外科超超重点

外科各论超重点即使别的都不看也不能不看这个~~鉴别诊断手术指证禁忌症临表画框框和前面带点点的必须会！都是重点不要放过能背就都背下来防止考得偏~~颅外1・颅内压增高的概念I颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过2.0Kpa（200mmH夕）以上，从而引起的相应综合征。颅内压正常值：以脑脊液的静水压代表颅内压力，成人正常颅内压为70—200mmHO，儿童为50—100mmH2Oo颅内压增高的原因：（1）颅腔内容物的体积增大：脑水肿、脑积水；（2）颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等，使颅内空间相对变小；（3）先天性畸形：狭颅症、颅底凹陷症等，使颅腔容积变小。请解释颅内压增高时的体积/压力反应？当颅内占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以长期不出现颅内压增高的症状，一旦颅内压代偿功能失调，病情将迅速发展往往在短期内即出现颅内高压危象或脑疝；如原有的颅内高压增高已超过临界点时放少量脑脊液，即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿范围内（临界点以下），释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降，这一现象称为体积压力反应。正常脑灌注压值：70—90mmH2O。正常脑血管阻力值：1.2—2.5mmH2O。脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，使脑的体积增大，进而加重颅内压增高。脑水肿时液体的积聚可在细胞外间隙，也可以在细胞内。前者称为血管源性脑水肿，后者称为细胞中毒性脑水肿。库欣反应：颅内压增高时，病人出现血压增高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化称为库欣反应。颅内压增高的临床表现:（1）头痛（2）呕吐（喷射性）（3）视神经乳头水肿以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的三主征。（4）意识障碍及生命体征的变化；（5）其他症状和体征：头晕、猝倒、头皮静脉怒张。脑疝的概念：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比临近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。脑疝常见病因：（1）外伤所致的各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿；（2）颅内脓肿；（3）颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤；（4）颅内寄生虫及各种肉芽肿性病变；（5）医源性因素。脑疝分为以下常见的三类：（1）小脑幕切迹疝又称颞叶疝；（2）枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝；（3）大脑镰下疝又称扣带回疝。小脑幕切迹疝的临床表现：（1）颅内压增高的症状；（2）瞳孔改变；（3）运动障碍；（4）意识改变；（5）生命体征紊乱。枕骨大孔疝的临床表现：脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。脑疝的治疗：（1）必要的病史和体检；（2）静脉给降颅内压药；（3）必要的诊断性检查；（4）手术：1）去除病变；2）姑息性手术：①侧脑室体外引流术；②脑脊液分流术；③减压术。头皮裂伤一般可在24小时内清创。颅底骨折主要临床表现耳，鼻出血或脑脊液漏②脑神经损伤③皮下或黏膜下淤血斑凹陷性骨折手术适应症合并颅损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍在非功能区部位的小面积凹陷性骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者位于大静脉窦处的凹陷性骨折，不宜开放性骨折手术重度脑挫裂伤后合并脑水肿的手术指征意思障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压在脱水等治疗过程中病情恶化者颅脑损伤病人的主要观察内容是什么意识形态：判断病情轻重的主要标志，是最重要的观察项目生命体征：定时测定呼吸、脉搏、血压及体温瞳孔变化：在伤情判断中起决定性作用肢体活动及椎体束征头痛呕吐等其他颅内压增高的表现闭合性颅脑损伤机制闭合性颅脑损伤多为交通事故、跌倒、坠落等意外及产伤等直接或间接作用使头部致伤。主要致伤因素作用后，发生颅骨变形、骨折造成颅脑损伤；此外，致伤因素也可能使脑组织在颅腔内发生直线或旋转运动从而造成颅脑损伤。直接暴力：①加速性损伤：相对静止的头颅突然遭到外力打击，迫使其瞬间由静态转为动态，因此而发生的颅脑损伤，如棍棒或石块击伤。减速损伤：运动着的头颅突然碰撞到静止的物体上，迫使其瞬间由动态转为静态，因此而造成的脑损伤，如坠落和跌伤。挤压性损伤：即两侧相对的外力同时挤压头部，使颅骨变形致伤。尤指婴儿头部的产伤。间接暴力：①传递性损伤：如坠落伤时，臀部或双足先着地，外力沿脊柱传递到颅底枕髁部而致伤。甩鞭样损伤：由于惯性作用，当躯干遭受加速性暴力时，总是身体先运动而后头部才开始移动。作用力经颅颈连接部传至头部，迟动的头颅与颈椎之间产生剪切应力，可引起颅颈交界处损伤。胸部挤压伤：又称创伤性窒息，系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压致使上腔静脉的血流逆行灌入颅内。由于头部静脉无静脉瓣膜结构，故反冲压力常引起毛细血管壁受损，使上腔静脉所属胸上份、颈部及头面部皮肤和黏膜以及脑组织均发生弥散性点状出血。患者可表现脑损伤症状。原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤颅底部的线形骨折根据发生部位分为三类：颅前窝骨折（熊猫眼）、颅中窝骨折、颅后窝骨折。颅骨损伤的分类：按骨折形态分为：线形骨折，凹陷骨折，粉碎骨折，洞形骨折按骨折部位分：颅盖骨折，颅底骨折按创伤性质分为：闭合性骨折，开放性骨折脑震荡诊断标准表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的病理改变，显微镜下可见神经结构紊乱。（1）受伤时立即出现短暂的意识障碍，时间小于半小时；（2）逆行性遗忘；（3）神经系统检查无阳性体征；（4）重者在意识障碍期间可出现一系列症状；（5）清醒后可出现一系列症状；（6）本症可通过腰穿检查（脑脊液检查无红细胞）及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。SPECT（单光子发射型计算机断层显像）显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。•一何谓“脑脊液耳漏”？颅中窝骨折，若累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜及骨膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏，常合并第W、伽脑神经损伤。颅中窝损伤的临床表现骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦流人上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部，血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出，形成耳漏；如鼓膜未破，则可沿耳咽管人鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧，亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀颅内血肿：按出血来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。（CT：实质不规则高密度血肿像）硬膜外血肿的形成机制：颅骨骨折或短暂变形，硬膜动脉或静脉窦破裂出血，板障出血，积聚在硬膜与颅骨之间，硬膜与颅骨分离撕破小血管，血肿增加。最常发生在颞区。硬膜外血肿最好发部位及出血来源颞区；脑膜中动脉，少数静脉窦或板障出血硬膜外血肿临床表现与诊断：（1）外伤史；（2）意识障碍（包括原发性脑损伤的意识障碍和继发性脑损伤的意识障碍）典型（三种）表现：原发昏迷一中间清醒期（意识好转期）一激发昏迷；（3）瞳孔改变；（4）锥体束征；（5）生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。CT检查：若发现颅骨内板与脑组织之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常有骨折。慢性硬膜下血肿的临床表现：（1）慢性颅内压增高症状；（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征；（3）脑萎缩、脑供血不足症状；（4）CT：半月形，各种密度影像，必要时做MRI检查。迟发型外伤性颅内血肿：由于CT的应用，又把首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位又发现了新的血肿称为迟发型外伤性颅内血肿。中间清醒期（重点！）当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多数为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”。