降认知功能障碍加重肌肉萎缩乏力易跌倒营养不良与老年住院患者的不良结局有密切关系，增加住院日、手术后并发症，影响术后康复及慢病控制，并增加跌倒、ADL依赖，以及死亡风险。11/11/2022老年人营养11/12/2022老年人营养状况的影响因素食欲与食物选择服用药物咀嚼与吞咽功能消化道结构与功能精神因素需要量改变9营养状况营养不良的风险因素有：老化和疾病加重，影响消化吸收（厌食症、非自主性体重下降也是老年综合征）；急性病、手术对能量的消耗量增加，对热量和蛋白质的需求量增加；共病影响（特别是抑郁）；住院获得性问题（输液、检查要求空腹、错过进餐时间，饭菜口味不对，药物和制动影响食欲等）。11/11/2022老年人营养状况的影响因素食欲与食物选择服11/12/2022

1.营养风险与营养不良风险不同：营养不良(malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和营养过剩。营养风险（nutritionrisk）的概念为:“现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险”。也可理解为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”,并非指营养不良发生的风险。是指营养因素导致临床结局受影响的风险,只有改善临床结局才能使患者真正获益.几个概念：11/11/20221.营养风11/12/2022几个概念：

营养不足（undernutrition）通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者(protein-energymalnutrition，PEM)，造成特异性的营养缺乏症状。BMI<18.5者，Alb<30g/L者营养风险筛查（nutritionalriskscreening）：是临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。营养评定（nutritionalassessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。11/11/2022几个概念：

营养不足（undernutr11/12/2022几个概念：

营养支持（nutritionsupport）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（Oralnutritionsupplement,ONS）,肠内营养（enteralnutrition,EN）和肠外营养(parenteralnutrition,PN).肠内营养（enteralnutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养（parenteralnutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。11/11/2022几个概念：

营养支持（nutritionOutline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养不良概述老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防Outline12ClicktoaddTitle424老年医学科临床营养管理操作流程营养筛查营养评估营养干预监测入院定期再评估无风险院外随访有风险老年医学科临床营养管理操作流程营养筛查营养评估营养干预11/12/2022评估干预监测营养评估是营养治疗的第一步1511/11/2022评估干预监测营养评估是营养治疗的第一步1（一）营养筛查与评估营养筛查MNA-SF或NRS2002营养评估入院定期重复营养评估8≦MNA-SF≦11：存在营养不良风险MNA-SF<8：存在营养不良NRS2002≥3：存在营养风险MNA-SF≥12或NRS2002<3营养干预（一）营养筛查与评估营养筛查营养评估入院定期重复营养评估8≦11/12/2022何为营养风险筛查美国营养师协会(ADA)指出,“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的定义为:“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程,目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。欧洲肠外肠内营养学会(,ESPEN)认为,“营养风险筛查是一个快速而简单过程,通过营养筛查如果发现患者存在营养风险,即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时,需进一步进行营养评估”。ASPEN和ESPEN均建议应常规进行营养风险筛查。有关营养风险筛查实施状况的调查显示,目前临床实施营养筛查的实际情况尚不令人满意。11/11/2022何为营养风险筛查（一）营养筛查与评估谁应该接受营养筛查所有年龄≥65岁的老年住院患者（排除预计生存期不足3个月的疾病终末期患者），都应接受例行营养筛查。筛查工具营养筛查的方法有很多中，绝大多数包含两个重要因素：（1）有无非自主性体重下降，与平日的体重相比，6个月内体重下降≥10%或3个月内体重下降≥5%；（2）与日常进食相比，经口摄入减少；均可判断存在营养不良相关危险。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）推荐的MNA-SF和NRS-2002两种筛查工具适用于老年患者，并在我国各项试验中同样适用。筛查结果MNA-SF≦11或NRS2002≥3均需要进一步营养评估及营养干预。18（一）营养筛查与评估谁应该接受营养筛查18老年人常用营养筛查及评估工具MNA®MNA-SFNRS2002MUSTSGAPG-SGAGNRI。。。MNA®开发于1990年对65岁以上老人有效简单，可靠，快速，无害在各医疗机构中均有效有超过400篇出版文章支持

MNA®-SF基于原始的MNA®只需填写6个项目快速、方便、有效对老年急诊病人有效19老年人常用营养筛查及评估工具MNA®MNA® MN

微型营养评估简表（MNA-SF）®

过去三月内食物摄入与食欲

是否减少（0-2）过去三月内体重下降情况（0-3）活动能力（0-2）过去三月内是否有急性疾病或重大压力（0-2）精神心理问题（痴呆或抑郁）（0-2）体质指数(BMI)(kg/m2)（0-3）

无法测得BMI时，可用小腿围替代

12-14分：正常营养状况

8-11分：有营养不良风险

<7分：营养不良20微型营养评估简表（MNA-SF）®过去三月内食物摄入11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-1请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：A过去三个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0

