2022年医学专题-第23章利尿药

第二十三章利尿药和脱水(tuōshuǐ)药利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加尿量、消除水肿(shuǐzhǒng)的药物。

第一节利尿药第一页，共五十七页。第二页，共五十七页。第三页，共五十七页。第四页，共五十七页。一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础尿液的生成是通过肾小球滤过(lǜɡuò)、肾小管和集合管再吸收及分泌而实现的。第五页，共五十七页。第六页，共五十七页。约99%的原尿在肾小管被再吸收(xīshōu)。因此增加肾血流量及小球滤过率的药物可利尿，但作用极弱。(一)肾小球滤过(lǜɡuò)

血液(xuèyè)流经肾小球原尿（180L）终尿量（1-2L）肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收第七页，共五十七页。第八页，共五十七页。(二)肾小管和集合管的重吸收和分泌(fēnmì)功能1.近曲小管

重吸收60%～70%Na+。吸收机制：●Na+通过被动转运进入上皮细胞内●Na+和H+反向转运，小管上皮细胞分泌的H+与管腔内的Na+按1:1进行交换，H+的产生来自H2O与CO2所生成的H2CO3，这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再解离成H+和HCO3-，H+将Na+换入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。第九页，共五十七页。第十页，共五十七页。碳酸酐酶抑制药通过减少H+生成，抑制Na+-H+交换促进Na+、水排出而产生利尿(lìniào)作用。能量来源：钠泵(K+、Na+、-ATPase)驱动第十一页，共五十七页。第十二页，共五十七页。3.髓袢升支粗段原尿中30%～35%的Na+被重吸收。是高效利尿药的重要(zhòngyào)作用部位（呋塞米）●K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统：将2个Cl-，一个Na+和一个K+同向转运到细胞内。2.髓袢降支细段对水通透(tōnɡtòu)，对Na+和尿素不通透。第十三页，共五十七页。第十四页，共五十七页。第十五页，共五十七页。转运动力：动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶对胞内Na+的泵出作用(zuòyòng)，即共同转运的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的再循环。第十六页，共五十七页。浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合(jíhé)管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合(jíhé)管，大量的水被再吸收回去、尿液浓缩。稀释功能：原尿流经髓袢升支时，随着(suízhe)NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗。第十七页，共五十七页。4.远曲小管吸收(xīshōu)原尿Na+约5%～10%。方式：Na+-Cl-同向转向机制噻嗪类第十八页，共五十七页。第十九页，共五十七页。第二十页，共五十七页。5.集合(jíhé)管吸收原尿Na+约2%～5%。主细胞和插入细胞方式：Na+-K+交换过程：Na+-H+交换：第二十一页，共五十七页。第二十二页，共五十七页。第二十三页，共五十七页。ADH促进(cùjìn)水的重吸收第二十四页，共五十七页。第二十五页，共五十七页。第二十六页，共五十七页。1.高效利尿药主要作用(zuòyòng)于髓袢升支粗段，干扰K+-Na+-2Cl-同向转运，如呋塞米等。2.中效利尿药主要作用于远曲小管近端，影响Na+-Cl-同向转运系统，如噻嗪类等。3.弱效利尿药主要作用于远曲小管末端和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。二、用利尿药的分类(fēnlèi)按作用(zuòyòng)部位和强度利尿药分为三类：第二十七页，共五十七页。（一）高效(ɡāoxiào)利尿药三、常用(chánɡyònɡ)利尿药口服后迅速吸收，约0.5h生效，1~2小时达到高峰(gāofēng)，持续6~8h。约98%与血浆蛋白结合，约66%以原形从尿中排出。个体差异大呋塞米（furosemide速尿）[药动学]第二十八页，共五十七页。[药理作用]1.

