执业医师考试-病例分析

病例分析1、慢性阻塞性肺气肿诊断：=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音 +桶状胸鉴别：哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎 +特发性肺纤维化进一步检查：肺功能检查 +血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏 +肺纤支镜治疗原则：稳定期（戒烟 +氧疗+康复治疗+支气管扩张剂 +糖皮质激素+药敏抗生素）急性期：通畅气道（支气管扩张剂 +糖皮质激素） +抗感染治疗（药敏 +止咳、祛痰）+合并2型呼衰治疗（持续低流量给氧） +合并肺心病、右心衰治疗（利尿、扩管、强心）2、肺炎诊断：=诱因（受凉、疲劳、醉酒感染） +咳嗽咳痰（脓性） +发热（高热、寒战） +肺实变（语音震颤）、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移 +X线（大片状渗出或实变影、胸腔积液）鉴别：各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别 +肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎进一步检查：病原学（痰涂片、痰培养、药敏） 、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能治疗原则：休息对症（退热、止咳、祛痰、吸氧） +抗感染（药敏） +重症（抗休克、机械通气）3、支气管哮喘诊断：=变应原（冷空气、化学刺激、花粉） +反复发作喘息、气急胸闷、咳痰

+哮鸣音（呼气相）

+哮喘家族史鉴别：心源性哮喘 +COPD+支气管肺癌+支气管扩张进一步检查：肺功能+血气分析+特异性变应原检测治疗原则：脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂 +糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗（脱敏）4、支气管肺癌诊断：=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+X线（团块状阴影）鉴别：肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染进一步检查：胸部CT（增强）+支气管镜活检 +肿瘤标记物+痰找瘤细胞治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持） +手术为主+化疗+放疗5、呼吸衰竭诊断：=原发病（

COPD+哮喘

+肺实质、间质病变、肺血管病变等）

+病史体征（呼吸困难

+发绀）

+血气分析PaO2<60mmHg(PaCO2>50mmHg)鉴别：原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症进一步检查：病原学检查（痰涂片、痰培养、药敏） +原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片治疗原则：营养支持+保持气道通畅（抗感染、祛痰、气管插管人工通气） +氧疗（持续性低流量） +改善通气（支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂） +纠正水电解质酸碱 +预防并发症（消化道出血 +肾衰）6、肺结核（结核性胸膜炎）诊断：=结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦） +咳嗽咳痰（咯血） +ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑ +胸片（片状阴影有空洞） +痰涂片抗酸杆菌 +肺活检（干酪性坏死） +抗生素无效鉴别：细菌性肺炎 +肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤进一步检查：痰涂片染色、痰结核培养 +PPD+胸片（CT）+支气管镜（活检）治疗原则：抗结核（早期、联合、适量、规律、全程 -异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）

+营养支持

+大咯血治疗（垂体后叶素 +酚妥拉明+支气管动脉栓塞） +外科手术（内科无效）7、结核性心包炎诊断：=结核中毒症状 +其他（心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、+心尖搏动弱心音遥远 +心包镜活检鉴别：化脓性心包炎 +中肿瘤性心包炎 +心脏损伤综合征进一步检查：ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑ +心脏X线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检治疗原则：一般治疗（吸氧、营养） +心包穿刺减压+抗结核+心包切除术（心包狭窄）

）+心包摩擦音8、肠结核诊断：=结核中毒症状+其他（腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块） +肠梗阻+X线回盲部跳跃征 +结肠镜（干酪性坏死）+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别：克罗恩病+溃疡性结肠炎+阿米巴肠炎+右侧结肠癌进一步检查：抗结核治疗试验（ 2-6周有效）+结肠镜活检找结核分支杆菌治疗原则：一般治疗（休息、营养） +抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱） +手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）9、结核性腹膜炎诊断：=结核中毒症状 +其他（腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻） +肠梗阻+X线钡餐肠粘连 ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别：肝硬化及恶性肿瘤腹水 +克罗恩+溃疡性结肠炎进一步检查：抗结核治疗试验（ 2-6周有效）+腹腔镜活检+X线B超CT排除其他肿瘤治疗原则：一般治疗（休息、营养） +抗结核+对症（抗胆碱能、纠水电解质酸碱） +手术（内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等）10、肋骨骨折（