=食量严重减少1

=食量中度减少2

=食量没有减少

在过去3个月，你吃的比正常少吗？如果“不是”，计2分如果“是”，继续询问：是因为食欲不振、消化不良、无法咀嚼或

吞咽困难吗？如果“是”，继续询问：

你比以前吃的只少一点还是远远少于以前？如果“只少一点”，计1分如果“远远少于”，计0分2111/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-2请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：B过去三个月体重下降的情况0

=体重下降大于3公斤1

=不知道2

=体重下降1-3公斤3

=体重没有下降

你有没有在过去3个月努力的减肥？你的裤腰变得宽松了吗？你认为你已经失去了多少重量？多于或少于3公斤？

虽然超重的老人减肥可能是适当的，但体重降低也可能是由于营养不良。当删除体重降低的问题时，MNA®会失去其敏感性，因此，即使是因为超重必须减肥的患者也必须询问此问题2211/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-3请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：C活动能力0

=需长期卧床或坐轮椅1

=可以下床或离开轮椅，

但不能外出2

=可以外出

如何描述您活动能力？是否需要别人的协助才能从床或椅子离开，

或坐在轮椅上？如果“需要”，计0分是否能够离开床或椅子，但不能离家外出如果“是”，计1分是否能够离家外出？

如果“能”，计2分2311/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-4请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录，并用专业知识判断：D过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病0

=有2

=没有

你最近觉得压力大吗？你最近得了严重的疾病吗？2411/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-411/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-6F1体质指数BMI（体重/身高2）0

=

BMI低于191

=

BMI

19-212

=

BMI

21-233

=

BMI≥23

在计算BMI之前，先记录身高和体重可使用MNA工具中的BMI计算表查询如特殊情况，不能取得BMI，可以F2替代F2小腿围CC（公分，cm）0

=

CC低于31cm3

=

CC≥31cm

针对卧床或昏迷的患者卷起裤腿，露出左侧小腿

仰卧位，左膝弯曲90°角测量最宽的部位记录值需精确到0.1cm

建议重复测量，

误差应在0.5cm内2511/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022BMI的替代指标：小腿围A.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？（0-2）B.过去三月内体重下降情况（0-3）C.活动能力（0-2）D.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？（0-2）E.精神心理问题，痴呆或抑郁（0-2）

TheJournalofNutrition,Health&Aging,Volume13,Number9,2009F1:BMI（0-3）F2:小腿围(0-3)BMI-MNA-SF(0-14)CC-MNA-SF(0-14)

12-14分：正常营养状况8-11分：有营养不良风险<=7分：营养不良11/11/2022BMI的替代指标：小腿围A.过去三月内食NRS-2002系统的目的:

确定住院病人时否出现营养风险以及是否发展为营养风险。该系统分初筛和复查二部分NRS-2002医院病人营养不良初筛表1BMI<20.5是（）否（）2过去3月是否有体重丢失？是（）否（）3过去1周是否有饮食摄入减少？是（）否（）4是否有严重疾病（如接受强化治疗、ICU）？是（）否（）如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。如果所有问题均为“否”，每周复查。如果病人要做大手术应考虑预防性营养支持。营养风险筛查：NRS-2002系统NRS-2002系统的目的:1BMI<20.5是（）

NRS-2002医院病人营养风险复查表

营养状况受损

疾病严重程度（增加需要量）无=0分营养状况正常无=0分正常营养需要轻度=1分3月内体重丢失>5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失>5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失>5%(3月内丢失>15%)，或BMI<18.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为需要量0-25%重度=3分头部损伤，骨髓移植，ICU病人（APACHE>10）总分值=营养状况受损分值+疾病严重程度分值年龄：如果年龄>=70岁在总评分上加1分=年龄调整总评分分值>=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值<3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险（1）重度营养不良（评分=3），或(2)严重疾病（评分=3），或（3）中度营养不良+轻度疾病（评分=2+1），或（4）轻度营养不良+中度疾病（评分=1+2）NRS-2002医院病人营养风险复查表11/12/2022老年人的营养评估膳食史和人体组成临床状况人体基本测量值生化数据2911/11/2022老年人的营养评估膳食史和人体组成2911/12/2022

体格检查，识别营养不良皮下脂肪的减少肌肉萎缩外周水肿微营养素缺乏的迹象皮肤，黏膜，中枢／外周神经系统，眼睛，指甲，头发口腔与牙科问题牙科状况不良，义齿装配不当口干，念珠菌病3011/11/2022体格检查，识别营养不良皮下脂肪的减少11/12/2022

临床病史识别风险或诊断营养不良伴随疾病糖尿病，恶性肿瘤，中风，心脏／呼吸／肝脏／肾脏衰竭认知水平

痴呆，抑郁多重药物

功能性限制降低从事日常活动的能力（ADL）社会经济与文化因素3111/11/2022临床病史识别风险或诊断营养不良伴随疾病11/12/2022实验室检查-白蛋白血浆白蛋白做为营养评价指标的限制急性反应期蛋白应激时转入血管外池受体液影响巨大受肝脏功能影响半衰期长(~20days)在很多PEM患者仍保持正常并非良好的营养预测指标却是预测并发症和死亡率的良好预测指标3211/11/2022实验室检查-白蛋白血浆白蛋白做为营养评价11/12/2022前白蛋白更为准确的预测营养状态的指标受肝功能影响更小受液体影响更小半衰期短(~2days)在一些PEM患者常见较低，同时见于一些急性状态

