功能性胃肠病诊治进展(任光荣)

功能性胃肠病诊治进展第一页，共三十八页。一、功能性胃肠病的概念与罗马标准

第二页，共三十八页。人类疾病分为两大类器质性病变:解剖结构异常并产生相应病症与体征功能性病变：功能性胃肠病〔functionalgastrointestinaldisorders,FGID〕功能性胃肠病：消化系统病症为临床表现，应用生化、影像学和内镜检查等并未发现有器质性病变第三页，共三十八页。罗马标准罗马I标准(1994年)罗马II标准(1999年)罗马III标准(2006年)第四页，共三十八页。罗马标准制定的意义进一步丰富了医学模式转变的内涵；进一步明确了FGID是一独立临床疾病；研究方法取得了突破性进展；促进了治疗新物的研发。第五页，共三十八页。医学模式的转变生物医学模式社会、神经和心理生物医学生物医学--社会--心理第六页，共三十八页。FGID是一独立临床疾病胃肠动力变化内脏高敏感性粘膜免疫炎症和肠道菌群改变脑—肠轴双向传入脑肠肽及其受体第七页，共三十八页。研究方法突破性进展胃肠道腔内阻抗检测技术三维超声检测法正电子发射计算机断层显象〔PET〕功能性磁共振〔fMRT〕第八页，共三十八页。FGID罗马Ⅲ分类〔2006〕〔成人〕A功能性食道疾病A1功能性烧心A2功能性食道源性胸痛A3功能性吞咽困难A4癔球病B功能性胃十二指病B1功能性消化不良B2嗳气症B3恶心和呕吐症B4成人反刍综合症C功能性肠病C1肠易激综合症C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性功能性肠病D功能性腹痛综合症E胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1胆囊功能障碍E2胆道Oddi括约肌功能障碍E3胰管Oddi括约肌功能障碍F功能性肛门直肠病F1功能性大便失禁F2功能性肛门直肠疼痛F3功能性排便障碍第九页，共三十八页。FGID罗马Ⅲ诊断人分类〔儿童〕G新生儿和婴儿功能性疾病G1婴儿反食G2婴儿反刍综合症G3周期性呕吐综合症H儿童和青少年功能性疾病H1呕吐和吞气症H1a青少年反刍综合症H1b周期性呕吐综合症H1c吞气症H2功能性胃肠相关性腹痛H2a功能性消化不良G4婴儿腹痛G5功能性腹泻G6婴儿排便困难G7功能性便秘H2b肠易激综合症H2c腹型偏头痛H2d儿童功能性腹痛H2d1儿童功能性腹痛综合症H3便秘和便失禁H3a功能性便秘H3b非潴留性粪便失禁第十页，共三十八页。二、功能性胃肠病的病理生理

第十一页，共三十八页。胃肠动力障碍动力障碍与5-HT及其受体、乙酰胆碱及其受体、NO和VIP等胃肠神经递质有关5-HT共有五种受体，即5-HT1R、5-HT2R、5-HT3R、5-HT4R和5-HT5R5-HT3R和5-HT4R与胃肠动力调节关系密切5-HT7R对胃肠运动和感觉的调控有重要作用乙酰胆碱〔Ach〕体内与毒覃碱型M受体结合引起平滑肌收缩和分泌，可分为M1、M2、M3、M4、M5R五个亚型M2、M3R与胃肠道平滑肌收缩密切相关第十二页，共三十八页。第十三页，共三十八页。胃动方〞对大鼠十二指肠组织中5-HT3R表达的影响————————————————————————————————————————————————组别数量△CT△△CT5-HT3RmRNA相对表达量

————————————————————————————————————————————————空白对照值511.42±0.130±0.131.0(0.9~1.1)模型组510.56±0.53-0.86±0.531.8(1.3~2.6)胃动方小剂量组512.63±1.511.21±1.510.4(0.2~1.2)胃动方中剂量组512.20±0.730.78±0.730.6(0.4~1.0)胃动方大剂量组512.24±0.270.82±0.270.6(0.5~0.7)莫沙比利组513.43±1.202.01±1.200.2(0.1~0.6)—————————————————————————————————————————————————第十四页，共三十八页。槟榔对胃肠动力障碍模型大鼠M2、RmRNA表达影响〔胃窦〕——————————————————————————————————————————————组别数量△CT△△CTM2、M3RmRNA相对表达

