2022年医学专题-第二十六章-作用于消化系统药

第二十六章作用于消化系统(xiāohuàxìtǒng)的药物

第一页，共四十一页。11/13/202211、抗消化性溃疡药1）抗酸药2)抑制胃酸分泌药3）胃粘膜保护药4）抗幽门(yōumén)螺杆菌药2、消化功能调节药1）助消化2）止吐药3）泻药4）止泻药5）利胆药

第二页，共四十一页。11/13/20222第一节抗消化性溃疡药消化性溃疡多发(duōfā)于胃及十二指肠球部，呈慢性过程。损伤因素（胃酸、胃蛋白酶和幽门螺杆菌）增强;保护因素（黏液/HCO3-屏障和胃黏膜细胞屏障、前列腺素（E2、I2）减弱消化性溃疡的治疗主要着眼于减少胃酸和胃蛋白酶及幽门螺杆菌的损害因素，增强胃黏膜的保护作用。澳大利亚：巴里.马歇尔以及(yǐjí)罗宾.沃伦1982年发现致胃炎胃溃疡的细菌-幽门螺杆菌，获2005年度诺贝尔医学奖。第三页，共四十一页。11/13/20223第四页，共四十一页。11/13/20224与胃酸分泌相关的疾病(jíbìng)：胃十二指肠溃疡、胃食管返流病、继发性NSAIDS溃疡、卓-艾氏综合症刺激胃酸分泌的神经体液因素：

乙酰胆碱-M3组胺-H2胃泌素-CCK2-组胺抑制胃酸分泌：前列腺素（E2、I2）、生长抑素第五页，共四十一页。11/13/20225抗消化性溃疡药分类1、抗酸药2、H2受体阻断药3、胃壁细胞H+泵抑制(yìzhì)药抑制胃酸分泌药4、M3胆碱受体阻断药5、胃泌素受体阻断药6、黏膜保护药7、抗幽门螺杆菌药第六页，共四十一页。11/13/20226一、抗酸药抗酸药是一类弱碱性物质。作用机制：通过酸碱中和反应，解除(jiěchú)胃酸对胃、十二指肠黏膜的侵蚀和对溃疡面的刺激；降低胃蛋白酶活性;发挥缓解疼痛和促进愈合的作用；有些形成胶状保护膜，覆盖溃疡面。理想的抗酸药条件：作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对黏膜及溃疡面有保护收敛作用。第七页，共四十一页。11/13/20227抗酸药的合理用药法：餐后1、3小时(xiǎoshí)、临睡前各服一次，一天7次给药法。在服用其他药物前后2h避免服用，避免药物相互作用。本类药物已少用。单一用抗酸药很难达到很好的疗效，故常用复方制剂。第八页，共四十一页。11/13/20228三硅酸镁

抗酸作用较弱，慢而持久。在胃内生成胶状二氧化硅对溃疡面有保护作用。氢氧化铝

抗酸作用较强，缓慢持久。作用后产生氯化铝有收敛、止血和引起(yǐnqǐ)便秘作用。可影响磷酸盐、四环素、地高辛、异烟肼、强的松等的吸收。碳酸氢钠作用强、快而短暂。可产生CO2气体。未被中和的碳酸氢钠几乎全部吸收，能引起碱血症和尿液的碱化。第九页，共四十一页。11/13/20229复方：胃舒平片组成：Al（OH）3、MgSiO3、巅茄制剂(zhìjì)。药理作用：1、解痉止痛；2、减少胃酸分泌；3、中和H+；4、保护胃黏膜；5、相互纠正不良反应。第十页，共四十一页。11/13/202210二、抑制胃酸(wèisuān)分泌药

第十一页，共四十一页。11/13/202211（一）H2受体阻断药非处方药，选择性阻断壁细胞上H2受体，对H1受体无作用，抑制胃酸分泌(fēnmì)。H2受体阻断药是治疗消化性溃疡的首选药物。临床应用的有

