咳嗽诊疗思维课件

咳嗽诊疗思维2022/11/121咳嗽--最常见的呼吸道症状一种重要的防御机制,也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查咳嗽诊疗思维2022/11/122有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师咳嗽诊疗思维2022/11/123咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、

横膈、

胸膜、

食管、快反应适应牵张感受器、

无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经

同侧迷走神经

舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经横膈&脊髓神经

喉返神经

支气管树迷走神经咳嗽诊疗思维2022/11/125近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本修订咳嗽诊治指南2004年欧洲制定咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南的历史咳嗽诊疗思维2022/11/126我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案）咳嗽诊治指南的历史咳嗽诊疗思维2022/11/127《咳嗽的诊断和治疗指南》的意义有助于各级医师:克服以往的习惯思维局限开阔咳嗽诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗咳嗽诊疗思维2022/11/128咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽<3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周。咳嗽诊疗思维2022/11/1210咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等咳嗽诊疗思维2022/11/1212不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史咳嗽诊疗思维2022/11/1214慢性咳嗽的常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）鼻后滴流综合征（PNDs）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%咳嗽诊疗思维2022/11/1215慢性咳嗽其它病因其它病因较少见，但涉及面广慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽等咳嗽诊疗思维2022/11/1216病史和体格检查仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等咳嗽诊疗思维2022/11/1217病史和体格检查了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核咳嗽诊疗思维2022/11/1218但开展单位较少技术简单，易掌握，无需复杂的设备应广泛推广相关辅助检查-诱导痰检查咳嗽诊疗思维2022/11/1220相关辅助检查-影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查咳嗽诊疗思维2022/11/1221肺功能检查--纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等常规肺功能正常激发试验可诊断CVA

纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等咳嗽诊疗思维2022/11/1223诊断GERC最敏感、最特异的方法

敏感性89%，特异性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步记录胃酸反流与咳嗽事件

明确反流与咳嗽的关系食管24hpH值监测咳嗽诊疗思维2022/11/1224咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC咳嗽诊疗思维2022/11/1226其它检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类咳嗽诊疗思维2022/11/1227急性咳嗽的诊断与治疗病因相对简单，最常见病因普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒：鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴发热,流泪,咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常咳嗽诊疗思维2022/11/1228慢性咳嗽的病因-Irwin哮喘和气道高反应（33％）鼻后倒流（28％）慢性支气管炎（12％）症状性胃食道返流（10％）病毒感染后咳嗽（25％）及其他因素，包括ACE抑制剂性咳嗽精神性咳嗽（10％）多因素所致的咳嗽约占20％咳嗽诊疗思维2022/11/1230FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.慢性咳嗽的病因-日本ACCVASBSBAGER01020304050可能确定可能+确定双病因其它未知咳嗽诊疗思维2022/11/1231慢性咳嗽的病因-