颅内血肿的手术指征：（1）意识障碍进行性加重（最为重要）；（2）有局灶症状（相对）；（3）非手术治疗中病情恶化；（4）颅内压大于270mmH夕（颅内压监测）；（5）虽无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿量大（幕上大于40ml，幕下大于10ml），中线位移明显（大于1cm）；颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝，手术指征放宽。颅内血肿分型按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分三型三日以内为急性型三日以后到三周以内为亚急性型超过三周为慢性型按来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿颅内肿瘤的临床表现：（1）颅内压增高的症状和体征：主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，称之为颅内压增高的三主征；（2）局灶性症状和体征：有两种类型，一是刺激性症状，如癫痫、疼痛、肌肉抽搐等；另一类型是正常神经组织受到挤压和破坏而导致的功能丧失，即麻痹性症状，如偏瘫、失语、感觉障碍等。各类不同性质的颅内肿瘤的特点：神经胶质瘤是颅内最常见的肿瘤（40—50%）。（1）星形细胞瘤为胶质瘤中最常见的一种（2）少突胶质细胞瘤：恶性程度低；常常有钙化（诊断）；（3）多形性胶质母细胞瘤：为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤；（4）脑膜瘤：为仅次于胶质瘤的第二位颅内肿瘤，颅内良性肿瘤的第一位。占颅内肿瘤的20%。比较常见的几种垂体腺瘤：（1）PRL腺瘤：停经一泌乳，主要表现：女性为停经、泌乳、不育，男性为性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少；（2）GH瘤：青春期前发病者一巨人症；发育期后发病者一肢端肥大症；（3）ACTH瘤：皮质醇增多症一满月脸、水牛背、腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压、性功能减退；（4）混合型腺瘤及无功能垂体瘤。颅内肿瘤治疗：手术是治疗颅内肿瘤的最直接最有效的方法。颅内肿瘤是引起蛛网膜下腔出血的首要原因。颅内动脉瘤诊断的金标准一脑血管造影首选辅助检查一CT。颅内动静脉瘤畸形治疗一手术，最根本的方法。•自发性蛛网膜下腔出血的主要原因I:颅内动脉瘤，最多见；动静脉畸形。1、2占70%其他：动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病，moyamoya病)等。颈心胸外颈部疾病单纯甲状腺肿的病因、临床表现和治疗原则S3：环境缺碘是主要因素；甲状腺素需要量增加；甲状腺素合成和分泌障碍。临床表现：早期，弥漫性甲状腺肿；随后，结节性甲状腺肿；较大时，压迫气管、食管、喉返神经；胸骨后甲状腺肿；可继发甲亢、恶变。治疗原则：生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等；对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素，以抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大;I施行甲状腺大部切除术的指征:因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作；结节性甲状腺肿继发甲亢；结节性甲状腺肿疑有恶变者。按甲亢的原因可分为以下三类:原发甲亢、继发甲亢、高功能腺瘤甲状腺功能亢进的诊断：甲状腺肿大：高代谢症候群；I甲亢常用的特殊检杳方法基础代谢率测定；甲状腺摄I-131率的测定；血清中T3和T4含量的测定。甲状腺功能亢进的外科治疗(选择)一甲状腺大部切除术仍是最常用最有效的方法甲甲状腺切除术治疗指征I(简答)：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；抗甲状腺药物或碘治疗复发，或长期服药有困难者。（5）因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗甲亢临床表现甲状腺肿大，性格急躁，容易激动，两手颤动怕热，多汗皮肤潮湿，食欲亢进但却消瘦，体重减轻心悸，脉搏快而有力，内分泌紊乱，以及无力易疲劳，出现肌体近端肌萎缩甲状腺功能亢进手术的禁忌证|（1）青少年；（2）症状轻；（3）老年病人或严重器质性疾病不能耐受手术者。术前药物准备一是减低基础代谢率的重要环节。可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术；开始即用碘剂，2〜3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。手术时机：病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加，脉率小于90次/分以下，基础代谢率小于+20%。甲甲状腺癌的病理分型:乳头状癌（最常见）、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。分化型甲状腺癌的临床分期（书P297表格）甲状腺结节的诊断：避免漏诊癌肿。病史：甲状腺结节短期内迅速增大，成年男性需警惕；体检：孤立单发结节，随吞咽上下移动；核素扫描：冷结节不一定是恶性B超检查CT针吸涂片细胞学检查：阳性表示甲状腺恶性病变；阴性则90%为良性。甲甲亢术后并发症：（1）术后呼吸困难和窒息：原因：切内出血压迫气管，因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起；喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺后软化的气管壁失去支撑的结果。（2）喉返神经损伤；（3）喉上神经损伤；（4）手足抽搐：因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致。（5）甲状腺危象：甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，合并症高热（＞39度），脉快（＞120次/分）。若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。甲状腺危象出现的时间，原因及临床表现出现时间：术后原因：术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应激致甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺能兴奋临床表现：高热39摄氏度以上，脉搏快于120次每分，烦躁，昏迷，休克，甚至危及生命，可出现甚至淡漠，呕吐与水样泻甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因，临床表现和治疗原则原因：①切内出血压迫血管②猴头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤临床表现：①进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息②如还有颈部肿胀，切渗出鲜血时，多为切内出血所引起处理原则：①必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切，迅速除去血肿②如此时病人呼吸仍无法改善，应立即行气管切开情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理颈部疾病由什么性质的疾病引起，最常见的疾病是什么颈部疾病包括甲状腺疾病，甲状旁腺疾病，颈淋巴结结核和颈部肿块。其中甲状腺疾病最为常见。甲状腺肿瘤必须尽早切除的原因甲状腺肿瘤有引起甲亢（发射率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，故应早期行包括肿瘤的患侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除。甲状腺上下动脉源于什么动脉甲状腺上动脉起自颈外动脉的前壁，甲状腺下动脉为锁骨下动脉的甲状颈干的分支甲亢轻中重分级依据主要依靠临床表现，结合辅助检查，轻中重需结合基础代谢率辅助检查可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测定器测定。前者简便，后者可靠。测定基础代谢率要在完全安静，空腹时进行。常用公式为：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。正常值为±10%;增高至+20%~30%为轻度甲亢；+30%~60%为中度；+60%以上为重度。（二）乳房疾病1」乳房淋巴液输出的四个途径径：（1）乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结；（2）部分乳房内侧的淋巴也通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结；（3）两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧；（4）乳房深部的淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。2•急性乳腺炎病因：（1）乳汁淤积；（2）细菌入侵：乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。急性乳腺炎治疗：（1）消除感染、排空乳汁；（2）脓肿形成前敏感药物抗菌治疗；（3）脓肿形成后及时切开引流，应作放射性切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切。