同样是并发症和死亡率的预测指标3311/11/2022前白蛋白更为准确的预测营养状态的指标3311/12/2022临床人体测量与功能测定常用指标体重/BMI上臂围/小腿围上臂肌围/三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力、步速。。。3411/11/2022临床人体测量与功能测定常用指标体重/BM

营养评估与再评估病史（包括摄入量的变化）症状体征实验室检测：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI等其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养干预预计3-5天不能经口进食预计10天不能经口摄入达到目标量的60%6个月内体重丢失超过5%BMI<20kg/m2者体重丢失超过2%经口摄入不足目标量的80%营养不良定期再评估营养筛查营养评估与再评估病史（包括摄入（一）营养评估与再评估完整的营养状况评定方法一般分为：1.

膳食及营养摄入信息的采集：2.医疗史及临床症状的调查：3.体格检查4.人体测量及体成分分析：年龄、性别、身高、体重、BMI、近期体重的变化、体重／标准体重百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度等。5.生化及实验室检查：常用的指标有血浆白蛋白(<35g/L为低于正常范围)、前白蛋白（<180g/L为低于正常范围），但受炎症反应的限制，可能有偏差，建议同时检测C-反应蛋白（CRP）。（一）营养评估与再评估完整的营养状况评定方法一般分为：（一）营养评估与再评估6.老年住院患者营养相关因素是综合评估患者病理、心理和生理情况的重要指标，具体内容如下：⑴社会心理／环境因素；⑵急、慢性疾病相关；⑶长期药物治疗⑷口腔/牙科机能失调；⑸限制性医院饮食；⑹痴呆症和其它神经机能失调；⑺吞咽困难；⑻日常活动相关降低；⑼精神疾病引起的机能失调：完整的营养状况评定方法一般分为：（一）营养评估与再评估6.老年住院患者营养相关因素是综合评营养评估与再评估结果对于以下指征的患者应接受营养干预预计3-5天不能经口进食预计10天不能经口达到目标量60%经口摄入不足目标量80%6个月内体重丢失超过5%BMI<20kg/m2者体重丢失超过2%已存在营养不良营养评估与再评估结果对于以下指征的患者应接受营养干预Outline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养治疗并发症及预防老年营养治疗概述老年营养治疗评估老年营养治疗干预Outline12ClicktoaddTitle424干预一.时机:老年患者在接受营养支持前，应纠正严重的低血容量、电解质及酸碱平衡紊乱，调理各器官功能，保证血流动力学基本稳定。二.目标量:

1.能量目标量:推荐目标量:20-30kcl/kg/d，急性期适当减少，康复期适当增加。低体重老人按实际体重120%计算，肥胖老人按理想体重计算。对已有严重营养不良患者，尤其是长期饥饿或禁食的患者，应该遵循“先少后多、先慢后快、逐步过渡”的原则，预防再喂养综合症。

干预一.时机:老年患者在接受营养支持前，应纠正严重的低血容干预

2.蛋白质目标量:老年患者的蛋白质目标量为1.0-1.5g/kg/d，且要求优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白）占50%以上。在疾病恢复期推荐高蛋白饮

食。慢性肾病患者非替代治疗时，摄入蛋白质的目标量是0.6-0.8g/kg/d，强调优质蛋白的补充。3.碳水化合物：健康膳食推荐健康人的碳水化合物摄入量为总能量的50-65%，疾病状态可适当增减。4.脂肪：WHO推荐脂肪量一般不超过35％总能量摄入，且饱和脂肪酸应低于总能量的10%，多不饱和脂肪酸是必需脂肪酸，占总能量的6%～11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸的比例。5.膳食纤维：每日的推荐摄入量为25～30g/d。干预2.蛋白质目标量:老年患者的蛋白质目标量为1.0-1.干预三.营养制剂选择1.标准整蛋白配方适合绝大多数胃肠功能正常且无严重代谢异常的

