影像科在急性脑卒中的应用

影像科在急性脑卒中诊治工作中的作用12018/1/24脑血管病

由各种原因导致的急、慢性脑血管病变主要包括出血性卒中和缺血性卒中人类最主要致死、致残的原因之一急性脑卒中是我们诊治的主要焦点及时、准确诊断是保证急性脑卒中治疗的关键影像学检查是最常用的手段之一22018/1/24急性缺血性脑卒中病理生理特点脑耗氧量高，对缺血、缺氧性损害十分敏感。血流量分布不一，灰质＞白质大脑皮层最丰富，其次为基底核和小脑皮质

大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死

大脑白质缺血易为缺血性脑梗死32018/1/24内容一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期二、动脉性脑梗死三、静脉性脑梗死四、鉴别诊断42018/1/24一、缺血性脑卒中影像检查技术及分期CT平扫灌注CTA、CTVMRI常规检查，包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、MRA、MRVSWI灌注52018/1/24脑血管病的CT检查平扫CT显示或

除外灌注CT显示缺血类型和范围；<15分钟。一般适用于有磁共振禁忌患者62018/1/24不同时期缺血性脑梗死CT表现分期时间CT表现急性期<24h无阳性发现，部分可见动脉致密征、豆状核轮廓模糊或消失、灰白质交界消失（岛带征）。亚急性期24h—2周与闭塞血管供血区相一致的低密度梗死灶。慢性期2-3周模糊效应病灶呈等密度，水肿消退后期>3周脑萎缩、脑软化，坏死组织清除形成囊腔72018/1/248CBFCBVMTTTTP平扫增强42岁男性，TIA发作期82018/1/24不同时期缺血性脑梗死信号演变过程分期时间病理T1WIT2WIFLAIRDWIADCPWIMRS超急性期0-6h细胞毒性水肿，大体病理上无明显改变。等/稍低等/稍高等/稍高高低灌注减低乳酸（LAC）峰增高急性期6h-3d神经元细胞坏死，脱髓鞘，BBB破坏，血管源性水肿，占位效应明显。稍低稍高等/稍高高低亚急性期3-10d水肿占位效应开始消退，坏死组织开始吸收，吞噬细胞增多。低高高高/稍高等慢性期10d以后坏死组织逐渐被液化和清除，最终留下囊腔，周围胶质增生，局部脑萎缩。低高低低高92018/1/24超急性期脑梗死102018/1/24超急性脑梗死112018/1/24急性脑梗塞死122018/1/24亚急性脑梗死132018/1/24慢性脑梗死142018/1/24二、动脉性脑梗死分类：脑血栓性脑梗死脑栓塞性脑梗死腔隙性脑梗死152018/1/24

脑血栓性脑梗死

脑梗死最常见类型，占60%主因：动脉硬化、动脉炎脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或血栓形成

（属于大血管病！！）颈内动脉占80%，椎-基底动脉占20%顺序：颈内动脉、MCA、PCA、ACA、椎-基底动脉影像学特点：病灶按照供血动脉分布162018/1/24大脑：ACA、MCA、PCA小脑：PICA、AICA、SCA脑干：BA、VA脑的供血动脉颈内动脉、椎-基底动脉有各自的供血区域172018/1/24浅蓝色部分为大脑前动脉终末支供血区粉红色部分为大脑中动脉终末支供血区黄色部分为大脑后动脉终末支供血区

枣红色部分为大脑后动脉深穿支及后交通动脉供血区亮红色部分为大脑中动脉深穿支供血绿色部分为脉络膜前动脉供血区褐色部分为大脑前动脉深穿支供血区大脑动脉供血区域182018/1/24大脑前动脉供血区脑梗死192018/1/24大脑中动脉供血范围梗死202018/1/24212018/1/24222018/1/24232018/1/24溶栓与否？242018/1/24出血性脑梗死（梗死后渗血）252018/1/24大脑后动脉供血范围梗死262018/1/24小脑供血动脉及供血范围

（椎-基底动脉系）小脑前下动脉（AICA）小脑后下动脉（PICA）小脑上动脉（SCA）ACA（红色）MCA（黄色）PCA（绿色）AChA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉272018/1/24小脑后下动脉梗死282018/1/24脑干供血来自椎-基底动脉，分支为三类:

1,旁正中动脉

2,短旋支

3,长旋支292018/1/24半侧分布、不交叉、不跨越中线302018/1/24旁正中支闭塞

“脑干半切征”：病变不跨越

脑干中线且内缘与中线平齐312018/1/24中脑水平322018/1/24延髓水平332018/1/24分水岭梗死：

二供血动脉血管供血范围之间脑组织的缺血梗死ACAMCAPCA342018/1/24分水岭梗死皮层下分水岭红色：内分水岭主要供血动脉的穿支动脉三角形：ACAs、MCAs、PCAs间分水岭（外分水岭）沿侧脑室背外侧角的脑室周围白质地带；大脑前、中、后动脉交界所形成的一个卵圆（三角）形地带尾状核头，大脑前动脉回返支与大脑中动脉豆纹动脉外侧丛交界处；脑干：四脑室底（旁正中支、短旋支、长旋支交界地带）和桥脑中央（椎－基底动脉与颈内动脉交界处）箭标处：三支主要动脉之间的分水岭去352018/1/24362018/1/24

脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉使血管

腔急性闭塞占脑梗死15%-20%栓子：心源性、非心源性、来源不明常见于颈内动脉系，MCA尤为多见影像学特点：分布无规律，散在多发372018/1/24女，82Y，头晕、言语不清4小时病变为多发，非一支血管供血区内。栓塞！382018/1/24腔隙性脑梗死穿支动脉闭塞引起主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥深部核团（壳37%,丘脑14%,尾状核10%）

脑桥16%,内囊后肢10%

内囊前肢及小脑较少见部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死占脑梗死20%-30%392018/1/24大部分发生于豆纹动脉、Heubner回返动脉、穿丘动脉和旁正中动脉支配区402018/1/24412018/1/24急性、症状性脑梗死（腔隙性）422018/1/24脑梗死占位效应（1-7d，3-4d达高峰）女，88Y，肢体活动欠灵活1天T2*WI，显示出血更敏感432018/1/24三、静脉性脑梗死影像诊断442018/1/24由大脑半球引流至上矢状窦的静脉：

1、额极静脉

2、前额静脉

3、后额静脉

4、上吻合静脉（trolard静脉）

5、前壁静脉

由大脑侧面引流的静脉：

6、大脑中浅静脉至蝶顶窦和海绵窦

7、下吻合静脉（labbe静脉）至横窦用不同的颜色标注皮层引流静脉的引流区域：

绿色：汇入上矢状窦

黄色：汇入基底硬脑膜窦

蓝色：汇入横窦452018/1/24

大脑深静脉系统的MRV

1、丘脑纹状静脉

2、透明隔静脉

3、大脑内静脉

4、基底静脉

5、Galen静脉用不同的颜色标注深部静脉的引流区域：

紫色：大脑内静脉、Galen静脉

蓝色：髓静脉462018/1/24直接征象：CT平扫：静脉窦高密度征皮层静脉高密度带征CT增强：静脉窦“δ”征和空三角征充盈缺损CTV：病变静脉窦不显示或充盈缺损静脉（窦）栓塞/静脉性脑梗死CT诊断

增强CT+CTV»平扫CT间接征象：弥漫性或局限性脑肿胀静脉性脑梗死、出血静脉扩张灰质强化增加天幕强化明显蛛网膜下腔出血472018/1/24482018/1/24δsignCTV显示上矢状窦不规则充盈缺损492018/1/24脑回肿胀502018/1/24脑回肿胀：MRI更具优势512018/1/24MR表现静脉窦流空信号消失T1WI：中等信号高信号T2WI：中等信号或略低信号、极低信号静脉窦壁呈高信号（间接征象：脑组织水肿、梗死等等）增强MRI：“δ”征或空三角征MRV：静脉血流信号消失或充盈缺损522018/1/243days532018/1/24大脑大静脉、直窦栓塞女，20岁，产后，头痛呕吐，嗜睡伴言语不清，按脑炎治疗效果不佳542018/1/24静脉窦栓塞静脉性梗死男，7Y，肾炎，头痛，意识模糊552018/1/24562018/1/24静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，称“静脉

引流区域综合征”：

•上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶

•乙状窦、横窦血栓多见颞叶和小脑

•直窦血栓多见双侧基底节、丘脑、脑干

•对称性病变

•多发生在皮层、皮层下

•动脉性脑梗死区域与供血动脉相一致，楔形，多

发生在白质或回白质均受累静脉性脑梗死可单发或多发，范围大小不一，形

态不规则，呈片状或脑回状，白质斑片状病灶多于灰质

动脉性脑梗死常呈扇形、三角形、楔形常伴有出血，脑白质（灰白质交界区）血肿、静脉内出血MRI平扫可显示静脉窦流空信号消失572018/1/24正常静脉窦高密度注意：引流区域脑组织及表面血管无异常变化582018/1/24四、鉴别诊断MS,脱髓鞘病变，病毒性脑炎肿瘤线粒体脑肌病592018/1/24多发性硬化602018/1/24多发性硬化(MS)612018/1/24病毒性脑炎T2FLAIRb1000ADC622018/1/24