西米替丁（甲氰咪胍）：不作首选雷尼替丁法莫替丁：最强尼扎替丁

罗沙替丁第十二页，共四十一页。11/13/202212药理作用可逆性竞争性拮抗胃壁细胞H2受体，用药后胃液量及氢离子浓度下降。抑制基础胃酸分泌作用最突出能明显抑制组胺、五肽胃泌素、迷走神经兴奋或M胆碱受体激动剂、食物、高血糖等所引起的胃酸分泌。尤其可抑制反应壁细胞活性的夜间(yèjiān)胃酸分泌。乙溴替丁还有促进表皮生长因子（EGF），血小板衍化生长因子（PDGF）表达增加，刺激上皮细胞增生，促进溃疡愈合，增加胃黏液分泌的作用，与抗幽门螺杆菌药物有协同抗菌作用。第十三页，共四十一页。11/13/202213作用弱---强顺序依次(yīcì)为西米替丁效价1、雷尼替丁和尼扎替丁5-10、法莫替丁32（最强）口服：四种均有静脉给药或肌注：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁第十四页，共四十一页。11/13/202214临床应用(yìngyòng)1、用于胃溃疡、十二指肠溃疡；2、卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征（胃泌素瘤）。3、其他胃酸分泌过多的疾病如胃肠吻合溃疡，反流性食道炎等，消化性溃疡和急性胃炎引起的出血也可用，可预防应激性溃疡（静脉使用本类或质子泵抑制剂）。