老年患者。2.氨基酸和短肽类的肠内营养制剂适合消化吸收功能障碍的老年患者。

3.需要限制入量的老年患者推荐使用高能量密度的整蛋白配方。

4.对于特殊疾病患者可以选择专用医学营养配方制剂如：糖尿病专用

型配方适用于糖尿病患者，肝胆疾病患者宜选用含MCT的营养配方

制剂。慢性肾病患者可选用优质蛋白的配方制剂。

5.富含膳食纤维的配方制剂尤其适合老年患者，有利于改善老年肠道

功能。优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生。干预三.营养制剂选择四.途径和给予方法1.口服营养补充（ONS）：经口摄入量不足目标量的80%时，可推荐ONS；摄入不足目标量的60%时，继续ONS，密切观察病情，必要时可考虑推荐管饲喂养。ONS应在摄入普通食物的两餐间口服，每天摄入400-600kcal，达到营养补充而又不影响正常进食之目的。不能进食普通食物者，建议分次啜饮，清醒状态下服用。2.管饲：应根据患者吞咽状况和饮食摄入情况选择口服或管饲。（1）管饲适应证a)昏迷、吞咽困难的患者因经口摄入食物不能或不足，需要管饲喂养。b)经口摄入不足目标量的60%的患者也需要管饲喂养。干预（2）高误吸风险者推荐空肠喂养四.途径和给予方法1.口服营养补充（ONS）：经口摄入量不足干预

3.PN：当肠道不耐受、无法进行（如消化道大出血、严重消化吸收功能障碍、严重的恶心呕吐等）或肠内营养不能达到目标量时（60%）可考虑选用肠外营养。

⑴短期（1周内）肠外营养可通过外周静脉输注，⑵需长期输注或需全胃肠外营养支持患者建议经外周中心静脉置管（PICC）或经皮穿刺中心静脉置管（CVC）或输液港（port-cath)。途径和给予方法

45

相关监测指标1. 临床症状体征：

（1）患者反应与情绪（2）生命体征、水肿或脱水2.营养参数

:（1）食物及水份摄入量（2）人体测量：记录体重、BMI变化，（3）定期检测血清前白蛋白、白蛋白、CRP3.安全性指标

（1)定期检测电解质、血糖、血脂(2)常规监测肝、肾功能，注意心、肺功能的改变，(3)肠内营养需要监测胃肠道的耐受性(4)注意患者的吞咽功能。4545相关监测指标1Outline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养不良概述老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防Outline12ClicktoaddTitle42446管道堵塞的预防和处理每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行持续滴注时每4h用30ml温开水脉冲式冲管一次尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，避免与食物混合输注。妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管一旦发现堵管，及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸有条件时可将胰酶溶于NaHCO3、冲管使用加温器应用营养泵47管道堵塞的预防和处理每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行47腹泻的预防和护理遵循浓度、容量、速度、温度注意无菌操作，做到现配现用使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂推荐乳糖不耐受患者，应给予无乳糖配方使用持续加温器，保证营养液的恒定温度采用经专用营养泵持续滴入的方式避免引起腹泻的药物纠正低蛋白血症48腹泻的预防和护理遵循浓度、容量、速度、温度48胃潴留的预防和处理重症患者在鼻饲时应采取半卧位，最好床头抬高30-45°鼻饲第一个48h，应4h检测胃残留量，胃内残留量›200ml，可用促胃肠动力药，避免不恰当终止EN，残留‹400ml，若无不耐受的其它表现，不应终止EN。在EN开始及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h.4h测定胃残余量>250ml并伴有危险因素时，考虑调整肠内营养实施的方法，或暂缓EN使用49胃潴留的预防和处理重症患者在鼻饲时应采取半卧位，最好床头抬高11/12/202250误吸预防和处理意识障碍者(尤其神智不清)及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物病情允许鼻饲时床头抬高30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后降低速度，匀速方式进行鼻饲EN行人工气道者需行声门下吸引1次/4h腹腔高压患者需定时测定患者腹腔压力5011/11/202250误吸预防和处理意识障碍者(尤其神智不11/12/202251上消化道出血预防和处理（1）每次鼻饲前均应检查所抽吸胃内容物的颜色，及时发现；（2）重症颅脑损伤者可预防性应用制酸剂；（3）注食前抽吸力量适当，不宜用力过大；（4）如果出血量小可继续鼻饲,密切观察胃液、大便颜色及隐

血试验；（5）出血量较大时时应暂禁食，按常规进行治疗。5111/11/202251上消化道出血预防和处理（1）每次鼻饲造口管理切口的护理：保持导管周围皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒一次，并将管口周围擦洗干净。PEG/PEJ通过内外垫片固定，勿过松或过紧；每天将外垫片松开一次，转动导管。切口渗漏或感染：最常见，约占30%。局部换药，保持切口的清洁、干燥；抗生素；切开引流、导管移位：内镜下再次放置。造口管理切口的护理：保持导管周围皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒一肠外营养并发症的预防和处理机械性并发症气胸、血胸血管损伤臂丛神经损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎代谢性并发症糖代谢异常电解质失衡淤胆肝功能异常高脂血症脂肪超载综合征过度喂养再喂养综合征容量超负荷感染性并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染PN常见并发症肠外营养并发症的预防和处理机械性并发症气胸、血胸代谢性并发症