4—7肋骨，常合并血气胸

）诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛 +胸壁畸形反常呼吸运动（连枷胸）鉴别：胸壁软组织损伤进一步检查：诊断一般明确治疗原则：一般治疗（休息、固定、输液、营养） +镇痛（镇痛、镇静剂）胸胸腔闭式引流

+骨摩擦感+胸片+清理呼吸道+肋骨钉 抓治疗+合并血气11、外伤性血气胸诊断：=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变动体位加剧 +呼吸急促、心率快、血压低 +胸片CT（胸腔积液与气胸线）鉴别：结核性胸膜炎 +恶性胸腔积液进一步检查：测中心静脉压 +胸腔穿刺+开胸探查治疗原则：非进行性血气胸 一般治疗+抗生素预防+镇痛（镇痛、镇静剂） +胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流）进行性血气胸 及时开胸探查 +抗休克12、高血压

(原发性占

95%)诊断：=收缩压>140and\or 舒张压>90，分三级合并危险因素鉴别：主要鉴别是原发还是继发（肾实质性 or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄）进一步检查：检测血压、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查治疗原则：控制危险因素（血脂、血糖、吸烟、饮酒） +饮食营养运动减肥（减少钠盐、补充钙钾） +降压（利尿剂、β2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、 ACEI、ARB）小剂量开始，合理搭配，平稳降压个体化13、心绞痛诊断：=发作性胸骨后疼痛 +休息or硝酸甘油缓解+心电图ST段改变+心肌坏死标记物正常鉴别：急性心肌梗死 +肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变进一步检查：动态心电图 +动态心肌坏死标记物 +血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影治疗原则：一般治疗（休息、吸氧、心电监护、输液） +镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、β 2受体阻滞剂） +抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素） +降压（ACEI）+介入治疗14、心肌梗死诊断：=更强持续性胸痛 +休息or硝酸甘油不缓解 +心电图ST段抬高+心律失常（室早室速） +心肌坏死标记物增高鉴别：心绞痛+主动脉夹层+急性肺动脉栓塞 +急腹症+急性心包炎进一步检查：动态心电图 +动态心肌坏死标记物 +胸片CT排除肺梗死+超声心动图+冠脉造影治疗原则：一般治疗（卧床休息、吸氧、心电监护） +镇痛（吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱）抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素） +再灌主心肌（介入、溶栓、冠脉搭桥） +消除心律失常（电除颤、利多卡因、人工心脏起搏）+抗休克+治疗心衰+心梗二级预防15急性左心衰诊断：=表现（严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉红色泡沫痰） +双肺满布湿性啰音和哮鸣音+心衰标志物 B型脑钠离肽（BNP>400pg/ml），NT-proBNP>1500pg/ml鉴别：支气管哮喘 +心包积液+肝硬化腹水+肺水肿进一步检查：胸片（弥漫满布大片阴影） +超声心动图+放射性核素+有创血流动力学治疗原则：一般治疗（休息、坐位双腿下垂，正压给氧，酒精抗泡沫） +镇静镇痛（吗啡） +利尿（呋塞米） +扩管（硝普钠）+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂） +强心（洋地黄） +机械辅助治疗胃食管反流病诊断：=症状（烧心、反酸、胸痛） +内镜检查（食管粘膜破损并排除其他） +食管 PH值检测（过度酸暴露） +PPI治疗试验（7-14天有效）鉴别：引起胸痛的其他（冠心病） +食管癌+消化性溃疡进一步检查：内镜+食管PH值+食管X线+食管滴酸试验（引起烧心反酸胸痛为阳性） +食管测压治疗原则：一般治疗（控制饮食习惯、避免腹压增高等） +药物治疗（促胃动力、 H2RA、PPI、抗酸剂）+手术（内科无效，胃底折叠术） +内镜治疗（食管扩张） +并发症治疗注意：促胃动力（多潘立酮、莫沙必利） H2RA（替丁）PPI（拉唑）抗酸剂（碳酸氢钠，氢氧化铝）17、急性胃炎诊断：=急性起病+病因（感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化） +症状（上腹痛、恶心呕吐、食欲不振，可有呕血黑便）+解痉药物可缓解 +出血24-48h内胃镜检查（胃粘膜急性炎症性病变： 胃粘膜多发糜烂、 溃疡、、出血灶）鉴别：急性胆囊炎 +急性胰腺炎+急性阑尾炎进一步检查：出血24-48h内胃镜检查治疗原则：一般治疗（休息与合理饮食） +对症（解痉药物） +去除病因（如抗感染） +抑制胃酸（H2RA+PPI）+保护胃粘膜（硫糖铝） +出血较多止血（去甲肾上腺素）输液抗休克18、慢性胃炎诊断：=慢性起病反复 +消化道症状（上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振） +胃镜（炎症、萎缩、肠化生）+幽门螺杆菌 Hp+恶性贫血（自身免疫性胃炎）鉴别：消化性溃疡 +早期胃癌+肝胆胰等疾病进一步检查：胃镜活检+Hp检测+肝胆胰B超（CT）+X线钡餐造影+壁细胞抗体、内因子抗体检测治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物） +根除Hp+对症（促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂） +随访（不典型增生）+手术19、消化性溃疡诊断：=慢性过程、周期性、节律性上腹痛（ DU饥饿痛进餐缓解， GU餐后约1小时痛）+消化道症状+胃镜活检证实溃疡+X线钡餐出现龛影（确诊价值） +长期NSAID用药史鉴别：慢性胃炎+肠结核+阿米巴+溃疡性结肠炎 +消化道肿瘤（胃癌、结肠癌等）进一步检查：胃镜活检+X线钡餐+Hp检测+胃液分析、血清胃泌素检测治疗原则：一般治疗（休息、营养饮食、药物） +药物三联（促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂 +抗生素）+手术（内科治疗无效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变）20、溃疡性结肠炎诊断：=腹泻（黏液脓血便）、腹痛、消化道症状 +结肠镜活检+X线钡餐（连续性病变、结肠袋消失、铅管状）鉴别：细菌性痢疾 +阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征进一步检查：Blood(ESR与CRP↑)+Stool( 镜下脓/红细胞)+结肠镜+X线钡餐治疗原则：一般治疗（休息、营养、补液、纠水电解质酸碱） +药物（氨基水杨酸 /柳氮磺砒啶、糖皮质激素 /泼尼松、免疫抑制剂 硫唑嘌呤）+手术（内科治疗无效或不能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变）21、内痔诊断：=病史（无痛性便血，鲜血） +静脉团块样异物鉴别：直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗（纤维性饮食、大便通畅） +止血（5%鱼肝油酸钠） +手术（痔切除）22、肛裂诊断：=病史（疼痛、便秘、出血）三联征（ 肛裂、前哨痔、肛乳头肥大 ）鉴别：炎症性肠病 +直肠肛管肿瘤进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴） +局麻后扩肛+手术（肛裂切除、肛管内括约肌切断术）23、肛门周围脓肿诊断：=病史（肛周跳动性疼痛） +直肠指诊（肛周红肿热痛，中心部位有 波动感）鉴别：炎症性肠病 +直肠肛管肿瘤继发感染进一步检查：直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物+诊断性穿刺治疗原则：一般治疗（口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴） +抗生素+手术（脓肿切开引流）24、肝硬化诊断：=病史（病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病） +临床表现（乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水）+肝脏超声（门、脾静脉直径增宽） +上消化道 X线（食管胃底静脉曲张 ）+肝脏穿刺活检（ 假小叶）+脾大鉴别：结核性/化脓性腹膜炎+肿瘤性腹水+原发性肝癌进一步检查：血尿常规+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝脏超声+上消化道 X线+内镜+肝脏穿刺活检 +腹腔镜直视活检治疗原则：一般治疗（休息、饮食、药物） +腹水（利尿、、放腹水、输注白蛋白） +手术（分流术、断流术、脾切除）+并发症治疗（上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征） +肝移植（晚期肝硬化）25、急性胆囊炎（胆石症）诊断：=诱因（油腻饮食） +发作性右上腹剑突下疼痛（向右腰背部放射） +Murphy征阳性+B超（见结石） +WBC↑中性粒+腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）鉴别：消化性溃疡穿孔 +急性胰腺炎+其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻） 、胆总管结石（胆管炎）进一步检查：腹部B超+X线腹部平片+血尿淀粉酶治疗原则：非手术治疗（禁食、抗炎、解痉止痛、输液） +手术（胆囊切除）26、急性梗阻性化脓性胆管炎 （胆总管结石）诊断：=Charcot三联征（寒战、高热、黄疸） +休克+中枢神经受抑制（ Reynolds五联征）鉴别：医源性胆道损伤 +胆道下段肿瘤进一步检查：腹部B超+术前准备检查治疗原则：抗感染抗休克 +积极术前准备+急诊开腹探查（总胆管切开、探查取结石去梗阻、引流）27、急性胰腺炎诊断：=诱因（胆石症、饮酒暴饮暴食） +表现（腹痛首发解痉药不缓解、腰背部放射、恶心呕吐腹胀、低血压休克、发热、水电解质酸碱紊乱 +Grey-Turner/Cullen 征阳性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高 +预后不良提示（血钙<2mmol/L+血糖>mmol/L）+腹腔穿刺发现高淀粉酶活性腹水鉴别：消化性溃疡穿孔 +其他急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻） 、胆总管结石（胆管炎） +心梗进一步检查：动态血尿淀粉酶 +CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT（诊断胰腺坏死最佳方法）治疗原则：一般治疗（心电监护、给氧、禁食与肠外营养、胃肠减压、输液抗休克、 、纠水电解质酸碱紊乱抗感染、抑酸、中医中药） +抑制胰腺分泌与抑制胰酶活性（生长抑素、奥曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝脂） +内经下Oddi括约肌切开术+外科（腹腔灌洗、手术）28、急性阑尾炎诊断：=转移性右下腹疼痛 +右下腹麦氏点压痛反跳痛腹肌紧张 +WBC↑中性粒、核左移 +伴恶心呕吐、发热腹胀 +鉴别：其他急腹症（消化性溃疡穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、输尿管结石、宫外孕黄体破裂）进一步检查：血尿便常规 +腹部B超X线+女性育龄期 HCG+血尿淀粉酶治疗原则：手术治疗（阑尾切除、浓重切开引流） +非手术治疗（单纯行阑尾炎休息、营养、抗生素）29、消化性溃疡穿孔 （合并急性弥漫性腹膜炎）诊断：=消化性溃疡病史 +腹膜刺激征+X线（隔下游离气体） +诊断性穿刺（食物残渣胃液）鉴别：其他急腹症（肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、宫外孕黄体破裂）进一步检查：X线（隔下游离气体） +诊断性穿刺（食物残渣胃液） +女性育龄期 HCG+血尿淀粉酶+腹部B超治疗原则：一般治疗（禁食胃肠减压、输液抗休克、纠水电解质酸碱紊乱、抗感染、抑酸） +手术治疗（穿孔修补术+胃大部切除术）30、肠梗阻诊断：=病史（腹部外伤手术史、疝、肿瘤、腹膜肠道炎症） +症状（腹胀腹痛、呕吐、停止排气） +体征（腹胀、肠型、蠕动波、局限性压痛或包快、肠鸣音亢进或消失） +腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面） +X线钡剂灌肠鉴别：消化性溃疡穿孔 +急性胰腺炎+胆石症胆囊炎+急性阑尾炎+肠道恶性肿瘤+肠道结核进一步检查：腹部X线平片（肠管扩张、胀气、阶梯状夜气平面） +X线钡剂灌肠+诊断性腹穿+腹部B超治疗原则：一般治疗（禁食、胃肠减压、抗炎、纠水电解质酸碱紊乱） +手术（开腹探查、解除梗阻）31、异位妊娠诊断：=停经史+症状（腹痛、阴道流血、晕厥、休克） +宫颈举痛+后穹窿饱满触痛 +扪及肿块+血尿βHCG阳性+B超（宫内正常，宫外有心管博动）鉴别：流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转进一步检查：血尿βHCG+B超+后穹窿穿刺+腹腔镜检查+子宫内膜病检治疗原则：期待疗法+药物治疗（MTX化疗、中药）+手术（腹腔镜+开腹—剥离修补或根治性切除）32、卵巢囊肿蒂扭转诊断：=体位改变后突发一侧下腹剧痛 +恶心呕吐、休克 +双合诊扪及压痛包快（张力较高）鉴别：异位妊娠破裂 +黄体破裂+急性盆腔炎进一步检查：腹部B超+血清CA125+术前常规化验治疗原则：一般治疗+急诊开腹手术33、急性盆腔炎诊断：=常见症状（发热、腹痛、阴道分泌物增多、腹膜炎、局部压迫膀胱直肠刺激征、急性面容）性分泌物、宫颈充血水肿举痛、宫体压痛等）鉴别：异位妊娠+卵巢囊肿蒂扭转 +其他急腹症急性阑尾炎等进一步检查：ESR+CRP+B超及腹腔镜+分泌物培养与药敏治疗原则：一般治疗（休息、半坐卧位、物理降温） +抗生素治疗+必要时手术治疗

