流行病学病毒性肝炎

肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物，具有生物转化作用。通过新陈代谢将它们彻底分解或以 排出体外。这种作用也被称作“解毒功能”,某些毒物经过生物转化,可以转变为无毒或毒性较小,易于排泄的物质；但也有一些物质恰巧相反，毒性增强（如假神经递质形成），溶解度降低(如某些磺胺类药)。肝脏的生物转化方式很多，一般水溶性物质，常以从尿和胆汁排出；脂溶性物质则易在体内积聚，并影响细胞代谢，必须通过肝脏一系列酶系统作用将其灭活，或转化为水溶性物质，再予排出。是世界卫生组织设立的第二个“世界肝炎日”，其是“肝炎不像你那么遥远”。中国之母8主要从事性肝炎研究。首先证实我国存在流行性和散发性戊型肝炎；在国内首先建立戊型肝炎实验室技术和猕猴动物模型；研制成功“戊型肝炎IgG抗体酶联免疫测定试剂盒”和“乙型肝炎表面抗原胶体金试纸条”等。9概述O

是由多种肝炎

引起，以肝脏损害为主的一组传染病O

目前主要分为甲、乙、丙、丁、戊型;O

己型(否定）、庚型、TTtransfusion

transmitted（输血相关,TTV)、SEN。O

从

途径可分为两类O

甲型和戊型，主要经粪-口途径

，有季节性（雨季），可引起爆发流行，不转为慢性O

乙型、丙型和丁型，主要

液

，无季节性，多为散发，易成为慢性，少数甚至转化成肝硬化和性肝癌11概述A“Infectious”“Serum”ViralhepatitisEnterallytransmittedParenterallytransmittedotherNon-ABCDEE“NANB”B

DC12132012年中国卫生统计提要，142012年中国卫生统计提要，152011年中国卫生统计年鉴，140.00120.00100.0080.0060.0040.0020.000.001965年1975年1977年1979年1981年1983年1985年1987年1991年1993年1995年1997年1999年2001年2003年2005年2007年性肝炎16肝炎

死率和

趋势0.500.400.300.200.100.00病死率17一、甲型肝炎hepatitis

A甲型肝炎(HA)，简称甲肝，是由甲型肝炎(HAV)引起的一种以肝脏损害为主的重要肠道传染病。该病主要

途径是粪-口主要对象为儿童及青少年，，

其

的多为轻型，且常呈隐染。本病高，常呈季节性

及周期性流行现象，特别易引起水型、食物型的爆发和流行。防治甲肝的主要策略是接种甲肝，控制爆发和流行，降低。18（一）病原体O

HAV

属微小核糖核酸链RNA，归类为微小RNA，含有单股正科肠道72

型。直径27-32nm，是一种正二十面体对称颗粒，无包膜。表面有32

个亚单位结构（称壳粒），每个亚单位具有4个多肽，分别为

蛋白VP1，VP2，VP3和VP4，其中VP1

主要为

核壳蛋白基因，含有产生中和抗体的抗原决定簇。19HAV的结构20HAV平均浮密度为1.34g/cm3

，沉降系数约160S。浮密度为1

.

29g/cm3

的颗粒几乎全部为空心颗粒，无

性，不产生中和抗体，沉降系数为80S。HAV只有一个

型。OHAV可在多种细胞中生长繁殖，包括某些人、灵长类动物的原代细胞株或传代细胞系和半传代细胞株。试验证明，黑猩猩、南北绒猴和恒河猴对HAV易感。现在已经可以用人工的方法HAV