再喂养综合征：

所谓再喂养综合征是机体经过长期饥饿或营养不良后提供再喂养（包括经口摄食、肠内或肠外营养）后发生的以低磷血症为特征的严重电解质代谢紊、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏及由此产生的一系列症状。通常在再喂养开始一周内发生，主要症状如：心律失常、心衰、休克、呼吸困难，神经系统可出现瘫痪、震颤、幻觉等；胃肠道则可表现为腹泻、便秘、肝功能异常。再喂养综合征易发生于营养不良病人,尤其是数月内体重下降超过10%的病人;其他如长期饥饿或禁食(绝食)、长期嗜酒、消耗性疾病后等亦为再喂养综合征的高危病人。对有风险的患者，给予肠内营养期间应密切监测患者代谢指标的变化，营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”的原则，及时纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B1，一周后再逐渐达到目标量。一旦发生再喂养综合征，应该进行专业治疗。再喂养综合征：所谓再喂养综合征是机体经过长1.EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN；2.ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲喂养量。达80%，即可停管饲；3.饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS；随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服。随访：院内每周评估一次营养评估营养干预监测调整与随访五.调整与随访1.EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN；营养评11/12/2022谢谢11/11/2022谢谢老年临床营养管理

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营养不良评估及治疗2016年4月老年临床营养管理

—营养不Outline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养不良概述老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防Outline12ClicktoaddTitle42411/12/2022老年人的生理特点一.机体组成改变：瘦组织群（LBM）内脏萎缩体脂，从四肢转移至躯干水分含量慢性疾病发生率11/11/2022老年人的生理特点一.机体组成改变：11/12/2022老年人的生理特点二.器官功能改变：器官、系统

改变特点皮肤干燥、皱纹、斑点色素沉着，弹性丧失，毛细血管扩张胃肠道胃肠道分泌功能下降，小肠吸收功能减退，肠蠕动减弱心血管系统心脏扩大、增厚，胶原增加、僵硬，心肌缺血呼吸系统组织变硬，肺活量下降，氧分压降低，呼吸能力减弱肾脏GFR降低，肾血流减少，每日尿肌酐排泄减少，肾浓缩功能减弱内分泌内分泌激素和功能改变神经系统受体敏感性下降，肌肉反应性减弱，记忆和感知能力减退，大脑细胞减少11/11/2022老年人的生理特点二.器官功能改变：器11/12/2022老年人的生理特点三.代谢改变：

基础热量代谢蛋白质合成与更新葡萄糖利用障碍脂肪代谢体液及酸碱平衡调节能力维生素和矿物质吸收

11/11/2022老年人的生理特点三.代谢改变：基础热量Outline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养不良概述老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防Outline12ClicktoaddTitle424老年人是营养不良的高风险人群

营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率很高，特别是营养不足。发达国家：≥65岁，7人中有1人营养不良或存在重度营养不良风险44%健康社区居民存在营养不良风险67%护理院、91%康复中心老人面临同样问题发展中国家：全球约8亿5千万人口存在营养风险，其中约8亿1千万在发展中国家2012年全国老年住院患者的营养调查（MNA-SF）结果显示，营养不良发生率约15%，营养不良风险约50%，也就是说2/3老年住院患者具有营养不良问题。老年人是营养不良的高风险人群

营养不良是常见的老年综11/12/2022

老年人营养不良的后果感染并发症增加死亡率增加住院天数增加再入院率增加医疗费用增加照料者的负担增加免疫功能受损发生感染、溃疡的危险性增加应激能力下降认知功能障碍加重肌肉萎缩乏力易跌倒营养不良与老年住院患者的不良结局有密切关系，增加住院日、手术后并发症，影响术后康复及慢病控制，并增加跌倒、ADL依赖，以及死亡风险。11/11/2022老年人营养11/12/2022老年人营养状况的影响因素食欲与食物选择服用药物咀嚼与吞咽功能消化道结构与功能精神因素需要量改变65营养状况营养不良的风险因素有：老化和疾病加重，影响消化吸收（厌食症、非自主性体重下降也是老年综合征）；急性病、手术对能量的消耗量增加，对热量和蛋白质的需求量增加；共病影响（特别是抑郁）；住院获得性问题（输液、检查要求空腹、错过进餐时间，饭菜口味不对，药物和制动影响食欲等）。11/11/2022老年人营养状况的影响因素食欲与食物选择服11/12/2022

1.营养风险与营养不良风险不同：营养不良(malnutrition)：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和营养过剩。营养风险（nutritionrisk）的概念为:“现存的或潜在的营养和代谢状况影响疾病或手术后临床结局的风险”。也可理解为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”,并非指营养不良发生的风险。是指营养因素导致临床结局受影响的风险,只有改善临床结局才能使患者真正获益.几个概念：11/11/20221.营养风11/12/2022几个概念：

营养不足（undernutrition）通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者(protein-energymalnutrition，PEM)，造成特异性的营养缺乏症状。BMI<18.5者，Alb<30g/L者营养风险筛查（nutritionalriskscreening）：是临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。营养评定（nutritionalassessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。11/11/2022几个概念：

