多器官功能障碍综合征课件

多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征1教学大纲掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗了解：急性肝衰竭、应激性溃疡的发病机制、临床表现和诊断教学大纲掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、发病机制、临2MODS（MultipleOrganDisfunctionSyndrome）MODS（MultipleOrganDisfunctio3外科疾病常见于：

1.脓毒症(sepsis)

2.大量失血（hemorrhage）失液

3.休克与复苏（anabiosis）后4.组织或器官缺血(ischemia)

5.器官坏死(necrosis)6.诊疗技术操作不当7.既往有慢性疾病外科疾病常见于：

1.脓毒症(sepsis)

2.4创伤失血失液心呼骤停缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染坏死细胞损伤炎症介质泛滥器官系统障碍创伤缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染细胞损伤炎症介质泛滥器官系5单核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介质溶酶体酶弹性蛋白酶凝血因子炎症介质炎症介质泛滥炎症细胞感染出血损伤等体液系统活性胺缓激肽IFN补体

SIRS单核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介质溶酶体酶弹性蛋6临床表现1.速发型（formequick）2.迟发型（formetardive）临床表现7如何诊断MODS?MODS与MOF的关系如何界定?现在还没有公认的MODS诊断标准。一般认为，MODS的主要诊断依据有：①有创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史；②存在全身炎症反应综合征和/或代偿性抗炎反应综合征的临床表现；③存在2个或2个以上系统或器官功能障碍。早期准确地判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键。

如何诊断MODS?MODS与MOF的关系如何界定?现在还没有8多年来，关于MODS的诊断多是在器官功能障碍的晚期阶段，即MOF的诊断标准，但标准相差较大，包括的器官数量也不一致，对“衰竭”一词的理解有很大的分歧，是指受损器官功能失代偿早期、失代偿期、还是终末衰竭期?从临床医学治疗的角度，显然不是指后者，因为它把治疗意义降为最低。可从诊断标准的可操作性考虑，衰竭标准更容易统一。正是因为这种认识上的差异，30多年来，已提出20多个关于MOF的诊断标准12J。我国MOF的诊断标准多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准。多年来，关于MODS的诊断多是在器官功能障碍的晚期阶段，即M91.肺功能不全呼吸频率>20~25次/min，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg.氧合指数（PaO2/FiO2）<300，不论吸入氧浓度多少及是否使用呼气末正压呼吸（PEEP）。X线胸片开始可见双侧肺浸润。2.肝衰竭出现黄疸或肝功能不全。血清总胆红素>34.2μmol/L（2mg/100ml），血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶在正常值上限的2倍以上。3.肾衰竭：血清肌酐浓度>177μmol/L（2mg/100ml）。4.胃肠道衰竭：腹胀，肠鸣音减弱。内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血。

1.肺功能不全105.凝血系统衰竭：血小板计数<120×109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上。6.心功能衰竭：心率校正值即以血压校正的心率（pressure-adjustedheartrate，PAHR）>10.PAHR=心率×右心房压或中心静脉压/平均血压。7.中枢神经系统功能不全：Glasgow昏迷评分<15.------1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准。5.凝血系统衰竭：血小板计数<120×109/L，凝血时111.积极治疗原发病2.重点监测生命指征3.防治感染4.改善全身状况5.保护胃肠黏膜6.及早治疗最早放生功能障碍的器官1.积极治疗原发病12ARF(acuterenalfailure)ARF(acuterenalfailure)131．肾前性（prerenal）：2．肾性（renal）：3．肾后性（postrenal）：1．肾前性（prerenal）：141．肾缺血（renalischemia）：肾血流量减少-肾小球滤过率下降2.肾小管变性坏死3.肾缺血-再灌注损伤4.肾小管阻塞5.肾内液体动力学变化1．肾缺血（renalischemia）：肾血流量减少-肾15少尿期（oliguriastage）：①尿量减少②水、电解质和酸碱平衡失调：水中毒，三高三低，酸中毒③尿毒症：氮质血症④出血倾向及贫血少尿期（oliguriastage）：16多尿期①尿量逐渐增多②缺水③低血钠、低血钾、低血钙多尿期17非少尿型特点：尿量不减少，临床表现轻，进展缓慢，并发症少。但高分解型急性肾衰竭可有严重并发症。非少尿型18诊断1.病史2.临床表现3.实验室检查：尿液、血液（肾功能、生化）4.补液试验5.肾穿刺活检诊断19预防1.保证肾血流灌注：及时补充血容量2.保护肾小管通畅：碱化尿液、应用甘露醇3.预防肾细胞损伤：嘌呤核苷酸类、氧自由基清除剂、血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂预防20治疗1.少尿期：①限制水分和电解质②防治高钾血症③纠正酸中毒④营养支持⑤控制感染⑥血液净化2.多尿期：①营养支持②防治感染③保持水、电解质平衡治疗21血液透析血液透析22血液透析血液透析23

ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）

ARDS24SIRS是根本原因SIRS是根本原因25病理生理1.肺毛细血管通透性增加2.肺容量降低3.肺顺应性降低4.肺内分流增加和通气/血流比例失调病理生理261.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。无啰音，影像无改变。2.进展期：明显的呼吸困难和发绀，意识障碍，体温升高。有啰音，影像有点片状阴影。白细胞计数增多。1.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。无啰音，影像无改变。27急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义）1.时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。2.胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义）283.肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。4.氧合状态：轻度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼气末正压(PEEP)或持续气道正压(CPAP)≤5cmH2O3.肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭29中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1,000m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×(大气压力/760)。中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEE30常见的病原菌有铜绿假单胞菌、金葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、产气杆菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、真菌、变形杆菌等，但不排除其他分支杆菌及机会致病菌等病原菌。常见的病原菌有铜绿假单胞菌、金葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、31治疗上选择相对应的敏感抗菌药物，首选哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁或美罗培南等，选择不同种类的抗菌药物联合用药或抗菌药物轮替使用，尽可能覆盖杆菌、球菌，必要时联用抗真菌药治疗上选择相对应的敏感抗菌药物，首选哌拉西林/他唑巴坦、头孢32激素：在应用时间和疗程上存在较大争议，也是目前急性呼吸窘迫综合征治疗方面研究方向之一。激素：在应用时间和疗程上存在较大争议，也是目前急性呼吸窘迫综33⑤氧自由基消除剂、抗氧化剂及免疫治疗⑥免疫治疗⑦内皮祖细胞（endothelialprogenitorcell，EPC）6.体外膜氧合(ECMO)与血管内氧合器（IVOX）⑤氧自由基消除剂、抗氧化剂及免疫治疗34多器官功能障碍综合征课件35多器官功能障碍综合征课件36多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征37教学大纲掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、发病机制、临床表现、诊断与治疗了解：急性肝衰竭、应激性溃疡的发病机制、临床表现和诊断教学大纲掌握：MODS、ARF、ARDS的病因、发病机制、临38MODS（MultipleOrganDisfunctionSyndrome）MODS（MultipleOrganDisfunctio39外科疾病常见于：

1.脓毒症(sepsis)

2.大量失血（hemorrhage）失液

3.休克与复苏（anabiosis）后4.组织或器官缺血(ischemia)

5.器官坏死(necrosis)6.诊疗技术操作不当7.既往有慢性疾病外科疾病常见于：

1.脓毒症(sepsis)

2.40创伤失血失液心呼骤停缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染坏死细胞损伤炎症介质泛滥器官系统障碍创伤缺血缺氧再灌注菌毒移位毒素感染细胞损伤炎症介质泛滥器官系41单核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介质溶酶体酶弹性蛋白酶凝血因子炎症介质炎症介质泛滥炎症细胞感染出血损伤等体液系统活性胺缓激肽IFN补体

SIRS单核中粒嗜酸IL-1IL-2TNF-α促炎介质溶酶体酶弹性蛋42临床表现1.速发型（formequick）2.迟发型（formetardive）临床表现43如何诊断MODS?MODS与MOF的关系如何界定?现在还没有公认的MODS诊断标准。一般认为，MODS的主要诊断依据有：①有创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史；②存在全身炎症反应综合征和/或代偿性抗炎反应综合征的临床表现；③存在2个或2个以上系统或器官功能障碍。早期准确地判断SIRS和器官功能障碍是MODS诊断的关键。