的核苷酸序列，HAV

克隆产生的cDNA已用于检测HAV的RNA。21O

人类HAV有四个

型，I，II，III和VII，灵长类有4

个基因型，III，IV，V和VI。O

抵抗力：比一般肠道

抵抗力强，对化学

剂感。在淡水、海水、污水、泥沙及毛蚶等水产品中能存活数天至数月。22（二）传染源甲型肝炎的平均潜伏期为30

天，常见15

天-45

天。其主要传染源是急性期

和床

者。急性期急性期黄疸型急性无黄疸型重症肝炎床

者2324（三）

途径，常见的O

甲型肝炎主要通过粪-口途径途径有以下几种经食物经水日常生活接触昆虫机械肠道外血液25（四）人群易感性人群对HAV普遍易感，

后可获得持久的免疫力，再次

极为少见。新生儿从年内基本性高。随着床经胎盘接受抗-HAV，但在两，因而婴幼儿时甲肝的易感的增长，大多数儿童通过而获得免疫。易感人群达到一定数量，一旦HAV传入，即发生甲肝爆发。26（五）流行特征世界各地HAV流行状况2728周期性和季节性：有周期性起伏，不同国家和同一国家不同地区周期性升高的时间、间隔不一致。、

分布：任何

均可发生甲肝。但以学龄前儿童为主，5-14

岁的增长而下降。男差异，

稍高最高，14岁以上随女对甲肝的易感性无于女性。29（六）预防措施特异性预防减毒活灭活免疫非特异性预防传染源管理切断

途径30二、乙型肝炎hepatitis

B是由乙型肝炎

(HBV)所致对人类的健康危害最为严重，占临床型肝炎病例的1/2该病遍布世界各地，我国是高发区在我国仍是一个严重的公共卫生HBV问题我国约有7

亿人过HBV(42.4%-80.7%)1.2

亿人携带表面抗原，占全世界1/3

以上。其中将有25%的人会发展为慢性活动性肝炎和肝硬化，并有少数人会转化为肝癌约有40%携带HBsAg的母亲可将传染给婴儿32O

1963

年，科学家在一个澳大利亚土著人的

中首次发现

的识别指标——澳大利亚抗原（澳抗）。后来1972年，澳抗被命名为乙型肝炎

表面抗原，

这才走入了人们的视野。33（一）病原体O形态结构：电镜观察发现有三种不同形态的颗粒：小圆球状颗粒、管状颗粒和大圆球状颗粒O结构：双股环状DNA，含3200

个碱基对34Dane

颗粒内含

核酸35HBV的小球形颗粒包膜成分36HBV的管形颗粒包膜成分37HBV的组结构3.2Kb不完全双链环状

DNA，含4个ORF（开放读框区）38O分为A~G

9

种

型，其分布呈一定的地域

性，A型在全球范围内流行，B型和C型主要分布在亚洲，D型主要分布在南欧，E型分布在非洲，F型见于美国，G型主要分布在

和欧洲。我国的优势

型为B型和C型，但其分布也有明显的地区性，如广西和湖南省主要为B型和C型，而

和河北省主要为C型。39HBV不同型和型的地区分布型

型主要地区ABCadw2,

ayw1adw2,

ayw1adr,

ayr,

adw2DEFGayw2,

ayw3ayw4adw4,

adw2,ayw4adw2北欧、西欧、非洲、美洲东南亚、中国、、西西亚、中东亚、中国、亚等南欧、地中海、西非土著人、南美、法国40?H瓜、墨西哥、抗原抗体系统：1976年10

月WHO统一命名表面抗原抗体（HBsAg、抗-HBs）抗原抗体（HBcAg、抗-HBc）e抗原抗体（HBeAg、抗-HBe）HBV的抵抗力HBV在外界环境中具有较强的抵抗力41表面抗原抗体（HBsAg、抗-HBs）