营养不足（undernutr11/12/2022几个概念：

营养支持（nutritionsupport）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（Oralnutritionsupplement,ONS）,肠内营养（enteralnutrition,EN）和肠外营养(parenteralnutrition,PN).肠内营养（enteralnutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予途径的不同，分为口服和管饲。肠外营养（parenteralnutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN)。11/11/2022几个概念：

营养支持（nutritionOutline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养不良概述老年营养评估老年营养不良干预营养治疗并发症及预防Outline12ClicktoaddTitle424老年医学科临床营养管理操作流程营养筛查营养评估营养干预监测入院定期再评估无风险院外随访有风险老年医学科临床营养管理操作流程营养筛查营养评估营养干预11/12/2022评估干预监测营养评估是营养治疗的第一步7111/11/2022评估干预监测营养评估是营养治疗的第一步1（一）营养筛查与评估营养筛查MNA-SF或NRS2002营养评估入院定期重复营养评估8≦MNA-SF≦11：存在营养不良风险MNA-SF<8：存在营养不良NRS2002≥3：存在营养风险MNA-SF≥12或NRS2002<3营养干预（一）营养筛查与评估营养筛查营养评估入院定期重复营养评估8≦11/12/2022何为营养风险筛查美国营养师协会(ADA)指出,“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)的定义为:“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程,目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。欧洲肠外肠内营养学会(,ESPEN)认为,“营养风险筛查是一个快速而简单过程,通过营养筛查如果发现患者存在营养风险,即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时,需进一步进行营养评估”。ASPEN和ESPEN均建议应常规进行营养风险筛查。有关营养风险筛查实施状况的调查显示,目前临床实施营养筛查的实际情况尚不令人满意。11/11/2022何为营养风险筛查（一）营养筛查与评估谁应该接受营养筛查所有年龄≥65岁的老年住院患者（排除预计生存期不足3个月的疾病终末期患者），都应接受例行营养筛查。筛查工具营养筛查的方法有很多中，绝大多数包含两个重要因素：（1）有无非自主性体重下降，与平日的体重相比，6个月内体重下降≥10%或3个月内体重下降≥5%；（2）与日常进食相比，经口摄入减少；均可判断存在营养不良相关危险。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）推荐的MNA-SF和NRS-2002两种筛查工具适用于老年患者，并在我国各项试验中同样适用。筛查结果MNA-SF≦11或NRS2002≥3均需要进一步营养评估及营养干预。74（一）营养筛查与评估谁应该接受营养筛查18老年人常用营养筛查及评估工具MNA®MNA-SFNRS2002MUSTSGAPG-SGAGNRI。。。MNA®开发于1990年对65岁以上老人有效简单，可靠，快速，无害在各医疗机构中均有效有超过400篇出版文章支持

MNA®-SF基于原始的MNA®只需填写6个项目快速、方便、有效对老年急诊病人有效75老年人常用营养筛查及评估工具MNA®MNA® MN

微型营养评估简表（MNA-SF）®

过去三月内食物摄入与食欲

是否减少（0-2）过去三月内体重下降情况（0-3）活动能力（0-2）过去三月内是否有急性疾病或重大压力（0-2）精神心理问题（痴呆或抑郁）（0-2）体质指数(BMI)(kg/m2)（0-3）

无法测得BMI时，可用小腿围替代

12-14分：正常营养状况

8-11分：有营养不良风险

<7分：营养不良76微型营养评估简表（MNA-SF）®过去三月内食物摄入11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-1请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：A过去三个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量？0

=食量严重减少1

=食量中度减少2

=食量没有减少

在过去3个月，你吃的比正常少吗？如果“不是”，计2分如果“是”，继续询问：是因为食欲不振、消化不良、无法咀嚼或

吞咽困难吗？如果“是”，继续询问：

你比以前吃的只少一点还是远远少于以前？如果“只少一点”，计1分如果“远远少于”，计0分7711/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-2请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：B过去三个月体重下降的情况0

=体重下降大于3公斤1

=不知道2

=体重下降1-3公斤3

=体重没有下降

你有没有在过去3个月努力的减肥？你的裤腰变得宽松了吗？你认为你已经失去了多少重量？多于或少于3公斤？

虽然超重的老人减肥可能是适当的，但体重降低也可能是由于营养不良。当删除体重降低的问题时，MNA®会失去其敏感性，因此，即使是因为超重必须减肥的患者也必须询问此问题7811/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-3请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录：C活动能力0

=需长期卧床或坐轮椅1

=可以下床或离开轮椅，

但不能外出2

=可以外出

如何描述您活动能力？是否需要别人的协助才能从床或椅子离开，

或坐在轮椅上？如果“需要”，计0分是否能够离开床或椅子，但不能离家外出如果“是”，计1分是否能够离家外出？

如果“能”，计2分7911/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-4请询问患者本人/护理人员或查询相关医疗记录，并用专业知识判断：D过去三个月内有没有受到心理创伤或患急性疾病0

=有2

=没有

你最近觉得压力大吗？你最近得了严重的疾病吗？8011/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-411/12/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®