——————————————————————————————————————————————空白对照值53.98±0.130±0.311.0(0.8~1.2)模型组55.14±0.921.16±0.920.45(0.2~0.8)槟榔低剂量组54.6±0.210.62±0.210.65(0.6~0.8)槟榔中剂量组54.48±0.560.5±0.710.71(0.4~1.2)槟榔高剂量组54.38±0.820.4±0.820.76(0.4~1.3)莫沙比利组54.48±0.590.5±0.590.7(0.5~1.1)——————————————————————————————————————————————第十五页，共三十八页。功能性胃肠病与胃肠激素

中枢神经系统交感神经系统紊乱胃肠激素分泌失调胃肠运动节奏紊乱肠神经系统FD患者血浆胃动素水平降低FD患者空腹及餐后血浆胃动素〔MTL〕、胆囊收缩素〔CCK〕水平下调，血管活性肠肽〔VIP〕水平升高HP阳性FD患者，五肽胃泌素水平提高FD患者血浆MCT浓度降低，生长抑素〔SS〕浓度增高第十六页，共三十八页。功能性胃肠病与幽门螺杆菌的关系

Hp感染胃粘膜炎症胃感觉和运动异常FD患者中Hp感染率在30%—80%之间胃食道反流病〔GERD〕Hp感染成负相关Hp感染会增加IBS患者合并FD的机率第十七页，共三十八页。功能性胃肠病与心理社会因素

胃肠门诊中大约42%--61%的FGID伴有心理障碍〔焦虑和抑郁〕心理社会因素和应激脑—肠轴消化功能的异常〔肠神经的敏感性增高〕社会因素所造成的心理障碍也是功能性胃肠病发病原因生物—心理—社会的医学模式第十八页，共三十八页。功能性胃肠病的遗传机制

FGID有一定的家族聚集现象单卵孪生的共同患病率高于异卵孪生，IRS/100例，33%患者有家族史调节胃肠感觉、运动和分泌、神经递质相关基因编码肾上腺能受体、阿片受体、5-HT受体基因及G蛋白B3亚基〔GNB3〕基因调节分泌体液编码的脑肠肽：CCK受体基因粘膜炎症的介质和调节因子编码肿瘤坏死因子〔TNF〕和γ干扰素、白细胞介素〔IL〕和转化生长因子β1〔TGFβ1〕等基因第十九页，共三十八页。三、功能性胃肠病的药物治疗

第二十页，共三十八页。功能性胃肠病治疗策略的根本原那么建立良好的医患关系分析FGID的各种影响因素做好病症处理个性化方案的建立根据病情轻、中、重不同作分类处理心理治疗积极配合中西医结合治疗第二十一页，共三十八页。5-HT受体冲动剂和拮抗剂的应用————————————————————————————————————————————

分类药名效应————————————————————————————————————————————5-HT1B/D受体冲动剂舒马曲坦胃舒张、降低内脏敏感性5-HT3受体冲动剂YM—31636增加结肠动力5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼、托烷司琼降低内脏敏感性、昂丹司琼、格拉司琼减弱胃结肠反射雷莫司琼非选择性5-HT4受体冲动剂西沙比利莫沙比利加强LES张力，增加食道蠕动和胃肠收缩力扎考必利、伦扎必利加快远端结肠传输选择性5-HT4受体局部冲动剂替加色罗加强小肠和结肠传输，降低内脏敏感性选择性5-HT4受体完全冲动剂普卡必利加强小肠和结肠传输5-HT4受体拮抗剂哌波色罗减缓胃肠运动，延缓结肠通过时间但不改变感觉和顺应性其他5-HT7受体调节剂调节胃肠动力SSRI———————————————————————————————————————————————第二十二页，共三十八页。抗抑郁制剂与抗焦虑药物应用患者抑郁和焦虑病症常伴同存在疼痛患者无论有无抑郁，应给予抗抑郁药物治疗三环类抗抑药：阿米替林效果较好不同类型抗抑郁药之间，效果差异明显第二十三页，共三十八页。心理治疗认知行为疗法、放松训练催眠术、心理〔精神〕疗法、生物反响疗法等第二十四页，共三十八页。四、功能性胃肠的中医药治疗

