2021住院病案首页正确填写完整课件

住院病案首页正确填写住院病案首页正确填写1通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析共抽查231份

70份病案首页书写全部正确病案首页书写完全正确率达30.3%通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析2病案首页缺陷分类：首页中有缺项228次占57.1%首页中有错填55次占13.8%诊断书写不全或错误21次占5.3%病案首页缺陷分类：3手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%缺签名53次占13.3%损伤中毒原因填写不全或错14次占3.5%诊断符合情况及其他21次占5.3%手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%4首页填写空缺的工程：较多的有其次有身份证入院情况入、出院时分确诊日期输血品种其它诊断血型某些操作首页填写空缺的工程：5首页错填多的工程有：无内容填写应以“—〞表示，但填成“无〞的有：转科、院内感染、病理诊断、过敏药物首页错填多的工程有：6住院天数诊断符合情况方框内未按阿拉伯数字填写填写成“—〞或写“无〞住院天数7诊断问题诊断不完整诊断主次不清楚缺补充诊断首页出院诊断与大病历诊断、出院诊断不符转科出院诊断书写不标准诊断问题8手术、操作项手术名称填写不完整手术切口类别填写不正确内科系统有些操作遗漏填写手术、操作项9签名缺主治医师签名，或缺代替主治查房的主任医师签名缺书写病历的住院医师签名各级医师名字非记录医师签名签名10损伤、中毒原因原因笼统书写成车祸、外伤等对损伤、中毒原因缺分析—

是他人有意加害、自己不小心误伤、或者是自杀损伤、中毒原因11其他诊断符合情况三日确诊转科病理抢救——

未按实际病情如实填写其他12医师职责

医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作关键的一步。经治医师是诊断填写直接责任人医师职责医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床13

上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检14填写方法1、凡栏目中有“口〞者，需要在“口〞内填写相应阿拉伯数字。2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写“一〞。

填写方法1、凡栏目中有“口〞者，需要在“口〞内填写相应阿拉伯15红“口〞填写医疗付款方式红“口〞内填写相应数字，分为1、社会根本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。红“口〞填写16职业与年龄须填写具体的工作类别，如公务员、教师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统填写工人、干部、退休等。年龄需写出时、日、月、岁单位，不能用“Y〞代替“岁〞。职业与年龄须填写具体的工作类别，如公务员、教17身份证号

除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。身份证号除无身份证号或因其他特殊情况而无法18出院诊断：指病人出院时主治医师所做的70份病案首页书写全部正确当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将手术操作名称有五个根本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的+器械〔手术〕+入路。非死亡病例尸检项,用“—〞表示。非死亡病例尸检项,用“—〞表示。病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。慢性消耗性疾病临终前救治不按抢救计算。如无，即写无发现。1、凡栏目中有“口〞者，需要在“口〞内填写相应阿拉伯数字。奥狄括约肌切开取石术经内窥镜6、其他。指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。对损伤、中毒原因缺分析—应能表达三级医师负责制。工作单位及户口地址工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。假设无工作单位，填写“一〞。户口地址：按户口所在地填写。

出院诊断：指病人出院时主治医师所做的工作单位及户口地址工作单19入、出院时间及入、出院科别入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00入、出院科别写各科名称，不写层次；病室写XX层〔F〕XX号，如18F-02入、出院时间及入、出院科别20转科科别标志如果超过一次以上的转科，用“—〞连接表示。如普外—ICU—中医康复。

转科科别标志如果超过一次以上的转科，用“—〞连21

实际住院天数入院日与出院日只计算一天。如02.6.12入院，6.15出院，计住院天数为三天。实际住院天数22诊断门〔急〕诊诊断：指病人在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊诊断。诊断门〔急〕诊诊断：指病人在住院前，由门〔急23入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后的诊断。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次24主要诊断：指本次医疗过程中对身体安康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断：25其他诊断：除主要诊断及医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断。其他诊断：26入院时情况危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进展抢救的。急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗。一般：指除危、急情况以外的其他情况。入院时情况危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生27入院后确诊日期指明确诊断的具体日期，此确诊是指临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院仍不能确诊，可用“—〞填写。入院后确诊日期指明确诊断的具体日期，此确诊是指28出院情况治愈：指疾病经治疗后，疾病病症消失，功能完全恢复；或疾病病症消失，功能只受到轻微损害。如胃〔息肉〕病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病病症消失，但功能受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。或疾病病症减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转〔无变化〕或恶化。出院情况治愈：指疾病经治疗后，疾病病症消失，功能完29死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。其他：指入院后未进展治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。