广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.％咳嗽诊疗思维2022/11/1232慢性咳嗽病因咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2005咳嗽诊疗思维2022/11/1233国内外病因构成的差别国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同广州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC35.8%美国、欧洲：PNDS占首位国内多数资料：CVA占首位咳嗽诊疗思维2022/11/1234中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调查（evidence-based）我国咳嗽病因学研究尚需深入开展咳嗽诊疗思维2022/11/1235咳嗽变异性哮喘—定义和诊断标准咳嗽是其唯一或主要临床表现无喘息、气促等症状，气道高反应性诊断标准：慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%；支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽咳嗽诊疗思维2022/11/1236鼻后滴流综合征--定义和表现多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史咳嗽诊疗思维2022/11/1237PNDs咳嗽的机制PNDs分泌物后滴刺激咳嗽感受器咳嗽迷走神经反射分泌物气道粘膜损伤气道炎症无分泌物后滴50%??咳嗽诊疗思维2022/11/1238鼻后滴流综合征-诊断标准发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解咳嗽诊疗思维2022/11/1239鼻后滴流综合征PNDs涉及多种基础疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判断诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语咳嗽诊疗思维2022/11/1240鼻后滴流综合征--治疗依据导致PNDs的基础疾病而定由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激咳嗽诊疗思维2022/11/1241鼻后滴流综合征--治疗抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术咳嗽诊疗思维2022/11/1242嗜酸细胞性支气管炎--定义和表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常无气道高反应性（AHR）的证据咳嗽诊疗思维2022/11/1243嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。咳嗽诊疗思维2022/11/1244嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较咳嗽诊疗思维2022/11/1245GERC--定义胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现。是慢性咳嗽的常见原因典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，早期更易咳嗽及咽喉部症状临床上可无反流症状，咳嗽是其惟一症状咳嗽大多在日间和直立位咳嗽诊疗思维2022/11/1246GERC咳嗽的机制GER胃内容物误吸刺激咳嗽感受器咳嗽迷走神经反射分泌物气道粘膜损伤气道炎症远端返流?神经性炎症?近端返流咳嗽诊疗思维2022/11/1247GERC-诊断标准慢性咳嗽，以白天咳嗽为主24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70,和（或）SAP≥75%排除CVA、EB、PNDs等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失咳嗽诊疗思维2022/11/1248GERC-诊断标准无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。咳嗽诊疗思维2022/11/1249GERC-治疗调整生活方式：减肥，少食多餐，及吸烟。高枕卧位，升高床头制酸药：质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂促胃动力药：如多潘立酮等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。咳嗽诊疗思维2022/11/1250变应性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高咳嗽诊疗思维2022/11/1251变应性咳嗽慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素咳嗽诊疗思维2022/11/1252感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等咳嗽诊疗思维2022/11/1253支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管内膜结核的主要手段咳嗽诊疗思维2022/11/1254血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物常见副反应发生率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以替代ACEIs。咳嗽诊疗思维2022/11/1255心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%～10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽咳嗽诊疗思维2022/11/1256其它少见病因慢性支气管炎支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管微结石症左心功能不全等咳嗽诊疗思维2022/11/1257儿童咳嗽儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法可能不妥目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平咳嗽诊疗思维2022/11/1258儿童患者咳嗽的病因哮喘，上呼吸道、下呼吸道感染，和胃食管返流性疾病是引起儿童慢性咳嗽的最常见原因。先天畸形，心脏疾病，异物，误吸及环境因素是引起儿童咳嗽的少见但极其重要的病因。咳嗽诊疗思维2022/11/1259询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查员sw明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值支纤镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs

慢性咳嗽病因诊断流程图

注：1.缩写ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。咳嗽诊疗思维2022/11/1260加强多学科合作咳嗽为临床门诊最为常见的呼吸道症状涉及各级医院医师、各种人群多种人群各级医院：

三甲医院

二级医院

地段医院

基层卫生院….多个科室：普通内科专家门诊呼吸科耳鼻喉科？……多种医师：全科医生呼吸医师耳鼻喉医师消化医师……儿童、成年人、老人所有人群咳嗽诊疗思维2022/11/1261开展经验性诊断和治疗

-不具备24h食管pH值监测条件的医院24h食管pH值监测为GERD诊断的金标准，但其操作复杂、耗时、耗费，实用性差，许多医院不具备该条件可以根据相关症状进行诊断性治疗明显的进食相关的咳嗽反酸、嗳气、烧心等症状排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病咳嗽诊疗思维2022/11/1262掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因,如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因咳嗽诊疗思维2022/11/1263掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案CVA吸入糖皮质激素治疗PNDS普通感冒,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减充血剂（盐酸麻黄碱）变应性鼻炎首选第二代抗组胺药（氯雷他定、阿斯咪唑）鼻腔吸入糖皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激慢性鼻窦炎抗生素3W;第一代抗组胺剂+减充血剂3W;鼻用减充血剂1W;鼻吸入糖皮质激素3个月EB吸入糖皮质激素GERC生活方式调整、抑酸药、促动力药……咳嗽诊疗思维2022/11/1264镇咳、祛痰的药物选择咳嗽诊疗思维2022/11/1265镇咳药的分类中枢性镇咳药：直接作用于大脑内的“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用非依赖性中枢性镇咳药：如右美沙芬依赖性中枢性镇咳药：如可待因镇咳药物咳嗽诊疗思维2022/11/1266中枢性镇咳药依赖性中枢性镇咳药：是吗啡类生物碱及其衍生物，其发现早、镇咳效果好，但有依赖性、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应明显，因此目前临床应用较少非依赖性中枢性镇咳药：是在分析吗啡类生物碱构效关系的基础上经过改构或合成所得，没有依赖性和抑制呼吸中枢的作用，而且不良反应少见，如右美沙芬是目前临床上应用最广泛的镇咳药物周汉良等主编.呼吸药理学与治疗学.人民卫生出版社.2000；439咳嗽诊疗思维2022/11/1267外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经或传出神经的传导而发挥镇咳作用咳嗽诊疗思维2022/11/1268常用的镇咳药成份药物名称作用机制镇咳效果不良反应可待因抑制咳嗽中枢强大长期用，有成瘾性、呼吸抑制、胃肠道反应便秘、右美沙芬抑制咳嗽中枢与可待因相当或略强不良反应少，无成瘾性喷托维林（咳必清）抑制咳嗽中枢约为可待因的1/3具有阿托品样作用，胃肠道反应苯佐那酯（退咳）外周镇咳药弱于可待因起效慢恶心、嗜睡、皮疹等咳嗽诊疗思维2022/11/1269常用的复方镇咳药（1）药物名称药物组成(每10ml含量)作用机制适应症不良反应惠菲宁氢溴酸右美沙芬20mg盐酸伪麻黄碱60mg马来酸氯苯那敏4mg镇咳减充血剂抗组胺作用用于缓解感冒及过敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打喷嚏等症状偶有头晕及胃肠道反应，适合儿童和老年人复方磷酸可待因溶液（联邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黄碱8mg马来酸氯苯那敏2mg氯化铵220mg镇咳减充血剂抗组胺作用稀释痰液用于无痰咳嗽及剧烈频繁的咳嗽长期使用有成瘾性儿童和老人慎用复方右美沙芬糖浆（美可糖浆）氢溴酸右美沙芬15mg愈创木酚甘油醚50mg盐酸伪麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏1mg镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用用于过敏性咳嗽及支气管充血性咳嗽嗜睡、头晕等咳嗽诊疗思维2022/11/1270常用的复方镇咳药（2）药物名称药物组成(每10ml含量)作用机制适应症不良反应复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露）磷酸可待因9mg愈创木酚甘油醚200mg麻黄碱10mg马来酸氯苯那敏4mg镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用流感、上呼吸道感染、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽长期使用有成瘾性，儿童和老人慎用联邦泰洛其磷酸可待因10mg愈创木酚磺酸钾140mg盐酸麻黄碱14mg盐酸吡咯吡胺1400ug镇咳稀释痰液减充血剂抗组胺作用感冒和上呼吸道感染引起的各种痰、咳、喘及过敏综合症状