乳腺囊性增生病病因：一是体内女性激素代谢障碍，尤其是、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。二是部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。乳腺癌病理类型：（1）非浸润性癌；（2）早期浸润性癌；（3）浸润性特殊癌；（4）浸润性非特殊癌；（5）其他罕见癌。乳腺癌高危人群：（1）有家族史；（2）月经初潮早，绝经晚；（3）不孕，初胎年龄晚。乳腺癌转移途径：（1）局部扩展；（2）淋巴转移途径：①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管进入同侧腋窝淋巴结，然后浸入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而可经胸导管或右淋巴管浸入静脉血流而向远处转移。癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，并可通过同样途径浸入血流。两侧乳房皮下有交通管，一侧淋巴液可流向另一侧乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝（3）血运转移。乳腺癌的临床表现：（1）患侧单发、无痛小肿块，质硬、表面不光滑、界限不清；（2）皮肤改变：酒窝征、橘皮样改变，乳头内陷；（3）晚期肿块可固定，皮肤破损，易出血；（4）腋窝淋巴结肿大或融合、固定；（5）转移至肺、肝、骨时出现相应症状。•急性乳腺炎的临床表现病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。局部表现有个体差异，一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿。感染严重者可并发脓毒症。钼靶X线摄片可鉴别良恶性乳腺癌乳腺脓肿形成后主要治疗措施是及时作脓肿切开引流乳腺癌的诊断：（1）病史；（2）临床查体；（3）影像学检查；（4）活组织病理检查；（5）TMN分期。乳腺癌的治疗：（1）手术治疗：①乳腺癌根治术；乳腺癌扩大根治术；乳腺癌改良根治术；全乳房切除术；保留乳房的乳腺癌根治术；（2）化学药物治疗；（3）内分泌治疗；（4）放射治疗；（5）生物治疗。乳腺癌橘皮样外观原因皮下淋巴管被癌细胞阻塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈橘皮样改变。（三）胸部损伤胸部损伤的分类：（1）根据暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤。（2）是否穿破壁层胸膜为标准，分为：闭合性损伤：挤压、冲撞、碰击；开放性损伤：刃器伤、火器弹片伤。胸部损伤的紧急处理：院前紧急处理：维持呼吸道通畅、给氧，控制外出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。张力性气胸迅速包扎和封闭胸部吮吸伤，安置上述穿刺针和引流管。院内紧急处理：：胸部损伤的开H扁征（1）胸膜腔内进行性出血；（2）心脏大血管损伤；（3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤；（4）食管破裂；（5）胸腹联合伤；（6）胸壁大块损伤；（7）胸内存留较大异物。急诊室开胸手术指征：（1）穿透性胸部外伤伴重度休克者；（2）穿透性胸外伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包压塞。不论膈肌是否破裂，只要胸腔和腹腔均有损伤就是胸腹联合伤。连枷胸：胸外伤，多根多处肋骨骨折，将使局部胸壁完全失去肋骨支撑而软化，吸气内陷，呼气外突，与正常呼吸运动相反，纵隔左右摆动，称为反常呼吸运动，又称连枷胸。临床表现为：缺氧和二氧化碳储留一一呼吸衰竭影响静脉血回流循环衰竭局部肺组织挫伤一一肺水肿纵隔扑动：呼，吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。肋骨骨折的临床表现：（1）症状：局部疼痛、呼吸困难；（2）体征（指征）：压痛、骨擦感、胸廓挤压试验阳性；（3）胸部X片：①明确骨折存在；了解并发症一一血气胸；不能反映前肋软骨骨折-一骨擦感诊。肋骨骨折的治疗：处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。（1）闭合性单处肋骨骨折：止痛：胸带固定、镇痛镇静药、肋间神经封闭固定：胸带固定、胶布固定、体重压迫胶布固定胸壁的方法：深呼气后屏气，两端超越中线，自下而上叠瓦状，上下各超过两根正常肋骨。预防并发症：呼吸道感染；咳嗽排痰一一应用抗生素（2）闭合性多根多处肋骨骨折：原则：控制反常呼吸运动，恢复正常肺通气，纠正缺氧，注意清除气道分泌物、异物、吸氧，气管切开。（3）开放性肋骨骨折：清创，固定。如胸膜已穿破，尚需作胸膜腔引流术。术后应用抗生素，预防感染。•肋骨骨折为什么多为第4-7肋骨第1-3肋骨粗短，且有锁骨，肩胛骨保护，不易发生骨折第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11-12肋前端游离，弹性较大，均不易骨折第4-7肋骨长而薄，最易折断气胸：胸膜腔内积气。分为：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。开放式气胸：外界空气经胸壁伤或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。伤员出现明显呼吸困难、鼻翼扇动、唇发绀、颈静脉怒张。急救处理要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院。闭式胸腔引流术的适应证（1）中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；（2）胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；（3）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；（5）剖胸手术。引流的方法：引流液体：在腋中线和腋后线之间的第6-8肋。气体：锁中线第2肋间。张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。处理原则：立即排气减压。血胸：胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。胸外伤导致的血胸常见的血液来源及各自特点肺组织裂伤出血：肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，可自行停止肋间血管或胸廓内血管破裂出血：循环压力高，量大且急，不易自行停止心脏大血管破裂：出血量多，急，短期内休克死亡血胸的程度：A小量血胸一一500ML以下无症状X线肋膈角消失B中量血胸——500—1000ML休克X线平下肺静脉C大量血胸一一＞1000ML严重休克X线〉下肺静脉具备以下征象则提示存在进行性而胸持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。胸穿不凝血液，X线胸腔阴影增大具备以下情况应考虑感染性血胸有畏寒、高热等感染的全身表现抽出胸腔积血1毫升，加入5毫升蒸馏水，无感染呈淡红投名状出现浑浊或絮状物提示感染胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1可确定为感染性血胸积血涂片与细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可因此选择有效抗生素。血胸的治疗：A非进行性血胸小量一一自行吸收、中量一一胸穿、大量一一闭式引流，控制流速；B进行性血胸：纠正低血容量休克、剖胸探查；C凝固性血胸：近早剖胸，清除积血和血块；D机化血胸：4—6周纤维组织剥脱术。肺癌肺癌的分布情况：右肺多于左肺，上页多于下页。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为I周围型肺癌。肺癌临床分型及特征磷状细胞癌：分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感小细胞癌：恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差腺癌：多为周围型肺癌，早期一般没明显的临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚大细胞癌：极少见，分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。肺癌的转移：直接扩散；淋巴转移：是最常见的扩散途径；血行转移：是肺癌的晚期表现。常见的五大部位：肝、骨骼、脑、肾上腺、肺。肺癌的临床表现：早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状；常出现刺激性咳嗽；（3）另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续性地少量咯血；（4）由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞。诊断：（金标准：组织病理学和细胞病理学检查）（1）X线、CT；（2）痰细胞学检查；（3）支气管镜检查；（4）纵隔镜检查；（5）正电子发射断层扫描（PET）；（6）经胸壁穿刺活组织检查；（7）转移病灶活组织检查；（8）胸水检查；（9）剖胸检查。（2）鉴别诊断：（1）中心型肺癌：①肺门结核、支气管内膜结核；②肺炎；③纵隔淋巴肉瘤。（2）周围型肺癌：①结核球、粟粒性肺结核；②肺脓肿；③肺部良性肿瘤。