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卓-艾综合征

系由发生在胰腺的一种非β胰岛细胞瘤或胃窦G细胞增生所引起的上消化道慢性难治性溃疡。由前者所引起的消化性溃疡称之为卓-艾综合征Ⅱ型，而由后者引起的称之为Ⅰ型。1955年Zollinger及Ellison首先报道2例此类病人，1956年由Eiseman和Maynard提出(tíchū)将此症候群称为卓-艾综合征。第十六页，共四十一页。11/13/202216不良反应发生少，较轻1、有便秘、腹泻、腹胀及头痛、头晕、皮疹、瘙痒、肌痛、困倦、疲乏等。2、静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱，中枢神经系统反应。3、西米替丁不良反应较多，可引起男性阳萎、性欲消失及乳房发育及女性溢乳。可能与其抑制二氢睾丸素与雄激素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。4、西米替丁能抑制肝药酶活性，抑制肾小管分泌普鲁卡因胺。第十七页，共四十一页。11/13/202217（二）胃壁细胞H+泵抑制(yìzhì)药常用，最有效，更昂贵药理作用机制H+-K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换。抑制H+-K+-ATP酶，即可抑制胃酸分泌的最后环节，作用强而持久，使胃内PH升高到7，一次用药时间达到24小时以上，发挥更大的治疗作用。此外还有抑制胃蛋白酶分泌和幽门螺杆菌的作用。第十八页，共四十一页。11/13/202218口服：肠衣片，防酸分解。奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑口服奥美拉唑20mg/d*7d,胃酸降低95%以上注射剂：泮托拉唑：单次80mg1小时内使胃酸降低80%-90%，持续(chíxù)21小时。疗效超过或相当于静脉给药的H2阻断药第十九页，共四十一页。11/13/202219奥美拉唑又名洛赛克，由一个砜根联接苯咪唑(mīzuò)环和吡啶环组成。作用特点1、作用强大持久，是目前作用最强的一类抑酸剂。2、对质子泵的抑制作用是不可逆的，必须待新的ATP酶产生之后，壁细胞才能再分泌胃酸，故它的作用时间长，一次用药可达24小时以上。3、保护胃黏膜，使贲门、胃体、胃窦处黏膜血流量增加，对溃疡愈合有利。4、抑制幽门螺杆菌生长。第二十页，共四十一页。11/13/202220临床应用用于H2受体阻断药无效的胃、十二溃疡患者，能收到较好效果。用于H2受体阻断药无效的反流性食道炎，有效率达75%～85%，优于雷尼替丁。能使卓-艾综合征症状改善(gǎishàn)，是其主要的最佳治疗药物。幽门螺杆菌感染者合用抗菌药第二十一页，共四十一页。11/13/202221不良反应主要有头痛、头昏、失眠、口干、恶心、腹泻、腹胀、腹痛、便秘、关节痛。偶有皮疹、外周神经炎、男性(nánxìng)乳房女性化等。长期应用抑制胃酸分泌，利于细菌滋长。第二十二页，共四十一页。11/13/202222（三）M胆碱受体阻断药阻断胃壁细胞的M3受体，抑制胃酸分泌、解除胃肠痉挛。但在一般治疗(zhìliáo)剂量下对胃酸分泌抑制作用较弱，增大剂量则不良反应较多，已很少单独应用。哌仑西平对引起胃酸分泌的M1胆碱受体亲和力较高，对唾液腺、平滑肌、心房肌的M胆碱受体亲和力低。哌仑西平和替仑西平使基础胃酸分泌减少40-50%，治疗效果与西米替丁相仿。副作用较阿托品轻微，但效能差，多不主张用。第二十三页，共四十一页。11/13/202223（四）胃泌素受体阻断药丙谷胺药理作用1、丙谷胺由于化学结构与胃泌素相似，可竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌。2、促进胃黏膜和黏液的合成，对胃黏膜有保护和促进愈合作用。临床(línchuánɡ)应用可用于胃溃疡，十二指肠溃疡和胃炎。疗效较H2受体阻断药差。也可用于促进胃排空和治疗胰腺炎。第二十四页，共四十一页。11/13/202224三、增强胃黏膜屏障功能药前列腺素衍生物胃黏膜能合成前列腺素E2（PGE2）及前列环素（PGI2）激动EP3受体，它们能促进胃黏液、碳酸氢盐分泌、抑制胃酸分泌，防止有害因子损伤胃黏膜。米索前列醇（喜克溃）性质稳定，口服吸收良好，食物或抗酸药减少(jiǎnshǎo)吸收。药理作用：1、能抑制基础胃酸和组胺、胃泌素、食物刺激所致的胃酸分泌，胃蛋白酶分泌也减少。口服100-200ug明显抑制85%-95%胃酸分泌及食物刺激引起的75%-85%的胃酸分泌2、剌激胃黏液、碳酸氢盐分泌，有强大的细胞保护作用。3、增加胃黏膜血流量。第二十五页，共四十一页。11/13/202225临床应用1、胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血，应激性溃疡、急性胃黏膜损伤。2、对吸烟者的溃疡愈合疗效较好。3、对NSAIDS如APC等药引起的溃疡病、胃出血有特效。最常见副作用为腹泻，可伴腹痛(fùtònɡ)痉挛，常发生于服药后2周，1周内自停，发生率30%。因能引起子宫收缩，孕妇禁用。第二十六页，共四十一页。11/13/202226恩前列醇：PGE2衍生物，可使基础胃酸下降，明显抑制组胺、胃泌素和假餐所引起(yǐnqǐ)的胃酸分泌。也有细胞保护作用。用于胃溃疡，用途及不良反应同米索前列醇。第二十七页，共四十一页。11/13/202227硫糖铝（胃溃宁）