利尿作用：作用迅速、强大而短暂。

机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统，妨碍NaCl的重吸收，抑制了①稀释功能；②浓缩功能。

K+-Na+、H+-Na+交换增加2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力(zǔlì)，增加肾血流量对急性肾功能衰竭有利。第二十九页，共五十七页。第三十页，共五十七页。1、严重水肿(shuǐzhǒng)：2、急性肺水肿和脑水肿：3、急性肾衰竭：4、加速毒物排出：

[临床(línchuánɡ)应用]第三十一页，共五十七页。1.水与电解质紊乱

低血容量：低血钾：低血钠：低氯碱血症：注意(zhùyì)纠正低血Mg2+[不良反应]低血钾：第三十二页，共五十七页。2.高尿酸血症：与尿酸竞争排泄3.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退(jiǎntuì)或暂时性耳聋，肾衰者易发生。4.其他：胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。过敏反应。第三十三页，共五十七页。

[药物相互作用]●氨基(ānjī)苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。●与糖皮质激素和用易导致低血钾。●华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。第三十四页，共五十七页。(二)中效利尿药

噻嗪类利尿药噻嗪类(thiazides)利尿药基本(jīběn)结构相似。利尿药作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用相似第三十五页，共五十七页。第三十六页，共五十七页。[体内(tǐnèi)过程]口服吸收良好，吸收率>80%。（氯噻嗪吸收率只有30%～35%，稍差）排泄肾小球滤过及近曲小管分泌少量由胆汁排泄。第三十七页，共五十七页。[药理作用]1.利尿作用中等强度利尿机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部(远曲小管开始部位)干扰Na+、Cl-

共同转运系统，减少NaCl的重吸收。对碳酸酐酶有轻度(qīnɡdù)抑制作用，抑制H+-Na+交换，略增加HCO3-的排泄。同时伴有K+的丢失。第三十八页，共五十七页。2.降压作用：排钠利尿降低血管对CA的敏感性3.抗尿崩症

降低血钠浓度，减轻渴感，使饮水减少，而发挥抗利尿作用。抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合(jíhé)管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。第三十九页，共五十七页。[临床应用]1.水肿是轻中度心性水肿首选利尿药。与强心甙合用时应注意补钾。对严重肾功能不全者疗效(liáoxiào)差。肝功能不全慎用。2.降血压与其他降压药合用效果较好。3.尿崩症轻型，重型疗效差。4.其他治疗高尿钙症和骨质疏松第四十页，共五十七页。[不良反应]1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血症及高尿素氮血症3.高血糖抑制了胰岛素的释放(shìfàng)和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。4.脂质代谢紊乱5.其他偶有过敏反应、粒细胞及血小板减少。第四十一页，共五十七页。(三)低效利尿药留钾利尿药螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride)第四十二页，共五十七页。螺内酯(spironolactone)[作用与用途]

利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成(héchéng)，因此螺内酯能抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，表现出排Na+留K+作用。用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾第四十三页，共五十七页。第四十四页，共五十七页。醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮-受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异mRNA的形成，后者促进(cùjìn)一种能调控管腔膜对Na+、K+通透性的蛋白质的合成等。[不良反应]久用可引起(yǐnqǐ)高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。性激素样副作用。第四十五页，共五十七页。氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)二者结构不同但作用相同。[作用和用途]作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道(tōngdào)而减少Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用。[不良反应]长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。第四十六页，共五十七页。第四十七页，共五十七页。四、利尿药的临床(línchuánɡ)应用原则1、心源性水肿水钠潴留2、肾源性水肿3、肝性水肿血浆胶体渗透压下降；醛固酮灭活能力(nénglì)下降4、急性肺水肿和脑水肿5、急性肾功能衰竭第四十八页，共五十七页。又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics）是指能使组织脱水的药物。多为体内(tǐnèi)不被代谢，经肾小球滤过而不被肾小管重吸收的小分子化合物。包括：甘露醇山梨醇高渗葡萄糖等。第二节脱水(tuōshuǐ)药第四十九页，共五十七页。第五十页，共五十七页。特点：①易经肾小球滤过；②不易被肾小管再吸收；③在体内不被代谢；④不易从血管透入组织液中。大量静脉给药时，可升高(shēnɡɡāo)血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。

第五十一页，共五十七页。

甘露醇（mannitol）临床用20%的高渗溶液。

[药理作用]1．脱水(tuōshuǐ)作用：口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。2．利尿作用：第五十二页，共五十七页。第五十三页，共五十七页。[临床应用]1.预防急性肾功能衰竭

维持足够的尿流量稀释有害物质改善急性肾衰早期(zǎoqī)的血流动力学变化

2.脑水肿及青光眼脑水肿首选药降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。

第五十四页，共五十七页。[不良反应]注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用(jìnyònɡ)于慢性心功能