第二十五页，共三十八页。中医药治疗的理论根底

纳差呃逆胃内外环境脾〔主运化，以升为顺〕胃肠诸气上逆恶心肠变化，神经胃〔主受纳，以通为用，动力呕吐动体液因素以降为顺〕紊乱胃失和降腹胀力失调腹痛改便异变外邪、内伤、情志、体质

第二十六页，共三十八页。中医药治疗FGID的策略健运脾胃，升清降浊疏肝解郁，调和脾胃寒温并用，辛开苦降温阳补肾，益气活血养阴第二十七页，共三十八页。FGID辨证分型论治脾胃虚弱胃肠热结胃阴亏虚胃气上逆中药辨证治疗效果有效率达92.5%第二十八页，共三十八页。FGID治疗大法补中升阳，和胃降气：补中益气汤、理中汤条达肝气，濡养肝阴：四逆散、一贯煎顺气和中：益胃汤加佛手、香椽通降镇逆：降逆用竹茹、枝子、代赫石、黄连、柿蒂、莱菔子等良姜、丁香、吴芋、肉桂、半夏、苏子、苏叶、乌药、沉香、降香、陈皮、厚朴等升清行气，化湿泄浊：木香顺气汤和沉香交泰丸养阴通降：玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等第二十九页，共三十八页。中药治疗FGID的药理研究

半夏泻心汤：小鼠胃排空明显影响，双向调节，胆碱能和5-HT有关枳实消痞丸：增强胃动力，加速胃排空莪术四逆散：促进胃排空作用旋复代赭汤：促胃动力作用，通过对5-HT系统发挥作用枳术汤〔古方〕：调整胃肠运动功能，可能与影响5-HT有关第三十页，共三十八页。针灸治疗根据?中医病证诊断疗效标准?辨证分型按经络、神经节段和辨证选穴，足阳明胃经为特点穴多种针刺方法疗程7-15天，1次/天或隔日1次疗效：有效率为86%~97%，治愈率为60%~73%第三十一页，共三十八页。针灸调节胃肠功能机制的研究研究脾虚与胃肠动力的关系从胃肠粘膜保护作用探讨防御机制从经脉脏腑相关理论探讨足阳明胃经与胃相关的机制第三十二页，共三十八页。针灸治疗的神经—内分泌—免疫网络调控

神经通路：中枢神经系统，自主神经系统和肠神经系统内分泌通路：针灸信息→下丘脑→垂体→肾上腺轴〔HPA〕→内分泌产生调节；免疫途径：针刺驱体感觉神经末梢，释放神经肽如P物质、生长抑素〔SS〕、降钙素基因相关肽〔CGKP〕，参与免疫功能的调节。第三十三页，共三十八页。其他治疗按摩推拿治疗，改善胃肠植物神经功能紊乱饮食调理：少吃多餐，细嚼慢咽，根底主食，食不求饱，冷热得当等原那么第三十四页，共三十八页。五、功能性胃肠病的中医药研究相关问题第三十五页，共三十八页。进一步标准和强化FGID中医诊断和分型标准〔FD和IRS〕遵循循证医学原那么难以客观评价分析中医临床试验设计的特殊性，中医和西医不同中医FGID临床试验研究报告的标准化重视复方、成分及经典方临床试验和机制探讨加强FGID相关的中医根底理论研究第三十六页，共三十八页。谢谢！第三十七页，共三十八页。内容总结功能性胃肠病诊治进展。枳实消痞丸：增强胃动力，加速胃排空。疗程7-15天，1次/天或隔日1次。疗效：有效率为86%~97%，治愈率为60%~73%。从经脉脏腑相关理论探讨足阳明胃经与胃相关的机制。内分泌通路：针灸信息→下丘脑→垂体→肾上腺轴〔HPA〕。谢谢第三十八页，共三十八页。养素过量与中毒维生素A可以促进生长、保护上皮组织，对防治皮肤干燥、眼干、夜盲症有一定的作用。超量摄入可导致中毒。人体摄入过量的维生素A所引起中毒综合征，称维生素A中毒。最早报道于16世纪90年代,北极探险者食用了含有大量维生素A的北极熊肝后数小时发生头痛、呕吐、嗜睡等症状，近年来，国内由于滥用维生素A浓缩剂,产生中毒症状者也时有报道,值得重视。病因成人多为食用含维生素A极高的食物,如鳕鱼、北极熊的肝等；儿童则多因意外服用大剂量维生素A补充剂而引起。