（3）肺癌的治疗：主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗等。（4）手术治疗：目的是尽可能彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。•中心型/周边型肺癌定义及诊断中心型肺癌指发生于支气管，叶支气管及肺段支气管的鳞癌和未分化癌居多周边型肺癌是指起自三级支气管以下，呼吸性细支气管以上的肺癌，以腺癌多见鉴别诊断：（1）中心型肺癌：①肺门结核、支气管内膜结核；②肺炎；③纵隔淋巴肉瘤。（2）周围型肺癌：①结核球、粟粒性肺结核；②肺脓肿；③肺部良性肿瘤。手术禁忌证（1）远处转移，如脑、骨、肝等器官转移（即M1病例）；（2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人；（3）广泛的肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者；（4）严重侵犯周围器官与组织，估计切除困难者；（5）胸外淋巴结转移，如锁骨上（N3）等，肺切除术应慎重考虑。（五）食管癌食管分段：（1）颈段：门齿至咽15cm；食管入至胸骨柄上缘平面，距上门齿18cm；（2）胸段分三段：上段：胸骨柄上缘至气管分叉平面，距上门齿24cm；中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm；下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm；好发部位：中段>下段>上段按病理形态，食管癌分为以下四种类型：（1）髓质型：57%；（2）蕈伞型：18%；（3）溃疡型：12%；（4）缩窄型（即硬化型）：13%；恶性程度最高的，出现症状最早的为髓质型临床表现：早期症状：常不明显（1）吞咽食物时偶有噎感；（2）吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、烧灼样、磨擦样）；（3）食管内异物感；（4）食管通过缓慢并有滞留感；（5）咽干舌燥，颈部有紧缩感；（6）剑突下隐痛不适。中晚期典型症状：进行性吞咽困难。晚期表现：（1）持续胸痛或背痛；（2）声音嘶哑：压迫喉返神经；（3）Horner综合征：压迫颈交感神经节；（4）进食呛咳：食管、气管或支气管痿；（5）癌转移：①锁骨上淋巴结肝转移盆腔转移；（6）恶病质。诊断：（1）详细的病史+食管钡餐造影（2）食管细胞学检查（即食管拉网）（3）食管活组织检查（即食管镜检）（4）CT、MRI术后并发症：吻合痿或吻合狭窄鉴别诊断：（1）早期无吞咽困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别；（2）已有吞咽困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。治疗：分为外科、放射治疗、药物治疗和生物免疫治疗等；手术是治疗食管癌的首选方法。手术禁忌证全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者；病变侵犯范围大，已有明显外侵或穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或气管食管痿者；已有远处转移者。手术适应症全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以颈段癌长度＜3cm胸上段长度＜4cm，胸下段长度＜5cm切除。手术方式：根治性切除：II期以上者；姑息性切除：III期以上者。手术要求：切除的范围应距肿瘤边缘5cm。贲门癌一一食管下段（主动脉弓下）食管下段癌一一主动脉弓上食管中上段癌——颈部（六）原发性纵隔肿瘤好发于前纵隔的有：胸腺瘤；畸胎瘤与皮样囊肿；胸骨后甲状腺肿。好发于中纵隔的有：心包囊肿；淋巴源性肿瘤；气管或支气管囊肿。好发于后纵隔的有：神经源性肿瘤。（七）心脏疾病动脉导管未闭：位于降主动脉峡部与左肺动脉始部之间法洛四联症：（1）室间隔缺损；（2）肺动脉狭窄；（3）主动脉骑跨；（4）右心室肥厚。胸主动脉瘤的临床表现：动脉瘤压迫症状：（1）胸痛；（2）咳嗽和呼吸困难；（3）声音嘶哑；（4）Horner综合征；（5）主动脉瓣关闭不全。冠状动脉旁路移植术采用大隐静脉，胸廓内动脉，胃网膜右动脉，桡动脉风湿性二尖瓣狭窄的手术方式球囊扩张，闭式或直视下分离，换瓣术普外（一）腹外疝概念：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱处或孔隙，向体表突出所形成。病因：腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。临床类型：（1）易复性疝：凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝；（2）难复性疝：疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝；（3）崁顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张经而进入疝囊随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住时期不能回纳，这种情况称为崁顿性疝；（4）绞窄性疝：崁顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流量减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。腹股沟管浅环（外环或皮下环）：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一个近乎三角形的裂孔，称为腹股沟管浅（皮下）环5」直疝三角I（概念）：外侧：腹壁下动脉；内侧：腹直肌外侧缘；底边：腹股沟韧带。6.1斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不在突出疝块仍能突出精索与疝囊的关系后方前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系A的外侧A的内侧嵌顿机会较多较少腹股沟疝鉴别诊断:（1）睾丸鞘膜积液；（2）交通性鞘膜积液；（3）精索鞘膜积液；（4）隐睾；（5）急性肠梗阻：不应忽略疝的存在。腹股沟斜疝的概念：腹股沟区可复性肿物，可降入阴囊，外环明显扩大，咳嗽冲击感阳性，指压内环，增加腹压，肿物不复出现。腹股沟直疝的概念：由直疝三角突出，不进入阴囊，指压内环，增加腹压，肿物仍可出现。疝修补术临床常用方法：无张力疝修补术。临床表现和诊断：（1）腹股沟斜疝：腹股沟区可复性肿物，可降入阴囊，外环明显扩大，咳嗽冲击感阳性，指压内环，增加腹压，肿物不复出现。（2）腹股沟直疝：由直疝三角突出，不进入阴囊，指压内环，增加腹压，肿物仍可出现。腹股沟疝的治疗：（1）非手术治疗：医用疝带一一适用于1岁以下婴幼儿，老年体弱不能耐受手术者。（2）手术治疗：术前去除腹内压增高因素，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等。1）单纯疝囊高位结扎术；2）疝修补术①传统手术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术3）崁顿性和绞窄性疝的处理原则：手法复位：崁顿时间3—4小时以内，无腹膜刺激征；年老体弱估计无肠坏死者；急诊手术：注意正确判断疝内容物的活力；术中注意：进行性崁顿、正确判断肠管活力、书中仔细探查、手术区污染一般不做疝修补。•腹股沟疝手术禁忌症1岁以下婴幼儿②年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者（二）腹部损伤腹部损伤的分类：开放性腹部损伤；闭合性腹部损伤。病因：（1）开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片等；（2）闭合性损伤：坠落、碰撞、挤压、拳打脚踢等。临床表现：（1）腹壁损伤：局限性腹壁肿痛、皮下瘀斑；（2）内脏损伤：1）挫伤：可有腹痛或无明显临床表现；2）破裂：有明显症状；腹腔内出血：实质脏器破裂；腹膜炎体征：空腔脏器破裂。诊断方法：（1）开放性损伤的诊断：1）穿通伤的出入；2）腹壁切线伤也可能损伤内脏；3）出入和伤道可能不在一条直线；4）伤的大小不与伤情成正比例。（2）闭合性损伤的诊断：1）有无内脏的损伤详细了解受伤史；观察生命体征；全面、重点的体格检查；化验检查：血常规等；I合并内脏损伤的征象La早期出现休克征象者b有持续性腹痛、进行性加重伴有消化道症状者c有明显腹膜刺激征者d有气腹表现者e腹部移动性浊音阳性者f有血便、呕血、血尿者g直肠指诊前壁有压痛或波动感或指套染血者2）受伤的脏器：胃肠道损伤；②泌尿系损伤；③上腹部损伤；④肝或脾破裂；⑤直肠或膀胱破裂。3）是否为多发伤4）诊断困难时一一辅助检查：诊断性腹腔穿刺术。剖腹探查的指征（手术探查指征）：（1）腹痛和腹膜炎体征逐渐加重者；（2）肠音逐渐减少或消失，出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现渴、烦躁、脉率增快或体温、白细胞计数上升者；（4）红细胞计数进行性下降者；（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（6）胃肠出血者；（7）积极抗休克治疗而情况不见好转或恶化者。腹部内脏损伤的指征早期出现休克症状者（尤其是出血性休克）有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者有明显腹膜刺激在者有气腹表现者腹部出现移动性浊音者有便血、呕血或尿血者直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者对于腹腔脏器进行剖腹探查的顺序探查顺序原则上应先探查肝，脾等实质性器官，同时探查膈肌，胆囊等有无损伤。