GUO-闭经2010终稿课件

闭经

（amenorrhea）郑州大学一附院妇产科生殖医学中心

郭艺红

定义闭经：无月经或月经停止原发性闭经(primaryamenorrhea)：年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮；或年龄大于14岁、第二性征未发育者继发性闭经(secondaryamenorrhea)：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身月经周期计算停经3个周期以上者生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期等定义与分类病因下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？原发性闭经

具有第二性征,年龄超过16岁遗传学原因或先天性发育畸形

1、米勒管发育不全综合征（MRKH）20%

46，XX副中肾管发育障碍,基因突变？Gn正常，卵巢正常，有排卵，第二性征正常

始基子宫或无子宫、无阴道，其他畸形：肾脏、骨骼病因原发性闭经

遗传学原因或先天性发育畸形

具有第二性征,年龄超过16岁2、雄激素不敏感综合征（睾丸女性化完全型,男性假两性畸形）

46，XYX染色体雄激素受体基因缺陷性腺为睾丸，睾酮正常—雌激素表型为女性乳房隆起乳头发育不良无子宫及输卵管，阴道浅阴毛稀疏

病因原发性闭经

遗传学原因或先天性发育畸形具有第二性征,年龄超过16岁3、对抗性卵巢综合征（卵巢不敏感综合征）

卵巢有卵泡，FSH，对外源性Gn不敏感，第二性征存在4、生殖道闭锁：阴道横隔，无孔处女膜5、真两性畸形：非常少见，46XX/46XY，男女两种性腺病因年龄超过14岁，不具有第二性征1、低促性腺激素性腺功能减退

FSH、LH＜5IU/L

青春发育延迟，GnRH缺乏同时伴嗅觉缺失综合征（Kallamann,ssyndaome）：临床表现:第二性征缺如，嗅觉减退或缺失，内生殖器分化正常病因不具有第二性征,年龄超过14岁2、高促性腺激素性腺功能减退FSH＞30IU/L1）特纳综合征

Turner,s综合征—性腺先天性发育不全：45XO或45XO/46XX，45XO/47XXX临床表现：原发闭经，卵巢不发育，身材矮小，第二性征不发育，外观及多发器官畸形，甲状腺炎，高血压2）单纯型生殖腺发育不全性腺呈条索状实体46，XX：外生殖器为女型，女性生殖系统发育不良

46，XY：（Swyer综合征），具有女性生殖系统，无青春期性发育，第二性征发育不良，性腺母细胞瘤和无性细胞瘤病因继发性闭经病因中枢神经系统下丘脑垂体卵巢子宫阴道Ⅰ区Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区P、EE月经生理控制程序图正反馈负反馈继发性闭经病因下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经其他内分泌异常

（一）下丘脑性闭经

最常见的类型，功能性居多1.精神应激性2.体重下降和神经性厌食3.运动性肌肉/脂肪或脂肪4.药物性可逆5.颅咽管瘤瘤体压迫引起闭经、生殖器萎缩肥胖、颅内压增高等症状，也称肥胖生殖无能营养不良。罕见病因

主要病变在垂体，促性腺激素分泌异常

垂体梗死:又称Sheehan综合征

闭经、脱毛、性欲减退、生殖器萎缩、甲低、视力障碍、基础代谢率低下2.垂体肿瘤:催乳激素腺瘤,生长激素腺瘤3.空蝶鞍综合征：闭经、催乳素升高

（二）垂体性闭经病因（三）卵巢性闭经1.卵巢功能早衰（Prematureovarianfailure，POF）

各种原因（遗传、免疫、医源性）导致妇女40岁前绝经2.卵巢功能性肿瘤：卵巢性索间质肿瘤分泌雄激素颗粒细胞瘤分泌雌激素3.多囊卵巢综合征：雄激素过多、持续性无排卵病因（四）子宫性闭经

子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应而出现闭经1.Asherman综合征：人流刮宫过度、内膜损伤、宫腔粘连。子宫内膜炎、结核、宫颈锥切2.子宫切除或宫腔内放疗后

病因（五）其他内分泌功能异常甲状腺功能亢进或低下肾上腺功能亢进肾上腺皮质肿瘤病因病史+体格检查+辅助检查病因诊断排除妊娠1.病史:月经史（生育期排除妊娠）诱因：服药史、手术史、精神创伤、体重巨变等孕产史:孕产次、大出血、产褥感染，哺乳期长短