+妇检（阴道脓34、食管癌诊断：=进行性吞咽困难 +纤维食管镜活检 +食管吞钡X线双重对比造影鉴别：食管炎+食管橲室+食管静脉曲张 +食管良性肿瘤 +喷门失驰症进一步检查：纤维食管镜活检 +食管吞钡 X线双重对比造影 +CT+骨扫描+肿瘤标记物治疗原则：一般治疗（休息、营养能量支持） +手术（食管切除、食管弓上吻合） +放化疗35、胃癌诊断：=相关病史（胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、黑便、大便潜血） +症状（上腹痛、食欲不振、体重下降、头晕乏力）+体征（上腹部包快、压痛、锁骨上淋巴结肿大）鉴别：消化性溃疡 +慢性胃炎进一步检查：胃镜活检+X线钡餐+B超CT（病变范围与转移） +肿瘤标记物治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术） ，辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗36、结肠癌诊断：=病史（家族性结肠息肉） +症状（大便习惯改变、间歇腹痛、黏液血便 ）+贫血貌+腹部包块+体重下降+大便潜血阳性鉴别：痢疾+肠结核+结肠良性肿瘤（息肉）进一步检查：结肠镜活检 +X线气钡灌肠+B超CT（病变范围与转移） +肿瘤标记物治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术） ，辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗37、直肠癌诊断：=直肠刺激症状 （排便不尽、肛门下坠、腹泻、里急后重、脓血便，大便次数增多） +官腔狭窄（大便变细变形、排便困难） +晚期侵犯症状+直肠指诊鉴别：内痔+直肠息肉进一步检查：直肠指诊+X线气钡灌肠+结肠镜+B超CT（病变范围与转移） +肿瘤标记物治疗原则：根据临床分期，手术为主（根治性切除、姑息性手术） ，辅以化疗，放疗，中医药、免疫治疗38、肝癌诊断：=病史（乙肝、肝硬化） +症状（肝区痛、向右肩右背部放射） +全身（食欲不振、乏力、消瘦、低热、腹胀）+晚期（腹水、贫血、发热、黄疸、出血倾向） +AFP>400ng/ml鉴别：肝良性肿瘤 +转移性肝癌+肝硬化+肝脓肿进一步检查：肿瘤标记物（ AFPCEA）+B超CT肝动脉造影+肝穿刺活检治疗原则：手术切除+肝动脉化疗栓塞 +综合（区域化疗、放疗、免疫、中医药） +肝移植39、胰腺癌（合并梗阻性黄疸）诊断：=症状（上腹部不适、 无痛性进行性黄疸 、全身症状）+实验室（TBIL、DBIL、CA19-9升高）+B超CT见占位性病变+X线钡餐（十二指肠曲扩大和反 3字征）鉴别：内科黄疸+结石梗阻性黄疸 +转移癌（肝癌） +壶腹周围癌进一步检查：肝功能与凝血 +肿瘤标记物+B超CT或MRCP治疗原则：手术为主（根治性切除：胰十二指肠切除、姑息性手术：手术或介入减黄）免疫治疗