如何诊断MODS?MODS与MOF的关系如何界定?现在还没有44多年来，关于MODS的诊断多是在器官功能障碍的晚期阶段，即MOF的诊断标准，但标准相差较大，包括的器官数量也不一致，对“衰竭”一词的理解有很大的分歧，是指受损器官功能失代偿早期、失代偿期、还是终末衰竭期?从临床医学治疗的角度，显然不是指后者，因为它把治疗意义降为最低。可从诊断标准的可操作性考虑，衰竭标准更容易统一。正是因为这种认识上的差异，30多年来，已提出20多个关于MOF的诊断标准12J。我国MOF的诊断标准多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准。多年来，关于MODS的诊断多是在器官功能障碍的晚期阶段，即M451.肺功能不全呼吸频率>20~25次/min，动脉血氧分压（PaO2）<70mmHg.氧合指数（PaO2/FiO2）<300，不论吸入氧浓度多少及是否使用呼气末正压呼吸（PEEP）。X线胸片开始可见双侧肺浸润。2.肝衰竭出现黄疸或肝功能不全。血清总胆红素>34.2μmol/L（2mg/100ml），血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或碱性磷酸酶在正常值上限的2倍以上。3.肾衰竭：血清肌酐浓度>177μmol/L（2mg/100ml）。4.胃肠道衰竭：腹胀，肠鸣音减弱。内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血。

1.肺功能不全465.凝血系统衰竭：血小板计数<120×109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长达对照的2倍以上。6.心功能衰竭：心率校正值即以血压校正的心率（pressure-adjustedheartrate，PAHR）>10.PAHR=心率×右心房压或中心静脉压/平均血压。7.中枢神经系统功能不全：Glasgow昏迷评分<15.------1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准。5.凝血系统衰竭：血小板计数<120×109/L，凝血时471.积极治疗原发病2.重点监测生命指征3.防治感染4.改善全身状况5.保护胃肠黏膜6.及早治疗最早放生功能障碍的器官1.积极治疗原发病48ARF(acuterenalfailure)ARF(acuterenalfailure)491．肾前性（prerenal）：2．肾性（renal）：3．肾后性（postrenal）：1．肾前性（prerenal）：501．肾缺血（renalischemia）：肾血流量减少-肾小球滤过率下降2.肾小管变性坏死3.肾缺血-再灌注损伤4.肾小管阻塞5.肾内液体动力学变化1．肾缺血（renalischemia）：肾血流量减少-肾51少尿期（oliguriastage）：①尿量减少②水、电解质和酸碱平衡失调：水中毒，三高三低，酸中毒③尿毒症：氮质血症④出血倾向及贫血少尿期（oliguriastage）：52多尿期①尿量逐渐增多②缺水③低血钠、低血钾、低血钙多尿期53非少尿型特点：尿量不减少，临床表现轻，进展缓慢，并发症少。但高分解型急性肾衰竭可有严重并发症。非少尿型54诊断1.病史2.临床表现3.实验室检查：尿液、血液（肾功能、生化）4.补液试验5.肾穿刺活检诊断55预防1.保证肾血流灌注：及时补充血容量2.保护肾小管通畅：碱化尿液、应用甘露醇3.预防肾细胞损伤：嘌呤核苷酸类、氧自由基清除剂、血管紧张素转化酶抑制剂、钙离子拮抗剂预防56治疗1.少尿期：①限制水分和电解质②防治高钾血症③纠正酸中毒④营养支持⑤控制感染⑥血液净化2.多尿期：①营养支持②防治感染③保持水、电解质平衡治疗57血液透析血液透析58血液透析血液透析59

ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）

ARDS60SIRS是根本原因SIRS是根本原因61病理生理1.肺毛细血管通透性增加2.肺容量降低3.肺顺应性降低4.肺内分流增加和通气/血流比例失调病理生理621.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。无啰音，影像无改变。2.进展期：明显的呼吸困难和发绀，意识障碍，体温升高。有啰音，影像有点片状阴影。白细胞计数增多。1.初期：呼吸加快，有呼吸窘迫感。无啰音，影像无改变。63急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义）1.时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。2.胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义）643.肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。4.氧合状态：轻度：PaO2/