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段，空肠，回肠，大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如有必要，最后还应该切开后腹膜探查十二指肠二，三，四段处理原则：（1）紧急术前准备，力争早期手术；（2）首先处理对生命威胁最大的损伤；（3）其次要迅速控制明显的外出血，处理张力性气胸；（4）实质性脏器损伤比空腔脏器损伤更紧急。脾破裂处理：（1）非手术治疗；（2）中转手术；（3）保脾手术；（4）脾切除术；（5）病理脾：脾切除术；（6）延迟性脾破裂：伤后两周，脾切除。•脾破裂的治疗原则抢救生命第一，保脾第二脾切除后婴幼儿易发生“脾切除后凶险性感染”（肺炎链球菌为主），故婴幼儿应尽量保留脾脏肝破裂处理：肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、清除胆汁溢漏和建立通畅的引流。腹部损伤时腹腔穿刺点在何处左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺（三）急性化脓性腹膜炎何谓原发性腹膜炎？？又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为:血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染病因：（1）继发性腹膜炎：常见原因：腹腔内脏器穿孔、损伤、腹腔内脏器炎症扩散、手术污染或吻合痿；常见致病菌：大肠杆菌。（2）原发性腹膜炎：常见原因：血行播散、上行性感染、直接扩散、透壁性感染；常见致病菌：溶血性链球菌。病理生理：（1）腹膜出现反应：①充血水肿；②浆液性渗出液一稀释毒素；③脓液的形成。（2）腹膜炎的结局：①炎症被吸收；②炎症被局限；炎症扩散形成弥漫性腹膜炎、感染性休克、死亡；肠管粘连或发生肠梗阻。临床表现：（1）腹痛；（2）恶心呕吐；（3）体温、脉搏一一脉搏快、体温下降是病情加重的征象；（4）感染中毒的征象；（5）腹部体征（是腹膜炎的标志性体征）：压痛、反跳痛、肌紧张；诊断：（1）病史及典型体征；（2）白细胞计数和分类；（3）腹部X线检查；（4）B超或CT检查；（5）腹腔穿刺；（6）直肠指诊。治疗:非手术：（1）体位：半卧位；I为什么急性腹膜炎采取半卧位？I促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。（2）禁食、胃肠减压；（3）纠正水和电解质紊乱；（4）抗生素;（5）补充热量和营养支持；（6）镇定、止痛、吸氧。手术：绝大多数继发性腹膜炎。手术适应症：经上述非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合漏所致的腹膜炎腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，求其是有休克表现者腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。急性弥漫性腹膜炎中需留置腹腔引流管的指征a）坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除b）为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏c）手术部位有较多的渗液或渗血d）已形成局限性脓肿细菌进入腹腔的途径血型扩散上行性感染直接扩散透壁性感染腹腔脓肿可分为：隔下脓肿，盆腔脓肿和肠间脓肿（四）胃十二直肠疾病胃溃疡：胃黏膜屏障损害，A型血多见；十二指肠溃疡：胃酸分泌过多，O型血多见。胃十二指肠溃疡的发病机制：（1）幽门螺杆菌感染；（2）胃酸分泌过多；（3）非甾体抗炎药与黏膜屏障损害；（4）其他致病因素：遗传、吸烟等。十二指肠溃疡的临床特点：（1）多见于中青年男性；（2）周期性发作，秋冬、冬春季好发；（3）饥饿痛与夜间痛。十二指肠溃疡手术治疗适应证：（1）出现严重的并发症；（2）内科治疗无效的顽固性溃疡；（3）大出血和瘢痕性幽门梗阻。6.十二指肠溃疡手术方法：胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。6.胃溃疡的临床特点：（1）中老年人多见；（2）腹痛无规律、进食不能缓解；（3）易复发、出血、溃疡、穿孔；（4）可以发生恶变。胃腺细胞的组成（1）壁细胞：主要分泌盐酸和抗贫血因子，是维持胃PH的主要分泌细胞（2）主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原（3）黏液细胞：主要分泌含碱性因子的黏液胃溃疡的手术适应证：（1）包括抗HP措施在内的严格内科治疗8~12周无效的顽固性溃疡；（2）合并出血、幽门梗阻、穿孔及溃疡穿透油门外者；（3）溃疡直径大于2.5cm或高位溃疡；（4）胃十二指肠复合溃疡；（5）溃疡不能除外恶变或已经恶变者。手术方法：胃大部切除术、BillrothI式I型胃溃疡通常采用远端胃大部切除术。胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断：胃溃疡多见于胃小弯，十二指肠溃疡多见于球部前壁。（1）溃疡病史；（2）诱发因素；（3）突然发生上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹、压痛、反跳痛；（4）板状腹，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；（5）立位腹平片：膈下游离气体，新月状。胃十二指肠溃疡急性穿孔治疗：（1）非手术治疗：胃肠减压、抑酸剂等；（2）手术治疗：单纯穿孔修补术（穿孔超过8小时，腹腔内污染不重）；彻底性溃疡手术。胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断要点有溃疡病史突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹剧痛伴休克或恶心呕吐明显的腹膜刺激征WBC升高，X线隔下游离气体、腹穿有食物残渣诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或实物残渣胃十二指肠溃疡大出血临床表现：呕血、柏油样便、短期内出血＞800ml，可出现休克。鉴别诊断：无溃疡病史时，应与应激性溃疡、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门黏膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。治疗：（1）补充血容量；（2）胃肠减压；（3）急诊胃镜；（4）止血、抑酸药物：H2受体拮抗剂、生长抑素；（5）急症手术止血：急诊胃大部切除术。手术指征经积极的非手术治疗无效者出血速度快，短期内出现休克症状者高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止的可能性小地处偏远，无血库或血源者经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者胃十二指肠溃疡术后并发症：（1）晚期期并发症1、碱性反流性胃炎：临床表现：上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液、体重减轻。处理：症状严重者可行手术治疗一一一般采用改行Roux-en-Y胃肠吻合。2、倾倒综合征：发生原因：由于胃大部切除术后，原有的控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部等解剖结构不复存在，加上部分病人胃肠吻合过大（特别是毕II式），导致胃排空过速所产生的一系列综合征。症状：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。处理：主要采用饮食调整疗法，少量就餐，少稀多干，少甜。3、溃疡复发；4、营养性并发症；5、迷走神经切断术后腹泻；6、残胃癌（概念）：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后五年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。（2）术后早期并发症1、术后胃出血；2、胃排空障碍；3、胃壁缺血性坏死、吻合破裂或痿；4、十二指肠残端破裂：毕II式；5、术后梗阻。胃癌：病因：（1）地域环境及饮食生活因素；（2）幽门螺杆菌感染；（3）癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除术后残胃；（4）遗传和基因因素；病理：（1）大体类型：1、、早期胃癌I:即胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均为早期胃癌。根据病灶形态分为：I型隆起型、II型浅表型、III型凹陷型。胃癌的癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃癌，异型增生小胃癌：癌灶直径6-10mm微小癌：癌灶直径小于5mm一点癌：更小，只能在胃镜组织活检时发现2、进展期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌。采用Borrmann分型法分为：I型结节；II型溃疡局限型；III型溃疡浸润型；IV型弥漫浸润型（2）组织学分型（3）癌肿部位：胃窦部（4）胃癌的浸润和转移1、直接浸润；2、血行转移；3、腹膜种植转移：女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，成为Krukenberg瘤；4、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径。