HBsAg是机体

HBV后最先出现的

学指标之一。一般于

HBV后的4

~

7

周出现，在症状期及转氨酶异常期达到高峰，一般维持1

~

6

周，但约5%~10%可变成慢性HBsAg携带者

HBsAg阳性是HBV

的一个指标，HBsAg

也并不能完全排除HBV的

抗-HBs是HBsAg刺激机体产生的特异性抗体，是一种保护性抗体。一般在

后6

周－23周出现。该抗体阳性说明对HBV

有免疫力，

中抗-HBs浓度越高，保护力越强，持续时间也越长42抗原抗体（HBcAg、抗-HBc）O

HBcAg仅能在肝细胞中检测到，是HBV的标志O

抗-HBc通常在出现症状时即阳性。O

抗-HBc

IgM是

急

染和近期的重要指标，一般约持续6

个月。O

抗-HBc

IgG是在抗-HBc

IgM下降、

后出现，且可在

中长期存在，表示以往

过HBV。43e抗原抗体（HBeAg、抗-HBe）O

HBeAg几乎与HBsAg平行出现，但较HBsAg

早。HBeAg阳性表示HBV在体内

，传染性强，若急性乙肝

HBeAg阳性，则预后不良，并易转为慢性。HBsAg阳性携带者若伴HBeAg阳性，则极难转阴。母亲HBsAg阳性加之HBeAg阳性则垂直 阻断的难度更大O

抗-HBe在HBeAg

后出现。此时表示HBV在体内

减少或终止，传染性减弱或

，病情开始恢复。但抗-HBe可存在于无症状携带者及无活动性肝炎患者中，如果抗-HBe存在于慢性活动性肝炎患者中，则有可能继续发展成肝硬化444546HBV的学标志物47抗原抗体系统检测结果分析48（二）传染源乙型肝炎的传染源主要是急性和慢性

及HBV携带者，其中以慢性

和HBV携带者最为重要的潜伏期一般为50

~

150

天。最短的为20

几天，最长的则近9

个月。往往与HBV的HBV

后可表现为临床型和途径有关床型，临床型包括急O性黄疸型、急性无疸型以及慢性携带者携带者是指HBsAg阳性，但无肝炎症状和体征，肝功能检查正常，经半年观察无变化者49途径液和血液制品主要为医源性液和血液制品经被污染的医疗器械接触性接触密切接触母婴5051人群易感性O

人对HBV普遍易感。后可获得一定程度的免疫力。HBV各亚型间有交叉免疫，但与其它四型肝炎间无交叉免疫52流行特征地区分布据1992

年

，我国为

高发地区，HBsAg流行率为9.75%，城市为8.08%，农村为10.49%。南方高于北方，中南和华东部分省市为高流行区，华北地区为低发区。抗-HBs、抗-HBc的流行率分别为27.42%和49.81%， 流行率为57.63%。532006年流行病病学

结果O1

～

59

岁人群

表面抗原携带率为7.18%。城市、农村人群

表面抗原携带率差异不显著，西部地区人群

表面抗原携带率高于东部地区。1～

4岁人群表面抗原携带率最低，为0.96%。5～14岁人群为2.42％。15

～

59

岁人群表面抗原携带率最高，达8.57%。1～4岁人群乙肝表面抗原携带率明显低于15

～

59

岁人群。54O人群抗体阳性率为50.09%。城市高于农村，西部高于东部地区。1～4岁人群乙肝抗体阳性率最高，为71.24%，5～14岁人群为5

6.58％。15

～

59

岁人群最低，为47.38%。55O接种情况。本次1～

14岁儿童40129人，其中有

接种史32732

人，占人群81.56%。1～

4岁和5～

14岁程接种率为89.39%和50.59%，接种率分别为73.37%和43.91%，全首针及时全程和首针及时接种率城市高于农村，东部高于西部，医首针及时接种率高于在家出生院出生儿童儿童。56WHO乙型肝炎流行率分类低地方流行区中地方流行区高地方流行区HBsAg流行率<2%2-7%20-55％不常见不常见东欧

地中海中东前8-15%70-90％多见多见

东南亚中国热带非洲抗-HBs流行率4-6%新生儿少见儿童少见地区西欧澳大利亚57（Mast

EE

et

al,

2004）58分布和HBsAg流行率均

高于女性2009

年我国各

组

报告

均是高于女性，总发病例数中，男、女比为1.79:1

。分布在高地方流行区，儿童是的主要者；在低地方流行区，成人是

的主要感染者；中地方流行区，也以成人

为主。我国病例主要集中在青壮年人群，其中25-29

岁组 最高，为142

.