-6F1体质指数BMI（体重/身高2）0

=

BMI低于191

=

BMI

19-212

=

BMI

21-233

=

BMI≥23

在计算BMI之前，先记录身高和体重可使用MNA工具中的BMI计算表查询如特殊情况，不能取得BMI，可以F2替代F2小腿围CC（公分，cm）0

=

CC低于31cm3

=

CC≥31cm

针对卧床或昏迷的患者卷起裤腿，露出左侧小腿

仰卧位，左膝弯曲90°角测量最宽的部位记录值需精确到0.1cm

建议重复测量，

误差应在0.5cm内8111/11/2022微型营养评估简表（MNA-SF）®-11/12/2022BMI的替代指标：小腿围A.过去三月内食物摄入与食欲是否减少？（0-2）B.过去三月内体重下降情况（0-3）C.活动能力（0-2）D.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？（0-2）E.精神心理问题，痴呆或抑郁（0-2）

TheJournalofNutrition,Health&Aging,Volume13,Number9,2009F1:BMI（0-3）F2:小腿围(0-3)BMI-MNA-SF(0-14)CC-MNA-SF(0-14)

12-14分：正常营养状况8-11分：有营养不良风险<=7分：营养不良11/11/2022BMI的替代指标：小腿围A.过去三月内食NRS-2002系统的目的:

确定住院病人时否出现营养风险以及是否发展为营养风险。该系统分初筛和复查二部分NRS-2002医院病人营养不良初筛表1BMI<20.5是（）否（）2过去3月是否有体重丢失？是（）否（）3过去1周是否有饮食摄入减少？是（）否（）4是否有严重疾病（如接受强化治疗、ICU）？是（）否（）如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。如果所有问题均为“否”，每周复查。如果病人要做大手术应考虑预防性营养支持。营养风险筛查：NRS-2002系统NRS-2002系统的目的:1BMI<20.5是（）

NRS-2002医院病人营养风险复查表

营养状况受损

疾病严重程度（增加需要量）无=0分营养状况正常无=0分正常营养需要轻度=1分3月内体重丢失>5%或前几周食物摄入量低于50-75%的正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长期透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失>5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失>5%(3月内丢失>15%)，或BMI<18.5加上一般情况差，或前几周食物摄入量为需要量0-25%重度=3分头部损伤，骨髓移植，ICU病人（APACHE>10）总分值=营养状况受损分值+疾病严重程度分值年龄：如果年龄>=70岁在总评分上加1分=年龄调整总评分分值>=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值<3：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险（1）重度营养不良（评分=3），或(2)严重疾病（评分=3），或（3）中度营养不良+轻度疾病（评分=2+1），或（4）轻度营养不良+中度疾病（评分=1+2）NRS-2002医院病人营养风险复查表11/12/2022老年人的营养评估膳食史和人体组成临床状况人体基本测量值生化数据8511/11/2022老年人的营养评估膳食史和人体组成2911/12/2022

体格检查，识别营养不良皮下脂肪的减少肌肉萎缩外周水肿微营养素缺乏的迹象皮肤，黏膜，中枢／外周神经系统，眼睛，指甲，头发口腔与牙科问题牙科状况不良，义齿装配不当口干，念珠菌病8611/11/2022体格检查，识别营养不良皮下脂肪的减少11/12/2022

临床病史识别风险或诊断营养不良伴随疾病糖尿病，恶性肿瘤，中风，心脏／呼吸／肝脏／肾脏衰竭认知水平

痴呆，抑郁多重药物

功能性限制降低从事日常活动的能力（ADL）社会经济与文化因素8711/11/2022临床病史识别风险或诊断营养不良伴随疾病11/12/2022实验室检查-白蛋白血浆白蛋白做为营养评价指标的限制急性反应期蛋白应激时转入血管外池受体液影响巨大受肝脏功能影响半衰期长(~20days)在很多PEM患者仍保持正常并非良好的营养预测指标却是预测并发症和死亡率的良好预测指标8811/11/2022实验室检查-白蛋白血浆白蛋白做为营养评价11/12/2022前白蛋白更为准确的预测营养状态的指标受肝功能影响更小受液体影响更小半衰期短(~2days)在一些PEM患者常见较低，同时见于一些急性状态

同样是并发症和死亡率的预测指标8911/11/2022前白蛋白更为准确的预测营养状态的指标3311/12/2022临床人体测量与功能测定常用指标体重/BMI上臂围/小腿围上臂肌围/三头肌皮褶厚度腰围、臀围、腰臀比值握力、步速。。。9011/11/2022临床人体测量与功能测定常用指标体重/BM

营养评估与再评估病史（包括摄入量的变化）症状体征实验室检测：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI等其他：如肌力、吞咽功能等营养评估营养干预预计3-5天不能经口进食预计10天不能经口摄入达到目标量的60%6个月内体重丢失超过5%BMI<20kg/m2者体重丢失超过2%经口摄入不足目标量的80%营养不良定期再评估营养筛查营养评估与再评估病史（包括摄入（一）营养评估与再评估完整的营养状况评定方法一般分为：1.