（5）胃癌的分期（TNM分期）：T-肿瘤浸润深度；N-淋巴转移状况；M-远处转移；临床表现：早期胃癌：症状不典型；进展期胃癌：疼痛、消瘦等；胃底贲门癌：进行性吞咽困难；胃窦癌：幽门梗阻；晚期表现：左锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹肿物等。诊断：高危人群定期检查，提高早期诊断率；检查方法：X线钡餐检查、纤维胃镜检查、超声诊断、三维CT、PET。治疗：（1）手术治疗：胃癌根治术1、根治性手术与姑息性手术；2、淋巴结廓清：D0、D1、D2、D3；3、根治度：A级：D>N，切缘1cm无癌细胞浸润，根治效果最好B级：D=N或切缘1cm内有癌细胞累及。根治效果次之C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余。非根治手术4、胃切除方式。（2）化疗：FAM、MF、ELP方案；（3）其他治疗：放疗、免疫治疗等。（五）肠梗阻分类：按肠梗阻发生的基本原因分三类：（1）机械性肠梗阻（最常见）：是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容物通过发生障碍。（2）动力性肠梗阻：是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。（3）血运性肠梗阻：是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。按肠麻痹有无血运障碍分类：单纯性肠梗阻；绞窄性肠梗阻。•肠梗阻类型按原因分为机械性，动力性，血运性和假性肠梗阻按肠壁血运有无障碍分为单纯性和绞窄性肠梗阻按梗阻部位分为高位梗阻，地位梗阻和结肠梗阻按梗阻程度分为完全性和不完全性肠梗阻，根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻临床表现：局部症状（1）腹痛：腹中部、阵发性绞痛；（2）呕吐、恶心；（3）腹胀；（4）停止自肛门排气排便。全身症状：体液散失，感染或中毒，休克，呼吸和循环系统障碍诊断：（1）是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性肠梗阻（3）是单纯性还是绞窄性肠梗阻I有以下表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：I（4）是高位还是低位肠梗阻（5）是完全性还是不完全性肠梗阻（6）是什么原因引起的肠梗阻：①在临床上粘连性肠梗阻最为常见；②崁顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因；③低位结肠梗阻多系肿瘤所致；④新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。•绞窄性肠梗阻的特征腹痛发作急骤，持续性痛病情发展迅速，早期出现休克明显腹膜刺激征腹胀不对称呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体腹部X线检查见孤立扩大的肠祥经积极的非手术治疗症状体征无明显改善治疗原则：矫正因肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻。（1）基础疗法：胃肠减压；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染和中毒（2）解除梗阻：手术：粘连松解术、肠切除吻合术、短路手术、造痿术非手术：灌肠等措施高位肠梗阻特点：呕吐发生早而频繁，腹胀不明显低位肠梗阻特点：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，X线检查发现扩张的肠祥在腹中部，阶梯状排列，而结肠内无积气肠系膜血管缺血性疾病：病因：（1）肠系膜上动脉栓塞；（2）肠系膜上动脉血栓形成；（3）肠系膜上静脉血栓形成；临床表现和诊断：（1）肠系膜上动脉栓塞：发病急骤，严重的症状与体征不符；（2）肠系膜上动脉血栓形成：多有慢性缺血征象；（3）肠系膜上静脉血栓形成：发展缓慢。治疗：（1）基础疗法：即不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理。胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防治感染中毒。（2）解除梗阻：可分为手术治疗和非手术治疗两大类。手术大体可归为以下四种：解决引起梗阻的原因；肠切除肠吻合术；短路手术；肠造或肠外置术。非手术治疗：（六）阑尾疾病急性阑尾炎：病因：细菌入侵、阑尾管腔阻塞；临床病理分型及特点单纯性阑尾炎：属轻型或病变早期，病变只限于粘膜和粘膜下层，阑尾轻微肿胀，有中性粒细胞浸润，临床症状及体征较轻急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜充血，表面有脓性渗出物，病变深达肌层和浆膜的阑尾全层，腔内可积脓，临床症状与体征典型，可形成局限性腹膜炎坏疽性及穿孔性阑尾炎：属重型，阑尾管壁坏死，呈暗紫或发黑，腔内积脓，压力高，可发送血运障碍，最后导致穿孔，感染扩散可引起弥漫性腹膜炎阑尾炎周围脓肿：大网膜将坏疽或穿孔的阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块，属炎症局限化的结果。临床诊断：（1）症状：转移性右下腹痛；胃肠道症状；全身症状。（2）体征：麦氏点固定压痛；腹膜刺激征：反跳痛、肌紧张；右下腹包块。（3）其他体征：结肠充气实验、腰大肌实验、闭孔内肌实验、肛门指诊。（4）实验室检查：血常规。（5）影像学检查：不是必需的。鉴别诊断：（1）胃十二指肠溃疡穿孔；（2）右侧输尿管结石；（3）妇产科疾病；（4）急性肠系膜淋巴结炎；（5）其他：急性胃肠炎、右侧肺炎等。急性阑尾炎的临床表现：症状：①腹痛，典型的转移性右下阵痛②胃肠道症状③全身症状，早期乏力体征：①右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失右下腹包快结肠充气试验阳性腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌肛门直肠指检治疗：手术治疗：阑尾切除术（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术或腹腔镜切除；（2）急性化脓性阑尾炎：阑尾切除、必要时放引流；（3）穿孔性阑尾炎：多采用右下腹经腹直肌切，冲洗腹腔，放置引流；（4）阑尾周围脓肿：中西医结合治疗；脓肿扩大，切开引流，根据术中情况决定是否切除阑尾；非手术治疗：抗炎。阑尾切除术后并发症：切感染（最常见）；出血；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪痿。急性阑尾炎并发症及处理：①腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流内外痿形成化脓性门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗•阑尾切除术后并发症出血②切感染③粘连性肠梗阻④阑尾炎株炎⑤粪痿阑尾炎的手术表现（预后），手术原则（1）可能出现轻微疼痛，可能会咳嗽，创伤处容易粘连（2）术前：①术前须做腹平片和B超检查协助鉴别诊断.②饮食：手术前须常规禁食、禁饮。③术前用药指导：观察腹痛期间禁用镇静止痛剂，以免掩盖病情。术后：①禁忌任何食物的摄入②忌油腻食物③忌发物（七）结、直肠癌齿状线：是直肠和肛管的交界线，胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。大体分型：（1）溃疡型（常见）；（2）肿块型；（3）浸润型癌（回结肠癌）组织学分型：（1）腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、粘液、印戒、未分化；（2）腺鳞癌。直肠癌转移扩散的特点：（1）直接浸润转移：①沿肠管纵轴上下浸润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2~3公分；②沿横向浸润比纵向稍快，约半年可浸润肠管的1/4周，侵润一周约一年半至两年的时间，与其他消化道肿瘤相比也是比较缓慢的；③肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延，并可与周围组织脏器粘连固定。（2）淋巴转移；（3）血行转移：直肠癌手术时，已有10-15%发生肝转移；（4）种植转移。直肠癌的临床表现：（1）直肠刺激症状；（2）肠腔狭窄症状；（3）癌肿破溃或感染症状。直肠癌的辅助检查：（1）便潜血；（2）直肠指检（约80%的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8公分，取蹲位指检可触及更高的病变）（3）直肠镜检（4）乙状镜检和纤维结肠镜（5）钡剂灌肠及钡气双重对比造影；（6）癌胚抗原：CEA。外科治疗角度分为：距离齿状线5cm低位直肠癌；距离齿状线5—10cm中位直肠癌；距离齿状线10cm以上高位直肠癌。直肠癌的治疗一一手术治疗（首选方法）低位直肠癌一一选用腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）中位直肠癌经腹直肠癌切除术（Dixon氏术）右半及左半结肠癌、临床表现、病理及伴梗阻时处理有何不同？（1）右半以肿块型为主，以全身症状、贫血、腹部肿块为主。左半浸润型为主，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血（大便习惯或性状改变）为主。（2）梗阻时：①右半结肠癌一般作右半结肠切除一期回结肠吻合术左半结肠癌一般作梗阻部位的近侧作结肠造，在肠道充分准备的情况下，再二期手术行根治性切除。