死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死30非病人〔安康人〕：A、正常分娩、人工流产；B、住院体检：特殊调查和检查〔如传染病筛选〕；C、方案生育手术；D、整容手术者。随诊治疗〔继续治疗〕病人，如：按医嘱再次来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其他装置的安装和调整、器官供体。非病人〔安康人〕：A、正常分娩、人工流产；31医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开场或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复填写。医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括32病理诊断

指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断。

病理诊断33

损伤、中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。损伤、中毒的外部原因34

药物过敏

须填写具体的药物名称，如无，即写无发现。药物过敏35诊断符合情况符合：指主要诊断完全相符或根本符合〔存在明显的相符或相似之处〕。当所列主要诊断与相比较的前三个之一相符合，计为符合。诊断符合情况符合：36不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不符合：37不肯定：指疑诊或以病症、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别的。不肯定：38临床与病理诊断符合与否标准出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。临床与病理诊断符合与否标准出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为39指病理报告未作诊断结果，但其描述与出院诊断前三次诊断相关为不肯定。指病理报告未作诊断结果，但其描述与出院诊断前三次诊断相关为不40抢救与成功抢救：指对具有生命危险〔生命体征不平稳〕病人的抢救。。慢性消耗性疾病临终前救治不按抢救计算。

抢救与成功抢救：41每一次抢救都要有特别记录和病程记录〔包括抢救起始时间和抢救经过〕无记录者不按抢救计算每一次抢救都要有特别记录和病程记录〔包括抢救起始时间和抢救经42抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。抢救成功次数：43经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进展抢救按第二次抢救计算。经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进展抢救按第二次抢救44如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，那么前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，那么前几次抢救计45手术与操作

指手术及非手术操作，包括诊断性及治疗性操作名称。

手术与操作指手术及非手术操作，包括诊断性及治疗性操作名称46手术操作名称有五个根本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的+器械〔手术〕+入路。如：阑尾切除术奥狄括约肌切开取石术经内窥镜手术操作名称有五个根本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的47医师签名应能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。医师签名应能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、48在三级医院中，首页中“科主任〞可由病房负责医师代替。其他级别医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可指定其他主管病房医师代签。在三级医院中，首页中“科主任〞可由49三级医师签名是指管理本例病案的住院医师、主治医师和副主任以上职称医师签名。三级医师签名是指管理本例病案的住院医师、主治医师和副主任以上50主治医师名字必须是参加48小时查房的医师，假设主任医师代主治48小时查房，那主治医师这项填写主任医师名字。进修、实习医师书写病历，必须在相应的工程上填写名字。主治医师名字必须是参加48小时查房的医师，假设主任医师代主治51首页有些工程可以不填非手术操作病例，只要在手术操作日期项填写“一〞其他各项可以不填。非死亡病例尸检项,用“—〞表示。死亡病例的“随诊〞项，用“—〞表示。首页有些工程可以不填非手术操作病例，只要在手术操作日期项填写52无输血的输血反响项，用“—〞表示。签名栏内，无实习医师、进修医师等就不必填。用“—〞表示无输血的输血反响项，用“—〞表示。532021住院病案首页正确填写完整课件54住院病案首页正确填写住院病案首页正确填写55通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析共抽查231份

70份病案首页书写全部正确病案首页书写完全正确率达30.3%通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析56病案首页缺陷分类：首页中有缺项228次占57.1%首页中有错填55次占13.8%诊断书写不全或错误21次占5.3%病案首页缺陷分类：57手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%缺签名53次占13.3%损伤中毒原因填写不全或错14次占3.5%诊断符合情况及其他21次占5.3%手术、操作表填写不全或错误7次占1.8%58首页填写空缺的工程：较多的有其次有身份证入院情况入、出院时分确诊日期输血品种其它诊断血型某些操作首页填写空缺的工程：59首页错填多的工程有：无内容填写应以“—〞表示，但填成“无〞的有：转科、院内感染、病理诊断、过敏药物首页错填多的工程有：60住院天数诊断符合情况方框内未按阿拉伯数字填写填写成“—〞或写“无〞住院天数61诊断问题诊断不完整诊断主次不清楚缺补充诊断首页出院诊断与大病历诊断、出院诊断不符转科出院诊断书写不标准诊断问题62手术、操作项手术名称填写不完整手术切口类别填写不正确内科系统有些操作遗漏填写手术、操作项63签名缺主治医师签名，或缺代替主治查房的主任医师签名缺书写病历的住院医师签名各级医师名字非记录医师签名签名64损伤、中毒原因原因笼统书写成车祸、外伤等对损伤、中毒原因缺分析—