膳食及营养摄入信息的采集：2.医疗史及临床症状的调查：3.体格检查4.人体测量及体成分分析：年龄、性别、身高、体重、BMI、近期体重的变化、体重／标准体重百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度等。5.生化及实验室检查：常用的指标有血浆白蛋白(<35g/L为低于正常范围)、前白蛋白（<180g/L为低于正常范围），但受炎症反应的限制，可能有偏差，建议同时检测C-反应蛋白（CRP）。（一）营养评估与再评估完整的营养状况评定方法一般分为：（一）营养评估与再评估6.老年住院患者营养相关因素是综合评估患者病理、心理和生理情况的重要指标，具体内容如下：⑴社会心理／环境因素；⑵急、慢性疾病相关；⑶长期药物治疗⑷口腔/牙科机能失调；⑸限制性医院饮食；⑹痴呆症和其它神经机能失调；⑺吞咽困难；⑻日常活动相关降低；⑼精神疾病引起的机能失调：完整的营养状况评定方法一般分为：（一）营养评估与再评估6.老年住院患者营养相关因素是综合评营养评估与再评估结果对于以下指征的患者应接受营养干预预计3-5天不能经口进食预计10天不能经口达到目标量60%经口摄入不足目标量80%6个月内体重丢失超过5%BMI<20kg/m2者体重丢失超过2%已存在营养不良营养评估与再评估结果对于以下指征的患者应接受营养干预Outline12ClicktoaddTitle42435

老年人的生理特点

营养治疗并发症及预防老年营养治疗概述老年营养治疗评估老年营养治疗干预Outline12ClicktoaddTitle424干预一.时机:老年患者在接受营养支持前，应纠正严重的低血容量、电解质及酸碱平衡紊乱，调理各器官功能，保证血流动力学基本稳定。二.目标量:

1.能量目标量:推荐目标量:20-30kcl/kg/d，急性期适当减少，康复期适当增加。低体重老人按实际体重120%计算，肥胖老人按理想体重计算。对已有严重营养不良患者，尤其是长期饥饿或禁食的患者，应该遵循“先少后多、先慢后快、逐步过渡”的原则，预防再喂养综合症。

干预一.时机:老年患者在接受营养支持前，应纠正严重的低血容干预

2.蛋白质目标量:老年患者的蛋白质目标量为1.0-1.5g/kg/d，且要求优质蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白、大豆蛋白）占50%以上。在疾病恢复期推荐高蛋白饮

食。慢性肾病患者非替代治疗时，摄入蛋白质的目标量是0.6-0.8g/kg/d，强调优质蛋白的补充。3.碳水化合物：健康膳食推荐健康人的碳水化合物摄入量为总能量的50-65%，疾病状态可适当增减。4.脂肪：WHO推荐脂肪量一般不超过35％总能量摄入，且饱和脂肪酸应低于总能量的10%，多不饱和脂肪酸是必需脂肪酸，占总能量的6%～11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸的比例。5.膳食纤维：每日的推荐摄入量为25～30g/d。干预2.蛋白质目标量:老年患者的蛋白质目标量为1.0-1.干预三.营养制剂选择1.标准整蛋白配方适合绝大多数胃肠功能正常且无严重代谢异常的

老年患者。2.氨基酸和短肽类的肠内营养制剂适合消化吸收功能障碍的老年患者。

3.需要限制入量的老年患者推荐使用高能量密度的整蛋白配方。

4.对于特殊疾病患者可以选择专用医学营养配方制剂如：糖尿病专用

型配方适用于糖尿病患者，肝胆疾病患者宜选用含MCT的营养配方

制剂。慢性肾病患者可选用优质蛋白的配方制剂。

5.富含膳食纤维的配方制剂尤其适合老年患者，有利于改善老年肠道

功能。优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生。干预三.营养制剂选择四.途径和给予方法1.口服营养补充（ONS）：经口摄入量不足目标量的80%时，可推荐ONS；摄入不足目标量的60%时，继续ONS，密切观察病情，必要时可考虑推荐管饲喂养。ONS应在摄入普通食物的两餐间口服，每天摄入400-600kcal，达到营养补充而又不影响正常进食之目的。不能进食普通食物者，建议分次啜饮，清醒状态下服用。2.管饲：应根据患者吞咽状况和饮食摄入情况选择口服或管饲。（1）管饲适应证a)昏迷、吞咽困难的患者因经口摄入食物不能或不足，需要管饲喂养。b)经口摄入不足目标量的60%的患者也需要管饲喂养。干预（2）高误吸风险者推荐空肠喂养四.途径和给予方法1.口服营养补充（ONS）：经口摄入量不足干预

3.PN：当肠道不耐受、无法进行（如消化道大出血、严重消化吸收功能障碍、严重的恶心呕吐等）或肠内营养不能达到目标量时（60%）可考虑选用肠外营养。

⑴短期（1周内）