结肠癌病理与分型：根据肿瘤的大体形态可分为：肿块型，浸润型，溃疡二型，组织学分类：腺癌，黏液癌，未分化癌结肠癌的临床分期癌仅限于肠壁内为A期，穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期，有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期，已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期结肠癌的临床表现排便习惯或粪便性状的改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状（八）肛管疾病肛裂“三联征”：乳头肥大、前哨痔、肛裂。临床表现：疼痛、便秘、出血。治疗：（1）急性初发：坐浴，润便（2）慢性：坐浴，润便加扩肛；（3）保守治疗无效，手术治疗。直肠肛管周围脓肿：脓肿一一急性表现、肛痿一一慢性表现。临床表现：（1）肛门周围脓肿（2）坐骨直肠间隙脓肿（3）骨盆直肠间隙脓肿。治疗：（1）非手术治疗：抗生素、温水坐浴、局部理疗、服便携剂或石蜡油；（2）手术：脓肿切开引流，切开皮肤或直肠壁引流。肛痿由内、痿道、外三部分组成。分类（选择）：（1）按痿管位置高低分类：低位肛痿：痿管位于外括约肌深部以下；高位肛痿：痿管位于外括约肌深部以上；（2）痿管和括约肌的关系分类：肛管括约肌间型70%经肛管括约肌型25%肛管括约肌上型40%肛管括约肌外型1%临床表现：（1）痿外流出少量脓性、血性、粘液性分泌物；（2）粪便、气体；（3）瘙痒、引起湿疹；（4）外关闭，形成脓肿，破溃后疼痛缓解，反复。肛痿不能自愈必须手术治疗。痔是最常见的肛肠疾病。内痔：肛垫的支持结构，静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔;外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓称为外痔；混合痔：内外痔融合称为混合痔。病因：（1）肛垫下移学说；（2）静脉曲张学说。分类及表现痔的四大症状：出血、脱出、瘙痒、疼痛（1）内痔：出血、脱出I无痔脱出；II痔脱出，自行还纳；III脱出，用手还纳；IV不能还纳或还纳后脱出。外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒、血栓形成，皮下血肿一一剧痛。混合痔：内痔III度以上多为混合痔、环状脱出肛门外一一环状痔、粒顿、绞窄痔。痔的临床表现：①便血②痣块脱落③疼痛④肛周瘙痒痔的治疗：应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；以保守治疗为主。手术治疗：单纯痔切除：II、III度内痔，混合痔；吻合器痔上黏膜切除术：II、III度内痔，环状痔，部分IV内痔；血栓外痔剥离术：摘除血栓、不缝合创面。直肠指检可采用的体位膝胸式，左侧卧式，仰卧式直肠肛管空隙的结构分为肛提肌以上和以下两部分肛提肌以上：①骨盆直肠间隙，左右各一，位于肛提肌以上，盆腔腹膜之下；②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。肛提肌以下：①坐骨肛管间隙(或坐骨直肠间隙)，左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横膈以上；①肛门周围间隙，位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。这两个间隙均可经肛管后左右相通，分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。原发性肝癌病理形态分类：巨块型、结节型(最为常见，手术切除率低)、弥漫型组织学分类：肝细胞型肝癌：以肝细胞型肝癌最多见，占85%以上，且大多数伴有肝硬变；肝管细胞型肝癌；混合型肝癌。临床表现：主要症状：肝区痛：为最常见症状腹胀胃肠功能紊乱：食欲不振最常见主要体征：上腹部肿块：是肝癌最重要的体征，质地坚硬，不规则状；消瘦、无力：多为中、晚期表现；发热：为癌肿坏死所致；可为驰张型，呈持续性；出血现象：多见于伴有严重肝硬变或肝癌晚期的病人；表现为如鼻、牙龈出血、皮下瘀斑等；某些全身性综合征。诊断：凡是中年以上；特别是有肝病史的病人；发现有肝癌早期非特异的临床表现，如上腹不适、腹痛、乏力、食欲不振和进行性肝肿大者应考虑肝癌的可能。诊断血清标记物甲胎蛋白的测定：是用免疫方法测定产生的胚胎性抗原，为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，对诊断肝细胞癌具有相对专一性。对无肝癌其他证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量＞400ug/L以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。（2）血液酶学检查；（3）影像学检查。治疗原则：早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合性治疗，是提高疗效的关键；而早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。以下情况可作根治性肝切除：（1）单发的微小肝癌；（2）单发的小肝癌；（3）单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；（4）多发性肝肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。原发性肝癌并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染肝癌手术适应症：①病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属一级；或属二级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到一级无广泛肝外转移性肿瘤细菌性肝脓肿的感染途径及主要治疗方式感染途径：①胆道，最重要②肝动脉③门静脉④其他如肝临近感染病灶循淋巴系统侵入经皮肤穿刺脓肿置管引流或切开引流。细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾之后症状病情急骤严重，全身脓毒症，症状明显，有寒战高热起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热，盗汗血液化验白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，血液细菌培养为阳性白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阳性，血清阿米巴抗体检测阳性脓液多为黄白色脓液，脓液和培养可发现细菌，有臭味大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌粪便检查无特殊表现部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊脓肿较小，常为多发性较大，多为单发，多见于肝右叶诊断性治疗抗阿米巴药物治疗无效抗阿米巴治疗好转（十）门静脉高压症正常门静脉压力：13~24cmH^（平均值18cmH夕，1.76Kpa）。门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支（门脉高压症发生后的侧支循环）（1）胃底、食管下段交通支一一是食管胃底静脉曲张：呕血的主要原因；（2）直肠下端、肛管交通支；（3）前腹壁交通支；（4）腹膜后交通支。病理变化：（1）脾肿大、脾功能亢进；（2）交通支扩张；（3）腹水：门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，从而形成腹水。临床表现：（1）脾大、脾功能亢进；（2）呕血或黑便；（3）腹水以及非特异性临床症状曲张的食管和胃底静脉一旦破裂立即发生大出血，呕吐鲜红色血液，肝功能损害引起凝血功能障碍，脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。诊断：（1）脾大和脾功能亢进：①腹部超声检查，SCT:②白细胞＜3*109/L，血小板＜（70~80）*109/L（2）腹水：肝功能检查：①白、球蛋白倒置，凝血酶原时间延长；②腹部超声检查，SCT；（3）食管静脉曲张或出血：①食管吞钡X线检查；②胃镜；③腹腔动脉造影。治疗：外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。非手术治疗一一尤其是对肝功能储备ChildC级的病人初步处理：输液、输血、防治休克；血管加压素、生长抑素（如施他宁）目前认为是首选药物、使用止血药物。（药物止血，内镜治疗，三腔管压迫止血，经颈静脉肝内门体分流术）手术治疗一一急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选。门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术治疗方式及其优缺点（1）门体分流：①非选择性，止血效果好，但肝性脑病发生率高，日后肝移植困难选择性，优点是肝性脑病发生率低。（2）断流术：优点是急诊出血首选，对肝功能影响小，缺点易复发食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则为了提高治疗效果应根据病人的具体情况采用药物内镜，介入放射学和外科手术的中和治疗疗法（1）其中手术治疗应强调有效性合理性安全性，并应正确掌握手术适应症和手术时机（2）对于有黄疸大量腹水肝功能严重受损的病人发生大出血，对这类病人采用非手术治疗重点输血注射垂体加压素，用三腔压迫止血，（3）对于没有黄疸和显著腹水的发生大出血采用短时间准备后手术（十一）胆道疾病胆总管：长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过1cm，应视为病理情况。