药理作用1、是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐，在pH<4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底(jīdǐ)，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；2、能和胃酸胆汁酸结合，减少胃酸和胆汁酸对胃黏膜的损伤；3、能促进胃黏膜合成前列腺素，促进胃黏液和碳酸氢盐分泌，发挥细胞保护效应。4、增强表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子作用，促进溃疡愈合。第二十八页，共四十一页。11/13/202228治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。饭前1h空腹服用，服药后半小时禁用抗酸药。服用其他药物后2小时不服本药不良反应轻微：有便秘2%、口干，偶有恶心、胃部不适、腹泻、皮疹(pízhěn)、瘙痒及头晕。第二十九页，共四十一页。11/13/202229胶体次枸橼酸铋枸橼酸铋钾，又名三钾二枸橼酸铋，溶于水形成胶体溶液。药理作用1、本品不抑制胃酸，在胃液(wèiyè)pH条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面刺激。2、也能与胃蛋白酶结合而降低其活性。3、还能促进黏液分泌。4、抑制幽门螺杆菌作用，与抗菌药协同抗菌第三十页，共四十一页。11/13/202230临床应用胃、十二指肠溃疡、疗效与西咪替丁相似(xiānɡsì)，但复发率较低。用作复方少单用。牛奶、抗酸药可干扰其作用。服药期间可使舌、粪染黑。不良反应：偶见恶心等消化道症状。虽胃肠道不易吸收，肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。第三十一页，共四十一页。11/13/202231四、抗幽门螺杆菌药幽门螺旋菌是G-厌氧杆菌(gǎnjūn)，是胃溃疡、慢性胃窦炎的主要病因，它能产生有害物质，分解黏液，引起组织炎症。消除幽门螺旋菌能明显减少十二指肠溃疡的复发率。因此，根治幽门螺旋菌具有重要意义。临床常以抗菌药甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、呋喃唑酮、羟氨苄青霉素、庆大霉素、克林霉素及抗溃疡药铋剂、H2阻断剂、质子泵抑制剂、硫糖铝等联合应用。第三十二页，共四十一页。11/13/202232

第四节泻药(xièyào)

泻药是能增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便的药物。临床主要用于便秘。分为渗透性（容积(róngjī)性）、刺激性（接触性）和润滑性泻药三类。一、渗透性泻药为非吸收的盐类和食物性纤维素等物质。第三十三页，共四十一页。11/13/2022331.硫酸镁和硫酸钠也称盐类泻药。由于难吸收形成肠内高渗，阻止肠内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动。此外镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素，能刺激肠液分泌和蠕动。一般空腹应用，并大量饮水，1～3小时即发生下泻(xiàxiè)作用，排出液体性粪便。导泻作用剧烈，硫酸镁、硫酸钠下泻作用较剧，可引起反射性盆腔充血和失水。月经期、妊娠妇女及老人慎用。临床主要用于排除肠内毒物及某些驱肠虫药服后连虫带药一起排出。口服高浓度33%硫酸镁或用导管直接注入十二指肠，有利胆作用，可用于阻塞性黄疸。第三十四页，共四十一页。11/13/2022342.不可消化的甘油、乳果糖、山梨醇、甘露醇乳果糖（lactulose）在小肠内不被消化吸收，进入结肠后被细菌代谢成乳酸等，进一步提高肠内渗透压，发生(fāshēng)轻泻作用；还能降低肠内氨的形成（H+与已生成的氨形成铵离子而不被吸收），从而降低血氨，用于慢性门脉高压及肝性脑病。3.食物纤维素包括麦麸、蔬菜、水果中多糖及纤维素衍生物如甲基纤维素、羧甲基纤维素等不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好通便作用。可防治功能性便秘。第三十五页，共四十一页。11/13/202235二、接触性泻药1.酚酞又名果导：口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐，能促进结肠蠕动。作用温和，适用于慢性便秘。曾最常用，强致癌性，美国撤出市场。有过敏性反应，发生肠炎、皮炎及出血(chūxiě)倾向等。2、吡沙可啶（双醋苯啶）：用于便秘或X线，内窥镜检查或术前排空肠内容。3、蒽醌类：大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌甙类，口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，能增加结肠推进性蠕动。用药后6～12小时排便，常用于急、慢性便秘。第三十六页，共四十一页。11/13/202236三、润滑性泻药润滑性泻药是通过局部润滑并软化粪便而发挥作用。适用于老人及痔疮、肛门手术患者。1.液体石蜡：为矿物油，不被肠道消化吸收，服用2-3天后，产生润滑肠壁和软化粪便的作用(zuòyòng)，使粪便易于排出。2.开塞露：甘油直肠用，以50%浓度的液体注入肛门，由于高渗压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，