，辅以化疗，放疗，中医药、40、腹部闭合性损伤 （合并内脏破裂： 脾、肾肝、胃肠 ）诊断：=明确腹部外伤史 +早期休克+持续性进行性加重腹部剧痛伴恶心呕吐

+腹膜刺激征、气腹、移动性浊音阳性

+呕血黑便血尿+诊断性腹穿（不凝血、消化液食物、胆汁）鉴别：损伤脏器间的鉴别进一步检查：腹部平片（隔下游离气体、肋骨骨折） +B超CT（腹腔积血、实质脏器损伤） ++诊断性腹穿治疗原则：一般治疗（心电监护、输液、输血、抗休克、抗感染、术前准备） +开腹探查（脏器修补或部分切除）41、腹股沟斜疝诊断：=腹壁或腹股沟可复性肿物鉴别：脂肪瘤、鞘膜积液、肿大淋巴结、曲张静脉团块进一步检查：局部鉴别需要（肿大淋巴结活检、胸腰椎 X线）治疗原则：非手术治疗（疝带压迫） +手术（无张力疝修补术、对崁顿性或绞窄性急诊手术处理：如肠管无坏死则还纳后疝修补，如有坏死，肠切除一期肠吻合并疝囊高位结扎）42、慢性乙型病毒性肝炎诊断：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA阳性+肝功能异常

+乙肝家族史鉴别：其他类型肝炎病毒、药物性肝炎进一步检查：乙肝相关抗原抗体、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及治疗原则：一般治疗（休息、能量营养支持、隔离治疗）抗病毒（

B超排外肝硬化肝癌INF-α、核苷酸类恩替卡韦

/替比夫丁）43、细菌性痢疾诊断：=肠道传染病（不洁饮食及接触史） +临床（腹痛腹泻、里急后重、黏液脓血便、发热、中毒、感染性休克）+大便培养痢疾杆菌鉴别：溃疡性结肠炎、阿米巴、克罗恩、结肠肿瘤进一步检查：大便常规、细菌培养、结肠镜检查治疗原则：一般治疗（休息、营养、肠道隔离） 、解痉（654-2、阿托品）、抗菌（氟喹诺酮类、氨基糖苷类、三代头孢）+对中毒性痢疾（迅速降温、控制惊厥、微循环障碍、抗休克、脑水肿、呼衰、抗菌）44、艾滋病诊断：=高危接触史+各种非常见感染（口腔念珠菌） +抗HIV、HIV-RNA、P24抗原阳性鉴别：急性期、无症状 HIV感染期、AIDS期之间的相互鉴别进一步检查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常规CD4阳性细胞计数治疗原则：一般治疗（休息、营养、隔离） +抗病毒治疗（非 /核苷类逆转录酶抑制剂 /蛋白酶抑制剂：二脱氧胞苷维乐命/沙奎那韦）联合应用鸡尾酒疗法

/45、急性肾小球肾炎诊断：=急性起病+β溶血链球菌感染 （后1-3周）+血尿、蛋白尿、水肿、高血压 +一过性氮质血症 +起病初血清补体C3下降（8周内恢复正常） +血清抗链球菌溶血素 O（ASO）滴度升高鉴别：其他致病原感染的急性肾炎 +系膜毛细管性肾炎 +急进型肾小球肾炎 +SLE+过敏性紫癜进一步检查：肾活检（确诊） +肾功能+尿常规+24小时尿蛋白定量 +ASO+C3治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养） +治疗感染灶(慢性反复发作扁桃体炎 )+对症（利尿、降血压、预防心脑合并症） +透析（急性肾衰竭）46、慢性肾小球肾炎诊断：=慢性起病迁延不愈 +血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全 +肾功能逐步恶化直至尿毒症期鉴别：继发性肾小球肾炎（ SLE、过敏性紫癜、肝炎） +高血压肾损害+慢性肾盂肾炎进一步检查：尿红细胞定相 +24小时尿蛋白定量 +抗核抗体、乙肝五项、双肾 B超+肾活检治疗原则：一般治疗（休息、低盐、输液、营养） +控制血压（<130/80，ACEI/ARB）+血小板解聚药染、妊娠、肾毒性药物

+避免劳累、感47、泌尿系统感染 （急性肾盂肾炎 、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎）诊断：=年轻已婚女性 +肾盂肾炎（一侧或双侧腰痛、高热寒战恶心呕吐、尿白细胞红细胞、管型）