2.体检：全身检查：体格发育情况，第二性征

妇查：内、外生殖器

诊断3：辅助检查（1）功能试验1）药物撤退试验评估雌激素水平，确定闭经程度

出血（+）—Ⅰ度闭经孕激素试验（20mgimqd)

无出血（-）

（-）子宫性闭经雌、孕激素序贯试验（+）—Ⅱ度闭经（雌激素低下）诊断2）垂体兴奋试验又称GnRH刺激试验：了解垂体对GnRH的反应性LHRH100μg+生理盐水5ml，IV（30秒）注药前及注药后15、30、60、120min抽血测LH值结果：垂体功能正常—注射后15-60分钟LH值升高2-4倍垂体功能减退—多次重复试验LH无升高或升高不明显诊断（2）激素测定1）血甾体激素：雌二醇、孕酮、睾酮2）垂体促性腺激素及催乳激素：

FSH、LH、PRL

PRL>25µg/L(0~20)高催乳素血症FSH>40U/L(5~20)卵巢功能衰竭LH>25U/L(5~25)或LH/FSH≥2-3多囊卵巢FSH、LH均<5U/L垂体功能减退3)胰岛素、雄激素、尿皮质醇/24h或地塞米松抑制试验：肥胖、多毛，Cushiong征诊断（3）影像学检查

B超子宫输卵管检查

CT或MRI（4）宫腔镜检查（5）腹腔镜检查PCOS（6）性染色体检查（7）其他检查：BBT、宫颈粘液检查、诊断性刮宫等

诊断诊断步骤继发闭经排除器质性病变及早孕孕激素试验出血(Ⅰ度闭经)无出血雌激素试验出血(Ⅱ度闭经)无出血测FSH、LH卵巢性闭经子宫性闭经垂体兴奋试验无反应有反应垂体性闭经下丘脑性闭经PRL高PRL血症肿瘤LH＞FSHPCOSFSHLHFSHLH正常或CTMRI肿瘤1.全身治疗2.药物治疗1）性激素治疗：

目的-维持女性身体及生殖健康；维持性征和月经A.雌激素替代治疗：适用于无子宫者。补佳乐1mg/dB.雌、孕激素人工周期疗法：适用有子宫、低雌激素性腺功能减退者补佳乐1mg/dX21d，最后10天加用地屈孕酮10mgbidpoC.孕激素疗法：适用于Ⅰ度闭经患者治疗2）诱发排卵药物克罗米芬（CC）：首选机制：与雌激素竞争受体适应症：体内有一定雌激素水平和HPOA轴正常用法：50-150mg/日X5天，3个周期为一疗程治疗

2)、诱发排卵

尿促性素（HMG）:75IUFSH+75IULH/支月经第2-3天起1-2支/日，至卵泡成熟适用于低促性闭经及CC失败者绒促性素（HCG）：卵泡成熟后一次注射5000IU-10000IU,诱导排卵，常与HMG合用

黄体生成激素释放激素（LHRH)：用于下丘脑性无排卵

溴隐亭：用于高泌乳素血症。1.25-2.5mg/日至PRL降至正常

治疗

3)、其他激素治疗

肾上腺皮质激素:地塞米松或强的松甲状腺素：甲状腺片治疗3.手术治疗

宫腔粘连:宫腔镜下分离粘连+上环+雌孕激素周期治疗,3次月经后取环

生殖器结核：抗结核治疗

生殖器畸形：处女膜闭锁--手术肿瘤：综合治疗治疗4.辅助生育技术(ART)

诱导排卵诱导排卵+宫腔内人工授精体外授精-胚胎移植赠卵体外授精-胚胎移植治疗多选题对闭经的诊断分析，以下那些表达是正确的A孕激素试验阳性，提示卵巢分泌一定量的雌激素B雌孕激素试验阴性，病因可能在子宫C基础体温双相型，病因可能在卵巢D垂体兴奋试验阳性，说明垂体能分泌促性腺激素答案：A，B，D

XXX，女，26岁，婚后2年未孕。月经14岁初潮，周期7/28-30天，2年后周期2-4个月，近1年无月经来潮，

单用黄体酮无月经来潮，E-P周期有月经来潮

辅助检查：HCG阴性激素检