急性维生素A中毒多在食用后3-6小时发病。多发生于一次或多次连续摄入成人膳食推荐摄入量(RNI)的100倍，或儿童大于其RNI的20倍。临床表现1.急性中毒：表现为食欲减退、烦躁或嗜睡、呕吐、前囱膨隆、头围增大等。颅内压增高在急性中毒中较常见。

2.慢性中毒：早期出现烦躁、食欲减退、低热、多汗、脱发，以后有典型的骨痛症状，呈转移性疼痛，可伴有软组织肿胀，有压痛点而无红、热征象，以长骨及四肢骨多见，由于长骨受骨骺包埋，可导致身材矮小。孕妇维生素A中毒可导致胎儿畸形。

治疗：应立即停服维生素A。预防：遵守医嘱，不可过量或过长时间摄入；积极宣传营养卫生常识，改变滥用维生素A制剂的现象及不良的饮食习惯。防止医源性维生素A中毒的发生。儿童防治维生素D缺乏性佝偻病应采用单纯维生素D制剂，避免使用维生素A、维生素D合剂;

孕妇要防止维生素A摄入过量。我国制定的维生素A可耐受最高摄入量(UL)3000μgRE。维生素D过量与中毒病因

短期内多次给予大剂量的维生素D治疗维生素D缺乏病;维生素D预防剂量过大，每日摄入量过多，或在数月内反复肌注大剂量的维生素D;误将其他代谢性骨骼疾病或内分泌疾病诊断为维生素D缺乏病而长期给予以大剂量维生素D治疗。维生素D中毒剂量的个体差异较大，一般小儿每日服用2万-5万IU，连续数周或数月即可发生中毒；敏感小儿每日服用4000IU，连续1-3个月即可中毒。临床表现患儿服用过量维生素D制剂后，最早出现的症状是食欲减退甚至厌食，烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。可有恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水或酸中毒。长期慢性中毒可致骨髓、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死。治疗对维生素D中毒要积极治疗。第一，应立即停服维生素D制剂及钙剂。第二，避免晒太阳，采用低钙饮食。第三，重症患者需输液，服用利尿剂，以加速排出。第四，口服肾上腺皮质激素(如氢化可的松)，有利于减弱维生素D的作用，服至血钙正常为止。凡维生素D中毒症，全部治疗必须在医师严格指导下进行。预防全面分析患儿佝偻病的轻重程度，不要仅因出汗多，或有出牙晚、走路迟、烦躁、枕秃、体弱中的一两项就误认为佝偻病而给予大剂量突击治疗。家长在给孩子服维生素D制剂时应按医生的嘱咐，严格掌握预防或治疗用量，服用维生素D期间应随时观察孩子服药后的表现，一般每3个月测定血钙一次，如出现中毒表现，立即去医院就诊。儿童保健工作者应宣传切勿滥用维生素D制剂，对佝偻病的防治应强调经常户外活动和接受日光照射，不能因缺钙而反复注射维生素D。氟过量与中毒氟的慢性中毒主要发生于高氟地区，称为地方性氟病，主要造成骨和牙的损害，即所谓氟骨病和氟斑牙，在我国黑龙江、吉林、辽宁、北京、天津、山西、陕西、河南、山东、宁夏、贵州等地均有流行。氟斑牙多见于儿童，随年龄增长而病‘情加重；氟骨症多侵犯成年人，并随年