是他人有意加害、自己不小心误伤、或者是自杀损伤、中毒原因65其他诊断符合情况三日确诊转科病理抢救——

未按实际病情如实填写其他66医师职责

医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作关键的一步。经治医师是诊断填写直接责任人医师职责医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床67

上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检68填写方法1、凡栏目中有“口〞者，需要在“口〞内填写相应阿拉伯数字。2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写“一〞。

填写方法1、凡栏目中有“口〞者，需要在“口〞内填写相应阿拉伯69红“口〞填写医疗付款方式红“口〞内填写相应数字，分为1、社会根本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。红“口〞填写70职业与年龄须填写具体的工作类别，如公务员、教师、记者、煤矿工人、农民等。不能笼统填写工人、干部、退休等。年龄需写出时、日、月、岁单位，不能用“Y〞代替“岁〞。职业与年龄须填写具体的工作类别，如公务员、教71身份证号

除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。身份证号除无身份证号或因其他特殊情况而无法72出院诊断：指病人出院时主治医师所做的70份病案首页书写全部正确当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将手术操作名称有五个根本成分，但不一定全具备，部位+术式+目的+器械〔手术〕+入路。非死亡病例尸检项,用“—〞表示。非死亡病例尸检项,用“—〞表示。病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。慢性消耗性疾病临终前救治不按抢救计算。如无，即写无发现。1、凡栏目中有“口〞者，需要在“口〞内填写相应阿拉伯数字。奥狄括约肌切开取石术经内窥镜6、其他。指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。对损伤、中毒原因缺分析—应能表达三级医师负责制。工作单位及户口地址工作单位指就诊时病人的工作单位及地址。假设无工作单位，填写“一〞。户口地址：按户口所在地填写。

出院诊断：指病人出院时主治医师所做的工作单位及户口地址工作单73入、出院时间及入、出院科别入、出院时间填写到时。如02.9.04.13:00入、出院科别写各科名称，不写层次；病室写XX层〔F〕XX号，如18F-02入、出院时间及入、出院科别74转科科别标志如果超过一次以上的转科，用“—〞连接表示。如普外—ICU—中医康复。

转科科别标志如果超过一次以上的转科，用“—〞连75

实际住院天数入院日与出院日只计算一天。如02.6.12入院，6.15出院，计住院天数为三天。实际住院天数76诊断门〔急〕诊诊断：指病人在住院前，由门〔急〕诊接诊医师在住院证上填写的门〔急〕诊诊断。诊断门〔急〕诊诊断：指病人在住院前，由门〔急77入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后的诊断。入院诊断：指病人住院后由主治医师首次78主要诊断：指本次医疗过程中对身体安康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断：79其他诊断：除主要诊断及医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断。其他诊断：80入院时情况危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进展抢救的。急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗。一般：指除危、急情况以外的其他情况。入院时情况危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生81入院后确诊日期指明确诊断的具体日期，此确诊是指临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院仍不能确诊，可用“—〞填写。入院后确诊日期指明确诊断的具体日期，此确诊是指82出院情况治愈：指疾病经治疗后，疾病病症消失，功能完全恢复；或疾病病症消失，功能只受到轻微损害。如胃〔息肉〕病损切除术。好转：指疾病经治疗后，疾病病症消失，但功能受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。或疾病病症减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转〔无变化〕或恶化。出院情况治愈：指疾病经治疗后，疾病病症消失，功能完83死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。其他：指入院后未进展治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。

死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死84非病人〔安康人〕：A、正常分娩、人工流产；B、住院体检：特殊调查和检查〔如传染病筛选〕；C、方案生育手术；D、整容手术者。随诊治疗〔继续治疗〕病人，如：按医嘱再次来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其他装置的安装和调整、器官供体。非病人〔安康人〕：A、正常分娩、人工流产；85医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开场或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复填写。医院感染名称指在医院内获得的感染疾病名称，包括86病理诊断

指各种活检，细胞学检查及尸检的诊断。

病理诊断87

损伤、中毒的外部原因

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。损伤、中毒的外部原因88

药物过敏

须填写具体的药物名称，如无，即写无发现。药物过敏89诊断符合情况符合：指主要诊断完全相符或根本符合〔存在明显的相符或相似之处〕。当所列主要诊断与相比较的前三个之一相符合，计为符合。诊断符合情况符合：90不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不符合：91不肯定：指疑诊或以病症、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别的。不肯定：92临床与病理诊断符合与否标准出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。临床与病理诊断符合与否标准出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为93指病理报告未作诊