+膀胱炎（尿路刺激，尿频尿急尿痛、排尿困难、肉眼血尿）鉴别：三者鉴别+急慢性肾炎+肾结核进一步检查：尿培养（药敏） +尿找菌（结核杆菌） +肾功能+双肾B超肾盂照影治疗原则：一般治疗（休息、去除病因诱因、能量营养、输液） +药敏抗生素

+女性妇检（感染源）48、慢性肾衰竭诊断：=肾损害或 GFR<60持续三月以上 +肾功能逐步恶化 +全身各系统表现（水电解质酸碱：水潴留或脱水、钾磷镁↑钙↓、代酸、消化、心血管、血液、神经肌肉、呼吸、内分泌、三大代谢）鉴别：急性肾衰竭进一步检查：肾功能、尿常规、尿红细胞定相 +24小时尿蛋白定量、抗核抗体、乙肝五项、血糖 +双肾B超+肾活检治疗原则：一般治疗（休息、营养支持、维持水电解质酸碱） +控制高血压糖尿病 +清除体内代谢毒素（口服吸附剂、大黄等+透析治疗）49、尿路结石（肾、输尿管、膀胱、尿道）诊断：=上尿路（与活动有关疼痛、血尿） +膀胱（排尿中断、膀胱刺激征） +镜下血尿、结晶尿 +影像学（B超、X线、静脉尿路造影、平扫 CT、放射性核素肾显像）鉴别：尿路结石部位（肾、输尿管、膀胱、尿道） 、泌尿系息肉、肿瘤进一步检查：尿常规、尿 pH值、肾功能、影像学（ B超、X线、静脉尿路造影、平扫 CT、放射性核素肾显像）治疗原则：一般治疗（休息、营养、解除尿路梗阻、解痉、止痛） +体外冲波粹石+取石（经皮肾镜、输尿管镜、腹腔镜、开放手术）50、前列腺增生诊断：=症状（尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁 --进行性排尿困难 ）+直肠指诊（触及前列腺增大、中央沟变浅）鉴别：膀胱颈痉挛、前列腺癌、尿路狭窄、神经性膀胱功能障碍进一步检查：B超、膀胱镜、尿流速检查、肿瘤标记物 PSA、放射性核素肾图治疗原则：一般治疗（休息、营养） +药物（α1受体阻滞剂、5α还远没抑制剂） +手术（经尿道电切、膀胱或耻骨后开放性+其他（激光、支架、热疗）51、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血诊断：=缺铁病史+实验室（低色素小细胞性、血清铁蛋白血清铁降低、总铁结合律升高）