长期用有成瘾性，儿童和老人慎用咳嗽诊疗思维2022/11/1271祛痰药的分类祛痰药物粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液粘痰溶解药：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀刺激性祛痰药：如桉叶油恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚咳嗽诊疗思维2022/11/1272祛痰药的分类（1）按照祛痰药的途径可分为以下两类：粘液分泌促进药和粘痰溶解药祛痰药的分类作用机制代表药物粘液分泌促进药恶心性祛痰药刺激胃粘膜感受器，通过胃－肺迷走反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰液，易于咳出氯化铵愈创木酚甘油醚刺激性祛痰药主要是一些挥发性物质，对呼吸道产生温和的刺激，刺激呼吸道腺体分泌，稀释痰液，易于咳出桉叶油、薄荷脑等咳嗽诊疗思维2022/11/1273祛痰药的分类（2）祛痰药的分类作用机制代表药物粘痰溶解药使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂，从而降低痰液粘稠度溴已新、羧甲司坦通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键互换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降低痰液粘稠度乙酰半胱氨酸脓性痰中的DNA分解，从而使其粘度迅速下降脱氧核糖核酸酶能降低黏痰对粘膜的吸附力和粘附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出四丁酚醛，碳酸氢钠，二甲硅油等咳嗽诊疗思维2022/11/1274常用的祛痰药成份药物名称作用机制适应症不良反应氯化铵刺激胃粘膜，引起支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度呼吸道感染时痰少而粘稠不易咳出的患者对胃肠道有刺激。肝肾功能不全、溃疡性疾病的患者慎用愈创木酚甘油醚刺激胃粘膜，引起支气管粘液分泌增加，降低痰液粘稠度还具有轻度镇咳作用和防腐作用，减少痰液恶臭味支气管炎、慢性化脓性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张的患者不良反应少，偶有恶心、呕吐，胃肠反应氨溴索（沐舒坦）促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，促进粘痰溶解，降低痰粘度急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等咳痰困难的患者胃肠道反应，偶见皮疹等过敏反应碳酸氢钠溶液（浓度2％～7.5％）雾化吸入后，使呼吸道成碱性，降低粘痰吸附力粘痰阻塞患者。一般是2％溶液雾化吸入低浓度溶液不良反应较少高浓度（5％～7.5％）溶液对呼吸道具有刺激作用，甚至引起支气管痉挛咳嗽诊疗思维2022/11/1275常用的复方祛痰药药物名称药物组成（每片）作用机制适应症不良反应惠菲宣氢溴酸右美沙芬15mg愈创木酚甘油醚100mg镇咳稀释痰液用于上呼吸道感染、急性支气管炎等引起的咳嗽、咳痰偶有头晕及胃肠道反应适合儿童和老年