07

/

10

万。59职业分布医务品者和、托幼机构儿童、等HBV女、静脉内

毒率较高我国1992

年

，HBsAg

流行率在农民、工人、

中以农民最高，工人最低。抗-HBs

则以最高，农民最低。家庭

性、HBsAg和HBeAg携带者呈明显的家庭性现象，在

高地方性流行区尤为明显。家庭

性高与母婴垂直有关，长期密切接触所致？60预防和根本途径。预防：有效免疫球蛋白预防的阻断和意外针刺 后的预防。主要用于母婴管理传染源管理HBsAg携带者管理献血切断管理途径防止医源性阻断母婴61三、丙型肝炎hepatitisC

是由丙型肝炎道外

的(HCV)引起的一种

液或肠性传染病。（一）病原体病原体：是黄科的丙型肝炎

属。为单股正链RNA。外膜为含脂质外壳的球型颗粒，具有囊膜和刺突结构。完整的

颗粒直径小于80nm，一般为30-60nm，核衣壳直径为30-38nm，HCV分为编码区和非编码区，编码区又分为结构域（C区和E

1/

E

2

区，分别编码

蛋白和外膜蛋白）及非结构域(NS2-NS5），分别编码各区的非结构蛋白。HCV抵抗力较强，耐热，对氯仿

感。63（二）传染源丙型肝炎的传染源是

或HCV无症状携带者。携带HCV的供血作为传染源的意义更大。本病的潜伏期为2-26

周，常见为6-9

周。人HCV后可以表现为急性、慢

人和无症状携带者。一般患者发病前12

天其血液即有传染性，直至整个临床期和慢性期，有的可以持续携带12

年以上。该病多数易转为慢性，约10-25

％发展为持续慢性，并转为肝硬化及性肝癌。HCV刺激机体产生抗-HCV，是HCV的标志物。抗-HCV并非中和抗体，阳性时提示受HCV

。急性如抗-HCV持续阳性，易转为慢性。64（三）途径丙型肝炎以血液

和性接触

为主。HCV主要经输血与血液制品传播。另外已有性接触、日常生活接触、母婴垂直途径的。65（四）流行特征O

人群对HCV普遍易感，

后9-21

周产生抗-HCV，可维持1-10

年以上，另有一部分感染后不产生抗体。我国各行政区人群抗-HCV检出情况（1992

）6667（五）预防措施O

丙肝的预防原则同

。防治措施以切断途径为主。对献血员筛选。O

目前没有

。68四、丁型肝炎hepatitisDO

是由丁型肝炎

（HDV）引起的，其发生总是与乙型肝炎同时或，发病后肝细胞损害严重，患者易发生慢性化或重型肝炎。69（一）病原体HDV为一种单股负链RNA缺陷颗粒呈球形，直径为35-37nm。。成

HDV由HDV抗原（HDAg）和一个低分子量的HDV-RNA组成，外壳为HBsAg。在氯化铯中的浮力密度为1.24-1.25g/cm

3

。要形成有

性的和Pres2蛋白的共同参与。颗粒，必须有HBV的Pres1患者合并丁肝时，如果HBsAg阳性，则可以形成完整的HDV，如果

HBsAg转阴，虽不能形成HDV,但HDV-RNA仍可以复

制，HDAg仍可表达。HDV

组共有9

个编码区，第5

编码区可产生HDAg。只有一个

型。70HDV的结构O

意大利学者

Rizzetto于1977年首先发现，又称

抗原O

35-37nm球形颗粒；O

1.7Kb-ssRNAO

含9个ORF71（二）传染源本病的主要传染源是丁型肝炎的急、慢

人和携带者，动物作为传染源的意义不大。丁肝的潜伏期为4-20

周，人后可表现为两种临（coinfection）床或类型，即HBV/HDV联合（superinfection）。以往未

过HBV，而同时了HBV和HDV为联合。临床经过类似单纯HBV所致的急性肝炎，其最大特点是

转氨酶有两次升高，表明HBV和HDV

，

该型患者很少转为慢性，但有时可表现为重症或爆发型肝炎。既往

过HBV，仍携带HBsAg，再

了HDV为

感染。多发生于慢性HBV

者。致使慢性肝炎病情加重，也可以形成爆发性肝炎，加速肝硬化的发展。72（三）

途径为HDV

途径类似HBV，以肠道外主。或血制品日常生活接触母婴

：低73（四）流行特征O人群对HDV普遍易感。丁型肝炎遍布世界各地，大部分与乙型肝炎的地方性流行一致。O

我国HDV

并不高，人群抗HD