+铁剂治疗有效=表现（贫血、出血、感染发热—无肝脾肿大） +血象（全血细胞减少、网织红绝对值底、淋巴细胞比例增高）+骨髓对部位增生减低 +抗贫血治疗无效=贫血、黄疸、脾大 +实验室（红细胞破坏增多、骨髓中幼红细胞代偿增生、红细胞寿命缩短）鉴别：（慢性病失血、铁粒幼细胞贫血、地中海贫血）（阵发性睡眠性血红旦白尿、骨髓增生异常综合征、底增生性急性白血病、巨幼细胞性贫血）（失血性贫血、家族性溶血性黄疸、骨髓纤维化、肿瘤侵犯骨髓）进一步检查：血常规+血涂片+网织红细胞计数尿便常规、潜血 +骨髓常规、活检、干细胞培养 +血清铁、铁蛋白、叶酸Vit-B12+肝肾功能、溶血相关检查治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）（口服或肌肉深部注射铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁）（急性造血干细胞移植、免疫抑制剂，慢性再障雄激素）（病因治疗，输血支持，药物糖皮质激素、免疫抑制剂，脾切除）52、特发性血小板减少性紫癜诊断：=血小板减少+骨髓（巨细胞数量增加、 发育成熟障碍）+泼尼松脾切除治疗有效 +阳性（血小板相关抗体 PAIg、血小板相关补体 PAC3）+血小板寿命缩短鉴别：与继发性相鉴别（ SLE、药物免疫性）进一步检查：血常规、骨髓检查与铁染色、出凝血功能、 PAIg、PAC3治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持）严重（血小板成分输注、大剂量免疫球蛋白、糖皮质激素、血浆置换）慢性（糖皮质激素首选、脾切除、免疫抑制剂、雄激素）53、急性白血病、慢性粒细胞性白血病诊断：=（贫血、出血、发热、易感染、组织器官侵润：淋巴肝脾、眼皮肤牙龈、中枢神经睾丸等） +血常规（血红蛋白、血小板减少，分类幼稚细胞增多） +骨髓（原始细胞 >30%）= 慢性隐袭+脾大巨脾+血常规（白细胞升高、分类各阶段粒细胞增多） +骨髓象（增生明显极度活跃） +Ph染色体及bcr/abl 融合基因阳性鉴别：（骨髓异常增生综合征、再障、巨幼细胞贫血、特发血小板减少紫癜、脾抗）（类白血病反应、骨髓纤维化、其他原因脾大）进一步检查：血常规、骨髓象、白血病细胞表面免疫学标志、染色体融合基因检查、其他治疗原则：一般治疗（休息、营养、防治感染、纠正贫血、控制出血）急性（早期联合足量分阶段化疗：长春新碱、泼尼松、柔红霉素、阿糖胞苷 +骨髓移植）慢性粒细胞性（羟基脲、 INF-α、骨髓移植）54、甲亢（Graves甲亢基础上合并甲状腺弥漫肿大、眼部侵润、胫前黏液水肿， TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb阳性）诊断：=高代谢（疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降） +甲状腺肿大+血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH减低鉴别：亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性毒性甲状腺炎、甲状腺肿瘤进一步检查：血清T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+甲状腺B超+I131摄取治疗原则：一般治疗（休息、营养、能量支持） +药物（硫脲类、咪唑类） +同位素（I131）+手术55、甲状腺肿瘤（腺瘤、癌）诊断：=随吞咽动作上下活动 的颈前肿物+压迫感（恶性声音嘶哑、呼吸吞咽困难、颈部淋巴结肿大）鉴别：（生理性、甲亢、炎症）甲状腺肿大 +颈部软组织其他肿瘤（脂肪、血管、纤维瘤）进一步检查：血清 T3、T4、FT3、FT4、TSH+TSH受抗体（TRAb\TSAb\TPOAb\TGAb）+血清钙、降钙素 +B超CT+细胞学穿刺病检治疗原则：明确良恶性（细胞学穿刺病检或术中冰冻切片）一般治疗（休息、营养、能量支持） +手术+术后内分泌（甲状腺片、甲状腺素片）56、糖尿病诊断：=血糖升高+三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻） +并发伴发症（严重代谢紊乱、感染、大血管微血管病变、糖尿病眼足、神经系统）鉴别：餐后血糖升高、急性应激状态进一步检查：血糖尿糖监测、 OGTT、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、 C肽释放试验、并发症检查治疗原则：健康教育+医学糖尿病饮食营养 +运动疗法+血糖监测+药物（促泌剂、双胍类、噻唑烷二酮、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素） +并发症治疗57、系统性红斑狼疮诊断：=青年女性+多组织器官受累 +免疫学异常（抗 dsDNA、Sm、抗磷脂抗体阳性 ）+ANA阳性鉴别：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤进一步检查：血尿常规、胸片、超声心动、头颅 MRI、ANA谱、补体（总补体、 C3\C4）、抗磷脂抗体治疗原则：一般治疗（休息、营养） +糖皮质激素+免疫抑制剂（早期大剂量、规律用药、减量维持、定期随访）58、类风湿性关节炎诊断：=晨僵>1小时+多处对称性关节炎 +风湿结节+类风湿因子阳性 +X线特征性骨侵蚀鉴别：骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、痛风感染性关节炎、 SLE关节受累进一步检查：抗CCP抗体+抗核抗体+血常规肝肾功能 +关节X线+ESR、CRP治疗原则：改善症状、控制病情、保护关节功能（抗风湿药：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺砒啶、生物制剂—联合用药）59、一氧化碳中毒诊断：=特殊职业或较高浓度 CO接触史+急性中枢神经损害 +口唇樱桃红+血液COHb测定鉴别：其他病因急性中枢神经损害（脑出血、脑梗死、脑炎） 、其他中毒（有机磷、戊巴比妥）进一步检查：血液COHb测定、头颅 CT治疗原则：一般治疗（远离接促 CO、氧疗、输液营养）+机械通气+防治脑水