分为四段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠内段胆囊三角（Calot三角）（概念）：由胆囊管、胆总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。特殊检查一一B超是诊断胆道疾病的首选方法先天性胆管扩张症：病理的五种类型：I型：囊性扩张，临床上最常见；II型：憩室样扩张；III型：胆总管开部囊性脱垂；IV型：肝外胆管扩张；V型：肝内胆管扩张（Caroli病）。临床表现：腹痛、腹部包块和黄疸三联症。胆囊结石：胆石按化学绢成成分的不同分为三类（1）胆固醇结石：呈圆形或椭圆形，剖面放射性条纹状。X线检查多不显影。80%胆固醇结石位于胆囊内。（2）胆色素结石：可呈粒状，似泥砂，又称为泥砂样结石。混合性结石：发生在胆管内。临床表现：胆绞痛是其典型表现；上腹隐痛，消化不良等胃肠症状；Mirizzi综合征(概念)：反复发作的胆囊炎、肝管炎及梗阻性黄疸；胆囊积液(白胆汁：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质，而致胆囊积液，呈透明无色，称为白胆汁)；极少引起黄疸，继发性胆管结石。诊断：B超是检查胆囊结石的首选方法，效果确切。并发症：①继发胆总管结石②胆源性胰腺炎③胆石性肠梗阻④胆囊癌变术式选择：①胆囊开腹切除②胆囊造痿③腹腔镜胆囊切除(首选)I有下列情况时，应及时考虑手术治疗I结石直径超过3cm；合并需要开腹的手术；伴有胆囊息肉＞1cm；胆囊壁增厚；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；儿童胆囊结石；合并糖尿病者在糖尿病已控制时；老年人和(或)有心肺功能障碍者；边远或交通不发达的地区、野外工作人员；发现胆囊结石10年以上。下列情况应同时行胆总管探查术术前已证实和高度怀疑有胆总管结石；术中证实胆总管有病变，如扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性，血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒肝外胆管结石病理：结石主要导致：急性和慢性胆管炎；全身感染；肝损害；胆源性胰腺炎临床表现：一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的Charot(夏科氏)三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。腹痛；寒颤高热；黄疸。治疗：肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。(1)原则：①术中尽可能取净结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。(2)常用手术方法：①胆总管切开取石加T管引流;胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜下括约肌切开取石术。肝内胆管结石：（1）病理改变：①肝胆管梗阻；②肝内胆管炎；③肝胆管癌。（2）临床表现：为合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。可有急性梗阻性化脓性胆管炎出现。解除狭窄是治疗的关键。（3）手术治疗的方法：原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆道引流、防止结石的复发。高位胆管切开及取石；胆肠吻合术，胆肠内引流；肝切除术，去除肝内感染性病灶。急性结石性胆囊炎：病因：（1）胆囊管梗阻；（2）细菌感染。临床表现：（1）症状：①女性多见，急性发作主要是上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作；疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状；如病情发展，疼痛可持续性、阵发加剧。（2）体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。（3）实验室检查：85%的病人有轻度白细胞升高。（4）影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时见“双边征”。鉴别诊断：需要鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲恶性癌或小肠憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病。治疗：非手术治疗法：也可以作为手术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。手术治疗：（1）急诊手术的适应证：发病48小时~72小时以内者；经非手术治疗无效或病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。（2）手术方法：①胆囊切除术；部分胆囊切除术；胆囊造术；超声或CT介导下经皮经肝胆囊穿刺引流术。慢性胆囊炎一一慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果（诊断：B超检查可显示胆囊缩小）治疗：对伴有结石者均应胆囊切除术。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（也称急性重症胆管炎（ACST））是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎。（基本病理改变：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染）病因：最常见的病因是胆囊结石，次之为胆道蛔虫。临床表现：（1）发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charot三联征外，还有休克、中枢神经系统症状，称为Revnolds五联征（腹疼、寒战高热、黄疸、休克和神经中枢系统抑制）；（2）体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39~40度以上，脉搏快而弱，血压降低。嘴唇发绀，指甲床青紫，全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑；（3）剑突下或右上腹有压痛，或可有腹膜刺激征。肝常肿大并有压痛和叩击痛。肝外梗阻可触及重大的胆囊。治疗：原则是立即解除胆道梗阻并引流。（1）非手术治疗：既是治疗手段，又可以作为术前准备。维持有效的输液通道，尽快恢复血流量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液；联合应用足量抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗；如经短时间治疗后病人仍不见好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态；以上治疗后病情仍未改善，应在边抗休克的同时行紧急胆道引流治疗。（2）手术治疗：胆总管切开减压、T管引流。（3）后续治疗。胆囊息肉病理分类：（1）肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌（2）非肿瘤性息肉如胆固醇息肉。胆囊癌：（1）病因：无明确病因，70%的病人与胆结石存在有关（2）临床表现：早期无特异性症状；能触及右上腹肿物时往往已到晚期；甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。（3）治疗：手术切除：①单纯胆囊切除术；②胆囊癌根治切除术；③胆囊癌扩大根治术；④姑息性手术。胆道蛔虫病的特点:其特点是剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称，所谓“症征不符”.常突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，病时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓、可伴有恶心、呕吐或吐出蛔虫。常放射到右肩胛或背部。腹痛可突然缓解，间歇期可全无症状。疼痛可反复发作，持续时间不一。（十二）上消化道大出血上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。常见病因：（1）胃，十二指肠溃疡（约占一半，其中3/4为十二指肠溃疡，一般一次不超过500ml）（大出血的溃疡多为慢性溃疡）；（2）门静脉高压症（食管胃底曲张的静脉破裂出血，约占1/4,一次常达500-1000ml）（3）应激性胃炎或急性糜烂性胃炎（约占20%）（4）胃癌；（5）胆道出血（胆道出血的三联征是胆绞疼、梗阻性黄疸、消化道出血）。临床表现：主要是呕血和便血。上消化道出血的部位大致可分为以下三区：（1）食管或胃底的出血（曲张静脉破裂）：一般很急，来势很猛，一次出血量常达500~1000ml，常可引起休克。临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少。（2）胃和十二指肠球部的出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌）：虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。（3）球部以下的出血（胆道出血）：出血量一般不多，一次为200~300ml，很少引起休克，临床上表现以便血为主。辅助检查：内镜检查是大多数消化道出血诊断的首选方法；X线钡餐检查:应在出血停止后36~48小时进行X线钡餐检查。